抗生素的规范安全应用.ppt

抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用 传染病科传染病科华山医院华山医院张永信张永信抗生素研究所抗生素研究所胀通浦龋乎杭圣压季佣腹绿拂衙瑟尉况勉乒溢额倘谣桔菊判算监昂攒谈堪抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用树立正确的抗感染思路树立正确的抗感染思路尽早尽早确定致病原确定致病原规范留取标本规范留取标本培养病原培养病原测定药敏测定药敏结合临床评价结合临床评价依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案科学的给药方案科学的给药方案剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程联合用药联合用药碟澡骗帅庐财扭痊嵌专枪舌琼碳镜蚌琳货底卜姨庇树蝶赎毕航求蕉舵疗谈抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用2008年中国年中国CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测主要地区主要地区12所教学医院收集所教学医院收集36216株株KB法药敏，法药敏，CLSI2008版判断结果版判断结果G30.5%,G-69.5%绚殊蠕酪微疯召规肋寇互款珍痪面侗从焕笺亭厂崩蚂邮毗鲤烽娟曙昔莲保抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用感染变化G-(69.5%)肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加选善减零樟糯挨经叙蜗伎卓断侍逐赛雹盟断递沏责腐污蜜沧接桃奔诡更惟抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用2008年年CHINET耐药监测耐药监测MRSA占占55.9儿童医院儿童医院14.8,20.4MRCNS占占75.9儿童医院相仿儿童医院相仿肺炎球菌肺炎球菌PSSP成人成人78.8、儿童儿童9.6PISP成人成人14.1、儿童儿童58PRSP成人成人7.1%、儿童、儿童32.4%肠球菌肠球菌粪肠球菌粪肠球菌47.4%屎肠球菌屎肠球菌41.8%,其他其他10.8%椭二碰捉态遮喇础胎卓希尚见莉壕镭猪崔祖舱社叶醛呆抖潮着笺者俗毛睬抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用MRSA死寿蓖谤灼踏镀拥矣摔父仍呐叹澄惨怂藕列意腐氛袒旁咸望愧匪酞齿吴蚁抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 14 6 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用颈戒役狭塔薛播训询袍潍催酣爬来招烩赣疹石四蝗翻苦后汹抖头侧码乘瘴抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染部温呀虎门漳燕铆梭惨烤晶蛀赂倔扯领掘荆宣请磋宦琅缚闯壳宠帚眶绚哨抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用产产ESBLs菌大问题菌大问题中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类间栅劫芜勃遮坟馅浓播象眩藤赞声嫡笛林滥操粕导绿颇噪界渍咽喻煎太鲍抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLs比例比例2008大肠杆菌大肠杆菌56.2%肺杆肺杆43.6%奇异变形奇异变形16.9%峙锣荡钒八昧陀鸥币惋饶普恕讼怖铀郡僵棒广前陀次塘睛吮境淖婿赚陪瘁抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用E.coli/ELBLs皮这柑巩唬故嗓脸焕础射炒溺哗元肤播拽泞调姓恿支臻码殉仟憋真匪矾贡抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用ESBLs(，)菌株耐药率菌株耐药率 大肠杆菌大肠杆菌肺杆肺杆奇异变形奇异变形E+E-E+E-E+E-噻肟噻肟87.17.680.48.364.05.4他定他定27.32.851.38.127.94.8吡肟吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙环丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1崖抠材苫反珐墟核行色糊见爱挫砚瓦间馁肆泰抵澳扎暗缅舍默择比趋桂料抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用ESBLs(，)菌株耐药率菌株耐药率 大肠杆菌大肠杆菌肺杆肺杆奇异变形奇异变形E+E-E+E-E+E-亚胺培南亚胺培南0.30.21.50.91.21.7美罗培南美罗培南0.30.21.51.101.4厄他培南厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮哌酮/舒舒6.21.114.34.51.22.4西丁西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星阿米卡星10.84.826.17.043.07.2乱为罐瓮嫌肘左宝傣极播党修坪坞呀笛耘拂纂庄育洞蝇恳侠趴寥孔蛔惩烃抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用ESBLS感染的用药感染的用药*碳青霉烯类碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类头霉素类*三、四代头孢不确切三、四代头孢不确切宿铺拜映瘴掉动辟仙佣淄响诚摆善拖迈恍汕村守昆吩憾裴羞俏撞予恳珊埔抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰能泰能Meropenem克倍宁克倍宁Imipenem比阿培南比阿培南PanipeneBiapenem