肾功能不全-PPT.ppt

肾功能不全肾功能不全Renal Insufficiency 内容内容急性肾功能不全急性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症正常肾功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；调节功能 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能 肾素、EPO等；正常肾功能的实现肾小球滤过肾小管重吸收与分泌肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍n肾小球滤过功能障碍n肾小管功能障碍 n肾脏内分泌功能障碍 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾血肾血流量流量肾肾小小球球滤滤过过面面积积肾肾小小球球滤滤过过膜膜通通透透性性肾肾小小球球有有效效滤滤过过压压有效滤过压毛细血管血压（血浆胶渗压囊内压）Glomerular filtrationGFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数Kf 有效滤过压Kf对水的通透性滤膜面积GFR reductionn肾血流减少：休克、心衰等n肾小球有效滤过压降低：大失血,脱水动脉压 肾小球毛细血管血压 尿路梗阻，肾小管阻塞和压迫肾小球囊内压n肾小球滤过面积减少：肾单位大量破坏Renal tubular functionn重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸n尿液浓缩稀释Renal endocrine functionn肾素（Renin-Angiotensin-Aldosterone system）肾性高血压,钠水潴留n激肽释放酶-激肽 肾性高血压n前列腺素(PGE2 PGI2等)肾性高血压n促红细胞生成素 缺氧 肾性贫血 n羟化作用1，25（OH)2VitD3 肾性骨营养不良n灭活胃泌素、PTH 消化性溃疡,肾性骨营养不良肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症Uremia急性肾功能不全急性肾功能不全Acute Renal insufficiency Definition of ARIAzotemiaMetabolic acidosisHyperkalemiaWater intoxication Oliguria/anuriaGFR内环境紊乱内环境紊乱双肾在短时间内出双肾在短时间内出现泌尿功能障碍现泌尿功能障碍 Oliguric ARFNonoliguric ARFARI 与与 ATNARI:Acute Renal InsufficiencyATN:Acute Tubular NecrosisARI=ATN?ATN仅是仅是ARI的一种类型的一种类型Etiology and classificationprerenal ARI 功能性功能性 postrenal ARI 功能性功能性 intrarenal ARI 器质性器质性缺血缺血中毒中毒免疫反应免疫反应梗阻梗阻Pathogenesis1.PrerenalARI:vascular功能性功能性血压血压交感神经兴奋交感神经兴奋肾血流肾血流GFR减少减少RAA&ADH增加增加尿少，浓，钠尿少，浓，钠20mmol/l 2.PostrenalARI:obstructive 功能性功能性尿路急性梗阻尿路急性梗阻:结石，肿瘤结石，肿瘤尿路阻塞尿路阻塞肾小球囊内压肾小球囊内压GFR肾实质损伤，肾实质损伤，小管坏死小管坏死突然无尿突然无尿IntrarenalARI:parenchymal肾小球病肾小球病：急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎肾间质病肾间质病:间质性肾炎间质性肾炎肾血管病肾血管病：血栓形成：血栓形成肾小管坏死肾小管坏死：ATN占之占之ARF75%EtiologyofATN1.Renalischemia 肾小管对缺血最敏感肾小管对缺血最敏感 （1）氧供不足）氧供不足 髓袢升支粗段髓袢升支粗段(mTAL)、降支粗段（、降支粗段（S3）离血管远离血管远 髓髓袢底部氧分压仅底部氧分压仅10-8mmHg （2）耗氧量大）耗氧量大 重吸收重吸收1mmol NaCl耗氧耗氧30 mol主要损伤肾小管主要损伤肾小管缺血和中毒两者并存（如挤压综合症），或互为因果缺血和中毒两者并存（如挤压综合症），或互为因果外源性：药物、有机毒物、重金属、生物毒外源性：药物、有机毒物、重金属、生物毒 如：磺胺，生鱼胆如：磺胺，生鱼胆内源性：血红蛋白、肌红蛋白、尿酸内源性：血红蛋白、肌红蛋白、尿酸2.Nephrointoxication:GFR Renal ischemia/NephrointoxicationKf 滤过滤过面积面积 滤过膜滤过膜通透性通透性 小管小管阻塞阻塞原尿原尿反流反流囊内压囊内压 管球管球反馈反馈肾小管因素肾小管因素细胞损伤细胞损伤肾小球病变肾小球病变肾血流肾血流肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 肾灌肾灌注压注压 入球入球A A压压 出出球球A A压压 肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤的形式的形式1.1.