WS∕T 500.17-2016 电子病历共享文档规范 第17部分：一般护理记录.pdf

书 书 书犐 犆犛 犆 中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜 电子病历共享文档规范第 部分：一般护理记录犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮犿犲 犱 犻 犮 犪 犾狉 犲 犮 狅 狉 犱犘 犪 狉 狋：犌犲 狀 犲 狉 犪 犾狀 狌 狉 狊 犻 狀 犵狉 犲 犮 狅 狉 犱 发布 实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发 布书 书 书目次前言范围规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成文档头规范 文档活动类规范 参与者类规范 关联活动类规范文档体规范 文档体章节构成 诊断记录章节 过敏史章节 生命体征章节 四肢章节 健康评估章节 健康指导章节 护理记录章节 护理观察章节 护理操作章节 手术评估记录标志章节 护理隔离章节 附录（资料性附录）一般护理记录文档示例 犠犛犜 前言 电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分：第部分：病历概要；第部分：门（急）诊病历；第部分：急诊留观病历；第部分：西药处方；第部分：中药处方；第部分：检查报告；第部分：检验报告；第部分：治疗记录；第部分：一般手术记录；第 部分：麻醉术前访视记录；第 部分：麻醉记录；第 部分：麻醉术后访视记录；第 部分：输血记录；第 部分：待产记录；第 部分：阴道分娩记录；第 部分：剖宫产记录；第 部分：一般护理记录；第 部分：病重（病危）护理记录；第 部分：手术护理记录；第 部分：生命体征测量记录；第 部分：出入量记录；第 部分：高值耗材使用记录；第 部分：入院评估；第 部分：护理计划；第 部分：出院评估与指导；第 部分：手术知情同意书；第 部分：麻醉知情同意书；第 部分：输血治疗同意书；第 部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第 部分：病危（重）通知书；第 部分：其他知情同意书；第 部分：住院病案首页；第 部分：中医住院病案首页；第 部分：入院记录；第 部分：小时内入出院记录；第 部分：小时内入院死亡记录；第 部分：住院病程记录首次病程记录；犠犛犜 第 部分：住院病程记录日常病程记录；第 部分：住院病程记录上级医师查房记录；第 部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；第 部分：住院病程记录交接班记录；第 部分：住院病程记录转科记录；第 部分：住院病程记录阶段小结；第 部分：住院病程记录抢救记录；第 部分：住院病程记录会诊记录；第 部分：住院病程记录术前小结；第 部分：住院病程记录术前讨论；第 部分：住院病程记录术后首次病程记录；第 部分：住院病程记录出院记录；第 部分：住院病程记录死亡记录；第 部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第 部分：住院医嘱；第 部分：出院小结。本部分为 的第 部分。本部分按照 给出的规则起草。本部分起草单位：华中科技大学同济医学院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、中国人民解放军总医院、第四军医大学卫生信息研究所。本部分主要起草人：马敬东、沈丽宁、陈敏、周彬、刘丽华、姚远、徐勇勇、许德俊、杨雪娜、徐春华、庹兵兵。犠犛犜 电子病历共享文档规范第 部分：一般护理记录范围 的本部分规定了一般护理记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的一般护理记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。卫生信息共享文档编制规范术语和缩略语 界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成业务文档内容构成见表，文档示例参见附录。表业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息 患者信息 创作者信息 数据录入者信息 文档管理者信息 关联活动信息 文档体诊断记录章节 过敏史章节 生命体征章节 四肢章节 健康评估章节 健康指导章节 犠犛犜 表（续）文档构成信息模块基数文档体护理记录章节 护理观察章节 护理操作章节 手术评估记录标志章节 护理隔离章节 文档头规范 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 地域代码，代表中国 文档注册模型，缺省值：，文档模板编号，其中 文档流水号标识，其中 ，而具体的值由机器生成，并置于 中 用来说明记录文档的类型，其中 ，卫生信息共享文档编码体系 文档标题，此处为：一般护理记录 文档机器生成时间 文档密级代码，其中缺省值：文档语言类型编码，其中缺省值：文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生 文档版本号犠犛犜 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值 ，患者角色，其中缺省值 住院号，其中缺省值 ，而具体的编号置于 中 患者个人基本信息，其中缺省值 ，患者身份证号标识，其中缺省值 ，而具体的编号置于 中 患者姓名 患者性别，应用 标准代码，其中 年龄 提供患者服务机构，其中缺省值 ，住院机构标识，其中缺省值 ，而具体的编号置于 中 住院机构名称 文档作者，缺省值：，签名日期时间 指定创作者，缺省值：作者的唯一标识符，其中 ，而具体的编号置于 中 护士姓名 文档生成机构信息，其中缺省值 缺省值：犠犛犜 表（续）元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中 ，文档保管的医疗机构标识，其中 ，而具体的编号置于 中 保管机构名称 护士签名 签名日期时间 签名状态代码 医务人员标识，其中 ，医务人员编号 其中，护士 签名人姓名 关联活动类规范关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 父文档信息，表达本文档与父文档间衍生的关系，以及引用的父文档相关信息，便于追踪查找更新文档的原始文档及相关信息 父文档，其中 ，父文档标识符 文档集序列号 文档版本号 就诊场景 就医时间 犠犛犜 表（续）元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 其中缺省值 机构角色，其中 ，其中缺省值 病床号，其中缺省值 ，其中缺省值 ，具体值保存在 中 病床号 病房号，缺省值 其中缺省值 ，病房号标识，其中缺省值 ，具体值存放在 中 病房号 科室名称，其中缺省值 ，科室标识符，其中缺省值 ，具体值存放在 中 科室名称 病区名称，其中缺省值 缺省值 ，病区标识符，缺省值：，具体值保存在 中 病区名称 医院，缺省值 其中缺省值 ，犠犛犜 表（续）元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 医院标识符，其中缺省值 ，具体值存放在 中 医院名称文档体规范 文档体章节构成文档体章节构成见表。表文档体章节构成章节名称基数约束描述诊断记录章节 记录住院患者诊断信息过敏史章节 记录过敏史信息生命体征章节 记录住院患者生命体征信息四肢章节 记录足背动脉搏动标志健康评估章节 记录住院患者健康评估信息健康指导章节 记录住院患者护理健康指导信息护理记录章节 记录住院患者一般护理信息护理观察章节 记录住院患者护理观察信息护理操作章节 记录住院患者护理操作信息手术评估记录标志章节 记录住院患者手术评估记录标志信息护理隔离章节 记录住院患者护理隔离信息 诊断记录章节 诊断记录章节条目构成诊断记录章节条目构成见表。