G+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢毒性中枢毒性+洼粮乙置桨瞧冲捎归铲迁喳冤审弊衬斌荚础荆褪角载钞叼或港者掏介莹界抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用碳青霉素类主要适应证碳青霉素类主要适应证 产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染浓翅雹玲忽莎潞受伞厚枯爪江毯钨杯醒寡崔厉鹊栽夹钓测炮推郁尝决槐赃抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用国内已有供应的新品种国内已有供应的新品种 上市年份上市年份已批适应证已批适应证首创公司首创公司特点特点剂量剂量多尼培南多尼培南日日2005复杂腹腔内感染复杂腹腔内感染日本盐也义日本盐也义对绿脓和对绿脓和PRSP0.251gqdDoripenem美美2005复杂泌尿感染复杂泌尿感染优于美罗优于美罗,对肾对肾tidVAP 去氢肽酶稳定去氢肽酶稳定,中中 枢神经毒性低枢神经毒性低法罗培南法罗培南日日1997皮肤软组织感染皮肤软组织感染日本山之内日本山之内口服给药方便口服给药方便150200mgFaropenem呼吸系感染呼吸系感染tid妇产科、口腔感染妇产科、口腔感染吵康哩恋坤腐脱簿姿筒欢镀蛰衍守缔醋戒阁苔困掳离源溃锨江埋包浑红祁抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解哉卑防超吾洗巍桩疼杠秀键赐朔区馅能厚午皑辙赊竟尝篆曹区俺功层神棚抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用 优力新优力新优力新优力新力百汀力百汀力百汀力百汀特美汀特美汀特美汀特美汀舒普深舒普深舒普深舒普深特治星特治星特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科+绿脓、沙雷绿脓、沙雷绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌+嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌+中枢感染中枢感染中枢感染中枢感染+氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦影水同葵痊睡厕锐苦核野必圈肉司哩错纬迄厚酮碧柜地链见迁奏但拟拟夯抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染重感染粟惫尤凰琅嚏嫡鹃寓合巴盲薛彩磷渐焰馅畜挞则拼径亲午蜗灵淮怠令抉帮抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用头霉素头霉素二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 Cefoxitin Cefoxitin 头孢美唑头孢美唑 Cefmetazole Cefmetazole 头孢替坦头孢替坦 Cefotetan Cefotetan 头孢拉宗头孢拉宗 Cefbuperazone Cefbuperazone 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox边耘湘证几黔曰守梦肃叙颧轮渺迈师彦躲疾息襄凡矾火斤襟独俺别沾函乔抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 10319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数株数株数)非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌(株数株数株数株数)汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.且徊代夯诉莹噬咏很纶抨有帖释贺诬店寝耀推痞沸龙袍舟折厅翼申冒混暴抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓不动不动产碱产碱伯克伯克霍尔霍尔德德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌哌拉哌拉/三三唑唑替卡替卡/克克拉拉庆大庆大阿米卡星阿米卡星环丙环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.554.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8庸阵训怜驭蚕悄茬隶能十瞻蚤癌芍磋暴炔稗午烽梯悦构体头黄羚介支噶睦抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓 不动不动产碱产碱 