坏死性损伤：小管破裂性损伤和肾毒性损伤坏死性损伤：小管破裂性损伤和肾毒性损伤2.2.凋亡性损伤：常发生在远端肾小管凋亡性损伤：常发生在远端肾小管3.3.细胞功能改变：肾小管重吸收及分泌功能减弱细胞功能改变：肾小管重吸收及分泌功能减弱HgCl2中毒中毒淤血和管型淤血和管型皮质皮质 外髓外髓 内髓内髓肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死正常正常Renal tubular occlusionATN时小管细胞脱落时小管细胞脱落挤压肌坏死挤压肌坏死肌红蛋白管型肌红蛋白管型溶血溶血血红蛋白管型血红蛋白管型磺胺磺胺结晶结晶n病理切片显示肾小管管腔内有管型病理切片显示肾小管管腔内有管型n缺血性缺血性ARF模型，近曲小管压力比正常增高模型，近曲小管压力比正常增高3倍倍GFR下降下降nARFARF模型肾小管注射丽丝胺绿染料，模型肾小管注射丽丝胺绿染料，肾间质中出现染料肾间质中出现染料n一侧坏死的近曲小管注入菊酚一侧坏死的近曲小管注入菊酚,菊菊酚从健肾排出酚从健肾排出 基基膜膜 断断裂裂Back-leakage of the glomerular filtrate压迫肾血压迫肾血管，肾小管，肾小管管？间质间质水肿水肿GFR下降下降内皮细胞损伤内皮细胞损伤1.1.内皮细胞肿胀，血流受阻内皮细胞肿胀，血流受阻2.2.内皮细胞受损内皮细胞受损血栓形成血栓形成3.3.内皮细胞窗变小内皮细胞窗变小Kf3.3.内皮细胞释放舒血管因子内皮细胞释放舒血管因子系膜细胞系膜细胞缺血缺血/中毒中毒ATIIATII、ADH ADH 系膜细胞收缩系膜细胞收缩Kf GFR GFR 毒物毒物Kf 肾小球滤过率肾小球滤过率=滤过系数（滤过系数（Kf）有效滤过压有效滤过压 Kf：滤过膜面积和通透性：滤过膜面积和通透性n肾灌注压下降肾灌注压下降n肾血管收缩肾血管收缩n肾毛细血管内皮肿胀肾毛细血管内皮肿胀n肾血管内凝血肾血管内凝血RenalhypoperfusionDecrease of renal perfusion pressuren80mmHgBP160mmHg:肾血管自身调节，肾血管自身调节，RBF.GFR保持稳定保持稳定n50mmHgBP70mmHg:自身调节减弱，自身调节减弱，RBF,GFR降低降低1/2-2/3nBP=40mmHg:RBF,GFR几乎为零几乎为零Renal tubular injury renal vasoconstrictionn肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活n腺苷腺苷n交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚胺浓度增加儿茶酚胺浓度增加nPGs产生减少产生减少n激肽作用减弱激肽作用减弱 肾皮质激肽释放酶不足肾皮质激肽释放酶不足？Tubuloglomerular feedbackactivated abnormally肾小管细胞受损肾小管细胞受损NaNa+重吸收重吸收 致密斑致密斑NaNa+近球细胞肾素近球细胞肾素 AT 腺苷腺苷 腺苷腺苷+-GFR GFR 入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉+收缩收缩-扩张扩张Renal DICn纤维蛋白原增多纤维蛋白原增多血黏度增加血黏度增加n红细胞聚集和变形能力降低红细胞聚集和变形能力降低n血小板聚集血小板聚集n白细胞黏附、嵌顿白细胞黏附、嵌顿少尿型少尿型ARI的特点的特点尿量尿量400ml/400ml/400ml/天天,肾小管上皮细胞已开始修复再生肾小管上皮细胞已开始修复再生非少尿型非少尿型ARI的特点的特点肾小管浓缩功能障碍为主肾小管浓缩功能障碍为主髓质高渗形成受阻髓质高渗形成受阻非少尿的原因特点肾功能障碍较少尿型轻肾功能障碍较少尿型轻进行性氮质血症和其它内环境紊乱进行性氮质血症和其它内环境紊乱无明显的多尿期无明显的多尿期Alteration of metabolism and function in oliguric ARFOliguriaAzotemiaMetabolic acidosisHyperkalemiaWater intoxication AzotemiaRenalRenalFailureFailure血中尿素、尿酸、肌酐浓度血中尿素、尿酸、肌酐浓度GFRGFR排出排出分解代谢旺盛分解代谢旺盛生成生成GFRGFR固定酸排出固定酸排出肾小管排肾小管排H、排、排NH4+组织分解代谢旺盛组织分解代谢旺盛产生产生H心血管系统心血管系统中枢神经系统中枢神经系统Metabolic acidosisWater intoxication肾排水减少肾排水减少ADHADH分泌增多分泌增多分解代谢旺盛分解代谢旺盛内生水增多内生水增多稀释性低钠血症稀释性低钠血症细胞外液低渗细胞外液低渗水向细胞内转移水向细胞内转移细胞水肿细胞水肿脑细胞水肿脑细胞水肿颅高压颅高压神经精神症状、脑疝神经精神症状、脑疝机制机制影响影响少尿少尿钾排出减少钾排出减少酸中毒酸中毒细胞内钾外溢细胞内钾外溢低钠低钠远曲小管钾钠交换减少远曲小管钾钠交换减少组织分解代谢旺盛组织分解代谢旺盛 