表诊断记录章节条目构成条目名称基数约束描述疾病诊断条目 记录住院患者疾病诊断结果 诊断记录章节元素组成诊断记录章节元素组成见表。犠犛犜 表诊断记录章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 诊断记录章节根元素 其中，人读部分 疾病诊断条目 其中缺省值，其中，卫生信息数据元目录，疾病诊断编码 其中，：，诊断代码表（）过敏史章节 过敏史章节条目构成过敏史章节条目构成见表。表过敏史章节条目构成条目名称基数约束描述过敏史条目 记录过敏史信息 过敏史章节元素组成过敏史章节元素组成见表。表过敏史章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 过敏史章节根元素 犠犛犜 表（续）元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 其中，人读部分 过敏史条目 其中缺省值，其中，卫生信息数据元目录，过敏史 其中，：生命体征章节 生命体征章节条目构成生命体征章节条目构成见表。表 生命体征章节条目构成条目名称基数约束描述体重条目 体重的测量值，计量单位为 体温条目 体温的测量值，计量单位为呼吸频率条目 单位时间内呼吸的次数，计量单位为次 脉率条目 单位时间内脉搏次数的测量值，计量单位为次 血压条目 收缩压舒张压的测量值，计量单位为血氧饱和度条目 血氧饱和度的测量值，计量单位为 生命体征章节元素组成生命体征章节元素组成见表。犠犛犜 表 生命体征章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 生命体征章节根元素 生命体征章节代码，其中，人读部分 体重条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，体重（）：缺省值 ：，体温条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，体温（）：缺省值 ：，呼吸频率条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，呼吸频率（次）犠犛犜 表（续）元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 ：缺省值 ：，次 脉率条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，脉率（次）：缺省值 ：，次 血压条目 收缩压（）其中缺省值，其中，卫生信息数据元目录 其中，：，舒张压（）其中缺省值，其中，卫生信息数据元目录 其中，：，血氧饱和度条目 犠犛犜 表（续）元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 其中，其中，卫生信息数据元目录，血氧饱和度（）：缺省值 ：，足背动脉搏动标志条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，足背动脉搏动标志 ：缺省值 ：四肢章节 四肢章节条目构成四肢章节条目构成见表。表 四肢章节条目构成条目名称基数约束描述足背动脉搏动标志条目 足背动脉搏动有无标志 四肢章节元素组成四肢章节元素组成见表。犠犛犜 表 四肢章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 四肢章节根元素 四肢章节代码，其中，人读部分 足背动脉搏动标志条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，足背动脉搏动标志 ：缺省值 ：健康评估章节 健康评估章节条目构成健康评估章节条目构成见表。表 健康评估章节条目构成条目名称基数约束描述饮食情况条目 主要描述住院患者的饮食情况 健康评估章节元素组成健康评估章节元素组成见表。犠犛犜 表 健康评估章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 健康评估章节根元素 其中，饮食情况条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，饮食情况代码 ：缺省值 ：，饮食情况代码 健康指导章节 健康指导章节条目构成健康指导章节条目构成见表。表 健康指导章节条目构成条目名称基数约束描述饮食指导条目 主要描述住院患者的饮食指导类型 健康指导章节元素组成健康指导章节元素组成见表。犠犛犜 表 健康指导章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 健康指导章节根元素 饮食指导条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，饮食指导代码 ：缺省值 ：，饮食指导代码 护理记录章节 护理记录章节条目构成护理记录章节条目构成见表。表 护理记录章节条目构成条目名称基数约束描述护理等级条目 主要描述住院患者的护理等级护理类型条目 主要描述住院患者的护理类型导管护理条目 主要描述住院患者一般护理的导管护理情况气管护理条目 主要描述住院患者一般护理的气管护理情况体位护理条目 主要描述住院患者一般护理的体位护理情况皮肤护理条目 主要描述住院患者一般护理的皮肤护理情况营养护理条目 主要描述住院患者一般护理的营养护理情况心理护理条目 主要描述住院患者一般护理的心理护理情况安全护理条目 主要描述住院患者一般护理的安全护理情况 犠犛犜 护理记录章节元素组成护理记录章节元素组成见表。表 护理记录章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 护理记录章节根元素 其中，护理记录 护理等级条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，护理等级代码 缺省值 ：，护理等级代码 护理类型条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，护理类型代码 ：缺省值 ：，护理类型代码 导管护理条目 其中，犠犛犜 表（续）元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 其中，卫生信息数据元目录，导管护理描述 ：缺省值 ：气管护理条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，气管护理代码 ：缺省值 ：，气管护理代码 体位护理条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，体位护理 ：缺省值 ：皮肤护理条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，皮肤护理 犠犛犜 表（续）元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 ：缺省值 ：营养护理条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，营养护理 ：缺省值 ：心理护理条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，心理护理代码 ：缺省值 ：，心理护理代码 安全护理条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，安全护理代码 ：缺省值 ：，安全护理代码 犠犛犜 护理观察章节 护理观察章节条目构成护理观察章节条目构成见表。表 护理观察章节条目构成条目名称基数约束描述简要病情条目 主要描述住院患者简要病情护理观察结果条目 主要描述住院患者一般护理的护理观察结果 护理观察章节元素组成护理观察章节元素组成见表。