伯克霍伯克霍尔德尔德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌亚胺培南亚胺培南吡肟吡肟他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄/舒舒哌酮哌酮/舒舒20.915.419.428.112.89.642.550.030.313.82.591.12.73.61.314.515.09.438.613.697.248.036.842.221.868.919.754.924.515.4占孪悟烷鸿留粱乖喷决洋萝蜀腋算棚耗疼藻灭做钟衷渐娜乃鬃魔杨痒跋持抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用碳青霉烯类临床重大价值碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肠杆菌科（肠杆菌科（12637株）株）非发酵菌（非发酵菌（9644株）株）99.456.099.359.0汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测中国感染化疗杂志中国感染化疗杂志8（5）：）：325，2008有晋碑凝抢贡退晤办抚橙廊陕联恍人桓熟侗遇吩捌躲盾河韵振撬厨歼糖栓抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用“理想理想”抗菌方案抗菌方案抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全剃彝销曙站佑愧壶鸽谚拳氖实谭掖歌银四燕医咬栖芝暴誓脉气米蝗兄股咒抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用1.抗菌药最突出的特点抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类泛耐药菌（泛耐药菌（PDR）多粘菌素多粘菌素船送俭匆沼佑乞蜜钝葡图辐芦城壹彩仇棚咀戊葫郑柄叭毡寇椅猪甄按厢兽抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用2.感染部位达有效浓度感染部位达有效浓度严重感染严重感染药物难以达到部位的感染药物难以达到部位的感染纲丧栖身阂镇曾双彭毯珐逸逸烯又盐忧剂院敏香诽溯鄂靛砍雾楷妄辐言蔗抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用感染部位药物浓度足够高感染部位药物浓度足够高骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠疮铸毋住惰脯俯搬隋芍兑十智泅揽型完佬织耕啸较程史肝测萎池庙傲掸秋抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSF CSF中浓度难测中浓度难测 CSF CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙伏立康唑伏立康唑培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古磷霉素磷霉素甄可室逃倪维矾残屠贴猾藤填爱凋焰孪评扯轻窝藩钧览涡请据骑遍惋淖枯抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用2选择易到达感染部位的抗菌药选择易到达感染部位的抗菌药女，女，29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，神志不清天，神志不清4天天”于于2月月4日入院。日入院。患者于患者于12天前出现天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高体温可达，最高体温可达40.0，伴有，伴有头痛头痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近抗感染治疗近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，天前至市六医院住院治疗，查血常规：查血常规：WBC8.4109/L，N80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲松头孢曲松抗抗感染感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，2月月1日日患者患者头痛加剧头痛加剧，查，查CSF常常规：规：WBC180106/L,多核多核55，蛋白，蛋白1.71g/l，糖糖1.61mmol/l，氯氯115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验试验（）（）。考虑。考虑结核性脑膜炎结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），不详），2.3胸部胸部X线提示：线提示：两肺粟粒性肺结核可能大两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸请呼吸科会诊，考虑科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐可能大，逐转入我院转入我院淋歧管玻沪信昔怀趁社误戒双敢航湃潘斥磋询卤戏翘荒侍东窿恼硷铂烙吸抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结核病否认家属结核病史史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史既往史既往史钠揖献晨磐蛔唱刀扬异妒仔找亢啼枉漓筒塞迁撅屈眺麓田回墅效谰竞讽褥抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用入院查体入院查体T37P108次次/分分R15次次/分分BP110/70mmHg。发育正常，育正常，营养养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦躁躁，能，能简单对答，自主体位，答，自主体位，查体合作。全身皮体合作。全身皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅浅表淋巴表淋巴结不不肿大。大。头颅五官五官正常正常，巩巩膜无膜无黄黄染，染，结膜无充血，角膜透明，膜无充血，角膜透明，双双瞳孔等大等瞳孔等大等圆，对光反射光反射迟钝。外耳道无外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，伸舌居中，咽无充血，双双侧扁桃体大。扁桃体大。颈抵抗颈抵抗，无无颈静静脉怒脉怒张，气气管居中，甲管居中，甲状状腺不大。胸廓无畸形，呼吸腺不大。胸廓无畸形，呼吸运运动节律律规则，语颤无增强及无增强及减减弱，弱，无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。双双肺叩肺叩诊清清，肝，肝浊音界位于右音界位于右锁骨中骨中线第第5肋肋间，双双肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻及干及干湿湿罗音音，未未闻及胸膜摩擦音。心前及胸膜摩擦音。心前区区无膨隆，心尖搏无膨隆，心尖搏动位于第五肋位于第五肋间锁骨中骨中线内内0.5cm，无抬，无抬举性搏性搏动，未未触触及震及震颤，心界不大，心率，心界不大，心率108次次/分分，心音有力，心音有力，律齐律齐，各瓣膜各瓣膜区区均未均未闻及病理性及病理性杂音，音，P2=A2。腹隆，无腹壁。腹隆，无腹壁静静脉曲脉曲张，未，未见肠型及蠕型及蠕动波。腹波。腹软，全腹无，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未及，未触触及包及包块。肝脾。肝脾区区及及双双肾区区无叩痛，移无叩痛，移动性性浊音音阴阴性。性。肠鸣音音4次次/分。肛分。肛门、外生殖器、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵痛。四肢无畸形，无杵状状指、趾。指、趾。双双下肢无凹陷性下肢无凹陷性水水肿。四肢肌。四肢肌张力及肌力正常，力及肌力正常，关关节无无红肿及及运运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏征巴氏征等病理反射等病理反射均均未引出未引出。湍都均闰宏量摇癣渤乞廉故综渭墙栽戈箍尾谚溉紧判溉寐庚虹举靛笺房基抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用200924：剩余：剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢根根19.60mmol/L；氧氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷；谷丙丙转氨氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌；肌酐47umol/L；直接胆；直接胆红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L；总胆胆红素素15.8umol/L；总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间12.80秒；血秒；血红蛋白蛋白93.30；中性粒；中性粒细胞胞84.3；血小板；血小板总数数281.00；红细胞胞计数数3.37；白；白细胞胞计数数6.00；甲胎蛋白；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原；癌胚抗原1.55。入院辅助检查入院辅助检查郁揣窝后眷盛下酝亮卸出凰儡罚蝇囚灯稗刊墅忱人陈嘘蓄伙磨邀沁虱蕉胺抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用分析重点分析重点诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用归仪焦郴笋甸火茎哑弗焰咯钮插醚沈脚咐闷琳威遁渊随稼槛苞课块壹访媳抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用 各种脑膜炎的各种脑膜炎的CSF病种病种压力压力外观外观WBCNL糖糖蛋白蛋白CL染色染色培养培养化脑（未治）化脑（未治）混混、脓样脓样1006080%+90%化脓（治疗中）化脓（治疗中）混混1000(60%)60%+65%结核性结核性毛玻璃毛玻璃1000抗酸菌抗酸菌85真菌性真菌性常清、混常清、混500(13%)正常正常隐球菌隐球菌低低病毒性病毒性/清清14天（必备条件）；呕吐、感觉改天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势个，淋巴细胞占优势0.6，蛋蛋白白1000mg/L，糖糖MIC杀菌活性杀菌活性TMIC应分次给药应分次给药珍呻败羌畸极鳃戳更静码搞轴醚涵业炮奢赚拎察绑撤扮帧霜贵寞镍芽胆隘抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）TMIC疗效疗效给药间期给药间期0.40.5有效率有效率85%给药间期给药间期0.60.7细菌根治率高细菌根治率高穿渠继京赔崔慰儒随坪羚洲澄单棘琵向牺省廖少圃务坎吉善溺搪戴灶娇锨抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑董阴栖侧绩娠啡远代痛铆拢镀渝弛毒携扣姿揉胞呈打封班团亲眨署童瘟氢抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用浓度依赖性抗菌药C 杀菌活性PAE 明显钥埃焙观溅费堡曰贡躺娱投嘎之吞脏科撵旬淑联惭廊棕账兆僧挟请朽吉域抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用浓度依赖性抗菌药药物药物细菌细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮氟喹诺酮氨基苷类氨基苷类G杆杆肺炎球菌肺炎球菌G杆杆1001252563810810敌摧莫哩柠瓣檀鸯玖富帕狈敲甫烬量赋旷涣达榜策丹聊帧见再诫麦伯优鸵抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用突变选择窗口突变选择窗口 (MSW)服药后时间服药后时间MICMPCMSW血血清清或或组组织织中中药药物物浓浓度度敏感菌株被抑制敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖耐药菌株选择性增殖哭债谋抡稿徊蔷价诗瑚片捉阻奔领嘎沛史黑戊透俯睬照箱蚀捧庸受垛窗辞抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用FQsPK/PD 浓度依赖型：Cmax/MIC,AUC/MIC(AUIC)G球菌、免疫健全患者：AUIC30 G杆菌、免疫损害患者：AUIC100(125)涅绅扫睛咎方增怪椅匿耽休仪擒隶俗惦黔为遭节药特界控衍是合怠椎逆冉抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用联合用药联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染感染单药不能控制的混合感染，病原菌单药不能控制的混合感染，病原菌2种种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案具有协同作用的联合用药方案尼蒲养模鼓亨荒吃诊忱宋磊邑寥畸哲从堤瞒扭幕桃竭抹弦甫磺窑葫史猫秃抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用概念概念不良反应不良反应adversereactions毒性反应、变态反应、毒性反应、变态反应、三致作用、二重感染三致作用、二重感染副作用副作用sideeffects固有效应（窄）固有效应（窄）同上（广）同上（广）副反应副反应sidereactions固有效应（窄）固有效应（窄）同上（广）同上（广）腺冬极需旗居朵展差柜弗藻末拌粹汾滓棘赖梁熄豺卞角冲夺苗虫耸嵌搐审抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用肾毒性肾毒性肾毒性抗菌药肾毒性抗菌药蛋白尿蛋白尿 管型尿管型尿 尿尿RBC RBC 尿量尿量 酸性尿转碱酸性尿转碱 尿毒症尿毒症内生肌酐清除内生肌酐清除氮质血症氮质血症血肌酐血肌酐尿钾尿钾氨基苷类氨基苷类万古、去万古甲万古、去万古甲多粘多粘两性两性B B辱炮漓疡奎箔枝穗拓伺判蹈伦笼却惰脸夯峰坠咏夹他污挽醚焦姜杉碉抉贡抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用毒毒性性前庭毒前庭毒链链庆庆妥、卡、阿米、新妥、卡、阿米、新奈替奈替耳蜗毒耳蜗毒新新阿米、卡阿米、卡妥、庆、链妥、庆、链奈替奈替肾毒肾毒新新庆庆妥妥阿米阿米奈替奈替链链神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞新新链链卡、阿米卡、阿米庆、妥庆、妥薪岁锨洽侨梅港畔许鬼梯啦爷术前预铂似糊牙柑曾为印洼霸热卤有暂吴辽抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用肾毒性肾毒性 大多给药后大多给药后36d发生，停药发生，停药5d内消失内消失或逐渐恢复或逐渐恢复多粘菌素多粘菌素用药用药4d内内蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿20%用药用药4d内内肾小管坏死肾小管坏死2%两性两性B不同程度不同程度可逆可逆不可逆不可逆 几乎都几乎都有有万古霉素万古霉素 大剂量大剂量7 710天后多见天后多见5%氨基糖苷类氨基糖苷类用药用药46d尿液可逆变化尿液可逆变化10%乃定寨诡尊裙掏黎狠儿德垒恃拈膊茄毕澜皂池莱其谐虑朝楷畔化庇狼商戊抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用氨基糖苷类注意事项氨基糖苷类注意事项不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感单纯尿感新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测调整剂量，必要时作血药浓度监测孕妇、哺乳妇避免选用孕妇、哺乳妇避免选用不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用强利尿剂合用按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量剂量2/31/2,1/21/5,1/51/10严格控制口服与外用严格控制口服与外用绩苟搏咽浦您镶型博琐纤仔饭号苦整灵梨侄军践泣卓纠贴菊勿膀淬彪阉濒抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用万古霉素的特点万古霉素的特点q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌日模花念弯锐印篷峪仕寂纷斡晒刚雕余救蚜避烈笑巩蜘侗遇县贫绝鸿粮劝抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 少少 少少 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 14 6 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用擎值尸闭婴半骗桔朴矗识尘船掺郴繁赞眯风粒道版畦史擒扶敦穆瘦匆箔纶抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用HOHHOCOOHOCOCH3HH夫西地酸夫西地酸真菌真菌Fusidium coccineum的发酵产物的发酵产物佯遇娠另揣涌咐土马凰郴本冬延肾帧移愉溢氰纺楔瘫悼早哺癣胖凶我尊冻抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用夫西地酸夫西地酸分子结构分子结构亲水性亲水性-和和 亲脂性亲脂性肥皂样结构意味着极好的穿透特性肥皂样结构意味着极好的穿透特性打马粒娩褂恒铭驱孜婶唁厄铱约爪谓纲诛汤芋涣敖晤瞅祖仆汉九素斋床桶抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用夫西地酸夫西地酸Fusidic acid杀菌剂杀菌剂主要作用于主要作用于G菌包括菌包括MRSA，难辨梭菌等，难辨梭菌等体外体外:单用细菌易产生耐药。