表 护理观察章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 护理观察章节根元素 其中，护理观察 简要病情条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，简要病情 ：缺省值 ：护理观察结果条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，护理观察项目名称 ：缺省值 ：缺省值 犠犛犜 表（续）元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 其中，其中，卫生信息数据元目录，护理观察结果 ：缺省值 ：护理操作章节 护理操作章节条目构成护理操作章节条目构成见表。表 护理操作章节条目构成条目名称基数约束描述护理操作条目 主要描述住院患者护理操作情况，一个护理操作对应多个操作项目，一个操作项目对应多个操作结果 护理操作章节元素组成护理操作章节元素组成见表。表 护理操作章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 护理操作章节根元素 其中，护理操作 护理操作条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，护理操作名称 犠犛犜 表（续）元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 ：缺省值 ：缺省值 其中，其中，卫生信息数据元目录，护理操作项目类目名称 ：缺省值 ：缺省值 其中，其中，卫生信息数据元目录，护理操作结果 ：缺省值 ：手术评估记录标志章节 手术评估记录标志章节条目构成手术评估记录标志章节条目构成见表。表 手术评估记录标志章节条目构成条目名称基数约束描述发出手术安全核对表条目 对即将接受手术治疗的病人，是否发出手术安全核对表收回手术安全核对表条目 对即将接受手术治疗的病人，是否收回手术安全核对表发出手术风险评估表标志条目 对即将接受手术治疗的病人，是否发出手术风险评估记录收回手术风险评估表标志条目 对即将接受手术治疗的病人，是否收回手术风险评估记录 犠犛犜 手术评估记录标志章节元素组成手术评估记录标志章节元素组成见表。表 手术评估记录标志章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 手术评估记录标志章节根元素 其中，手术评估标志 发出手术安全核对表条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，发出手术安全核对表标志 其中，发出手术安全核对表 ：缺省值 ：收回手术安全核对表条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，收回手术安全核对表标志 其中，收回手术安全核对表 ：缺省值 ：发出手术风险评估表条目 其中，犠犛犜 表（续）元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 其中，卫生信息数据元目录，发出手术风险评估表标志 其中，发出手术风险评估表 ：缺省值 ：收回手术风险评估表条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，收回手术风险评估表标志 其中，收回手术风险评估表 ：缺省值 ：护理隔离章节 护理隔离章节条目构成护理隔离章节条目构成见表。表 护理隔离章节条目构成条目名称基数约束描述护理隔离条目 对患者是否采取隔离措施，以及采取的隔离种类 护理隔离章节元素组成护理隔离章节元素组成见表。犠犛犜 表 护理隔离章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 护理隔离章节根元素 其中，护理隔离 护理隔离条目 其中，其中，卫生信息数据元目录，隔离标志 ：缺省值 ：缺省值 其中，其中，卫生信息数据元目录，隔离种类代码 ：缺省值 ：，隔离种类代码 犠犛犜 附录犃（资料性附录）一般护理记录文档示例？狓 犿 犾狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犲 狀 犮 狅 犱 犻 狀 犵 犝 犜 犉？犆 犾 犻 狀 犻 犮 犪 犾 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋狓 犿 犾 狀 狊 狌 狉 狀：犺 犾 狅 狉 犵：狏 狓 犿 犾 狀 狊：犿 犻 犳 狌 狉 狀：犺 犾 狅 狉 犵：狏 犿 犻 犳 狓 犿 犾 狀 狊：狓 狊 犻 犺 狋 狋 狆：狑 狑 狑 狑 狅 狉 犵 犡 犕 犔 犛 犮 犺 犲 犿 犪 犻 狀 狊 狋 犪 狀 犮 犲 狓 狊 犻：狊 犮 犺 犲 犿 犪 犔 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀 狌 狉 狀：犺 犾 狅 狉 犵：狏 狊 犱 狊 犮 犺 犲 犿 犪 狊 犛 犇 犃 狓 狊 犱 狉 犲 犪 犾 犿 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犆 犖 狋 狔 狆 犲 犐 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犘 犗 犆 犇犕 犜 狋 犲 犿 狆 犾 犪 狋 犲 犐 犱狉 狅 狅 狋 ！文档流水号 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犚 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犆 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息共享文档编码体系狋 犻 狋 犾 犲一般护理记录 狋 犻 狋 犾 犲！文档机器生成时间 犲 犳 犳 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犜 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 ！犖 犮 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犖 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犆 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲正常访问保密级别！犖：全部改为狕 犺 犆 犖，犗 犓 犾 犪 狀 犵 狌 犪 犵 犲 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 狕 犺 犆 犖 狊 犲 狋 犐 犱狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犖 狌 犿 犫 犲 狉狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犚 犆 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犜！住院号：犇 犈 参照犗 犐 犇分配表修改 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犎 犚 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犛 犖 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈！患者身份证号标识 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲贾患者 狀 犪 犿 犲犪 犱 犿 犻 狀 犻 狊 狋 狉 犪 狋 犻 狏 犲 犌 犲 狀 犱 犲 狉 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲生理性别代码表（犌 犅犜 ）！犖：有就填 犪 犵 犲狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋岁 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋狆 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲狓 狓医院 狀 犪 犿 犲 狆 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犠犛犜 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲 狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋！文档作者 犪 狌 狋 犺 狅 狉狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犃 犝 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘！签名日期时间：犇 犈 狋 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犃 狌 狋 犺 狅 狉犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犃 犛 犛 犐 犌 犖 犈 犇 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犮 狅 犱 犲犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲护士犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀狀 犪 犿 犲李护士 狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犃 狌 狋 犺 狅 狉 犪 狌 狋 犺 狅 狉！文档生成机构 犮 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犆 犛 犜 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犃 犛 犛 犐 犌 犖 犈 犇 狉 犲 狆 狉 犲 狊 犲 狀 狋 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀医疗卫生机构编号狀 犪 犿 犲狓 狓医院 狀 犪 犿 犲 狉 犲 狆 狉 犲 狊 犲 狀 狋 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犮 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀！签名 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉！签名日期时间：犇 犈 狋 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 狊 犻 犵 狀 犪 狋 狌 狉 犲 犆 狅 犱 犲犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀医务人员编号犮 狅 犱 犲犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲护士犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀！姓名 狀 犪 犿 犲李护士 狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉狉 犲 犾 犪 狋 犲 犱 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犚 犘 犔 犆 狆 犪 狉 犲 狀 狋 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋犻 犱狊 犲 狋 犐 犱狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犖 狌 犿 犫 犲 狉 狆 犪 狉 犲 狀 狋 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋 犠犛犜 狉 犲 犾 犪 狋 犲 犱 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋！文档中医疗卫生事件的就诊场景，即入院场景记录 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 犗 犳狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犆 犗 犕 犘！就诊 犲 狀 犮 狅 犿 狆 犪 狊 狊 犻 狀 犵 犈 狀 犮 狅 狌 狀 狋 犲 狉犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犈 犖 犆 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犲 犳 犳 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犜 犻 犿 犲狀 狌 犾 犾 犉 犾 犪 狏 狅 狉 犖 犐 犾 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犔 犗 犆 犺 犲 犪 犾 狋 犺 犆 犪 狉 犲 犉 犪 犮 犻 犾 犻 狋 狔犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犛 犇 犔 犗 犆！机构角色 狊 犲 狉 狏 犻 犮 犲 犘 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜！病床号：犇 犈 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈！犖：加上犗 犐 犇 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲床位号：狀 犪 犿 犲！病房号：犇 犈 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈！犖：加上犗 犐 犇 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲病房号：狀 犪 犿 犲！病区名称：犇 犈 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈！犖：加上犗 犐 犇 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲第四病区 狀 犪 犿 犲！科室名称：犇 犈 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈！犖：加上犗 犐 犇 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲内科 狀 犪 犿 犲 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犠犛犜 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狊 犲 狉 狏 犻 犮 犲 犘 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犺 犲 犪 犾 狋 犺 犆 犪 狉 犲 犉 犪 犮 犻 犾 犻 狋 狔 犾 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 犮 狅 犿 狆 犪 狊 狊 犻 狀 犵 犈 狀 犮 狅 狌 狀 狋 犲 狉 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 犗 犳犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狊 狋 狉 狌 犮 狋 狌 狉 犲 犱 犅 狅 犱 狔！诊断记录章节 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 犇 犻 犪 犵 狀 狅 狊 犻 狊 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犔 犗 犐 犖 犆 狋 犲 狓 狋犲 狀 狋 狉 狔狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲疾病诊断编码狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犆 犇 犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犐 犆 犇 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋！过敏史章节 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 犃 犾 犾 犲 狉 犵 犻 犲 狊，犪 犱 狏 犲 狉 狊 犲狉 犲 犪 犮 狋 犻 狅 狀 狊，犪 犾 犲 狉 狋 狊 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犔 犗 犐 犖 犆 狋 犲 狓 狋犲 狀 狋 狉 狔狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲过敏史描述狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犛 犜 患者既往发生过敏情况的详细描述 狏 犪 犾 狌 犲 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 犠犛犜 ！生命体征章节 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犔 犗 犐 犖 犆 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 犞 犐 犜 犃 犔犛 犐 犌 犖 犛 狋 犲 狓 狋犲 狀 狋 狉 狔狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲体重（犽 犵）狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犘 犙 狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋 犽 犵 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔犲 狀 狋 狉 狔狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲体温（）狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犘 犙 狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔犲 狀 狋 狉 狔狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲呼吸频率（次犿 犻 狀）狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犘 犙 狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋次犿 犻 狀 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔犲 狀 狋 狉 狔狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲脉率（次犿 犻 狀）狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犘 犙 狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋次犿 犻 狀 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔犲 狀 狋 狉 狔狅 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犲 狉犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犅 犃 犜 犜 犈 犚 犢 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 狊 狋 犪 狋 狌 狊 犆 狅 犱 犲犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲收缩压狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犘 犙 狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋 犿 犿 犎 犵 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犠犛犜 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲舒张压狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犘 犙 狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋 犿 犿 犎 犵 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 狅 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犲 狉 犲 狀 狋 狉 狔犲 狀 狋 狉 狔狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息数据元目录犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲血氧饱和度（）狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犘 犙 狏 犪 犾 狌 犲 狌 狀 犻 狋 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋！四肢章节 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犔 犗 犐 犖 犆 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 犈 犡 犜 犚 犈 犕 犐 犜 犐 犈 犛 狋 犲 狓 狋犲 狀 狋 狉 狔狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲犇 犈 犮