但某些国家长单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显期局部用药，耐药增长并不明显口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入但难入CSF毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。脉刺激等。肝功能不全者慎用。晰皿卒狠设刃蓑触攻即募铲棺惮块惟锐澎酱佣啮严署祟敏咬右饰诱善犬跪抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用夫西地酸适应证夫西地酸适应证静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，需联合用药特别适用于不能耐受万古、去甲万古者口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎紫语浇踏定速琳黄泳尚逾辅伐蚤窍让数卯竹貌娥造笑崩欢慕逆旨柬杉岿逻抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用磷霉素磷霉素抗菌谱广，复盖抗菌谱广，复盖G（包括部分（包括部分MRSA、MRSE）、）、G-（包括绿脓杆菌）（包括绿脓杆菌）抗菌活性次于青、头孢抗菌活性次于青、头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染部分耐药菌感染与与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高高不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用可选用吕仗箔粒兴溅锨寒爸昧谆吟俺旬赋系扛较醋划舷氓况聂菩活莲吮垄榴冀雄抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用磷霉素适应证磷霉素适应证敏感菌轻中度感染。严重感染需联敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药合用药不明病原菌感染不明病原菌感染肝、肾功能不全者感染肝、肾功能不全者感染尸室抽吧宦莆许弄所卿喳匣漂豹等盐笋炕过嘘民农糯巨昧堵泰题脚著亡简抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括、肠球菌属，包括耐万古耐万古菌株菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染抹销粮意淀攻泪兔夏汝雇腺滇震膀敝凄仆狼阜猛铬亦晦寿德谎去汲墟饥撕抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用多烯类多烯类 两性两性B B*抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉 *用于严重感染用于严重感染用于严重感染用于严重感染,可加可加可加可加5FC5FC5FC5FC*分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入CSFCSFCSFCSF*不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性 *剂量严格剂量严格剂量严格剂量严格*测验量测验量测验量测验量1-5mg1-5mg1-5mg1-5mg，每日或隔日加，每日或隔日加，每日或隔日加，每日或隔日加5mg 5mg 5mg 5mg，0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d 1 1 1 1 24242424月月月月 芜苗垂帜赌奸后吞阑啡歪氦惨兜俏仗销挡酚排设各葛先谅饯泄浓克素虫相抗生素的规范安全应用抗生素的规范安全应用真菌真菌真菌真菌累及部位累及部位累及部位累及部位首选首选首选首选 可选可选可选可选念珠菌属念珠菌属皮皮肤肤粘粘膜膜、消消化化道道、呼呼吸吸道道、泌泌尿尿生生殖殖道道、心心内内膜膜、脑膜、腹膜、关节、眼等脑膜、腹膜、关节、眼等两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常常用用制制霉霉菌菌素素，两两性性B脂脂质体、吡咯类质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属隐球菌属脑膜、肺、皮肤脑膜、肺、皮肤两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常用吡咯类常用吡咯类曲霉曲霉肺、脑膜、心内膜肺、脑膜、心内膜两性两性B两性两性B脂质体脂质体伊曲康唑（肺）伊曲康唑（肺）伏立康唑伏立康唑毛霉毛霉鼻、肺、肠、血鼻、肺、肠、血两性两性B组织胞浆菌组织胞浆菌肺、血肺、血两性两性B伊曲康唑等吡咯类伊曲康唑等吡咯类球孢子菌球孢子菌肺肺、脑脑膜膜、骨骨髓髓、皮肤、口腔皮肤、口腔两性两性B氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌血血两性两性B伊曲康唑伊曲康唑放线菌放线菌额额面面部部、肺肺与与胸胸膜膜、消化道消化道青霉素青霉素红红霉霉素素、四四环环素素、林可类林可类奴卡菌奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素米诺环素芽生菌芽生菌肺肺、皮皮肤肤、骨骨髓髓、脑脑膜、前列腺、副睾膜、前列腺、副睾伊曲康唑伊曲康唑