钾释出增加钾释出增加心肌中毒心肌中毒室性停博室性停博Na+K+Na+-K+泵泵K+主细胞主细胞 管腔管腔影响因素：影响因素：Na+-K+ATP酶活性酶活性管腔面对管腔面对K+的通透性的通透性从血到管腔钾的电化学梯度从血到管腔钾的电化学梯度HyperkalemiaPathophysiological basis of prevention and treatment去除原发病因去除原发病因 判断功能性、器质性肾衰判断功能性、器质性肾衰对症处理，有透析指征者尽早透析对症处理，有透析指征者尽早透析 以减少并发症以减少并发症透析指征透析指征高钾血症高钾血症容量负荷过度对利尿药治疗无效容量负荷过度对利尿药治疗无效尿毒症：脑病和心包炎尿毒症：脑病和心包炎严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒尽早清除过多的水和毒素尽早清除过多的水和毒素纠正高钾血症和酸中毒纠正高钾血症和酸中毒有助于营养物质的吸收有助于营养物质的吸收有助于肾损伤细胞的修复和再生有助于肾损伤细胞的修复和再生如何鉴别肾前性和肾性如何鉴别肾前性和肾性ARFARF尿比重尿比重 1.020 1.020 500mmol/l 500mmol/l 1.2 1.2 1.0尿钠尿钠 40mmol/l40mmol/lFENa(%)2%FENa(%)2%尿尿/肌酐比值肌酐比值 20:120:1 甘露醇利尿效应甘露醇利尿效应 佳佳 差差排钠分数排钠分数FENa(%)=FENa(%)=尿钠浓度尿钠浓度尿量尿量/血钠浓度血钠浓度GFRGFR功能性功能性器质性器质性慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)(CRF)不同于不同于ARF:ARF:病程长病程长-数月或数年数月或数年 进行性加重进行性加重 由多尿至少尿由多尿至少尿 代谢、功能紊乱更广泛代谢、功能紊乱更广泛 Chronic Renal Insufficiency病因病因肾单位进行性破坏肾单位进行性破坏残存肾单位不能维持功能残存肾单位不能维持功能代谢产物潴留代谢产物潴留水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎全身性疾病全身性疾病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 淀粉样变性淀粉样变性 全身性红斑狼疮全身性红斑狼疮DefinitionEtiology肾储备功能降低阶段肾储备功能降低阶段GFR30%以上，无氮质血症，无症状，以上，无氮质血症，无症状，储备能力降低储备能力降低肾功能不全期肾功能不全期GFR25%-30%，轻、中度氮质血症，轻、中度氮质血症，内环境紊乱，多尿、夜尿、贫血内环境紊乱，多尿、夜尿、贫血肾功能衰竭期肾功能衰竭期GFR20-25%，较重氮质血症，内环境，较重氮质血症，内环境紊乱加重，严重贫血及尿毒症中毒症状紊乱加重，严重贫血及尿毒症中毒症状尿毒症期尿毒症期GFR20%以下，严重氮质血症，明显内以下，严重氮质血症，明显内环境紊乱，严重中毒症状，继发性环境紊乱，严重中毒症状，继发性PTH亢进亢进Pathogenesis原发原发/继发性继发性肾单位进行性丧失肾单位进行性丧失CRFCRF发生发展的关键发生发展的关键GFRPathogenesis原发病的作用原发病的作用炎症反应免疫反应缺血炎症反应免疫反应缺血大分子物质在组织沉积肾小管机械性阻塞大分子物质在组织沉积肾小管机械性阻塞原发于原发于肾小球肾小球肾小管肾小管肾血管肾血管肾单位丢失肾单位丢失继发性进行性肾小球硬化继发性进行性肾小球硬化系膜细胞过度生长系膜细胞过度生长细胞外基质蛋白过分沉积细胞外基质蛋白过分沉积血管病变血管病变脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱炎症因子炎症因子生长因子生长因子Compensation1.1.肾小球灌流和单个肾小球滤过率肾小球灌流和单个肾小球滤过率2.2.肾小管重吸收和分泌活动增强肾小管重吸收和分泌活动增强3.3.肾单位肥大肾单位肥大 4.4.神经体液因素的作用神经体液因素的作用肾小球灌流和单个肾小球滤过率肾小球灌流和单个肾小球滤过率肾入肾入球小动脉的持续扩张球小动脉的持续扩张 大于大于出球小动脉的持续扩张出球小动脉的持续扩张扩管性扩管性PGPG肾小球灌流肾小球灌流毛细血管压毛细血管压有效滤过压和肾小球滤过量有效滤过压和肾小球滤过量Decompensation健存肾单位学说健存肾单位学说原发病损伤肾单位原发病损伤肾单位残存肾单位代偿残存肾单位代偿代偿不足代偿不足CRF肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病健存肾单位健存肾单位健存肾单位健存肾单位 肥大肥大肾小球毛细管压肾小球毛细管压 过度滤过过度滤过肾小球肾小球 硬化硬化矫枉失衡学说矫枉失衡学说GFRGFR溶质溶质溶质溶质调节激素调节激素肾性骨营养不良肾性骨营养不良加重加重CRFCRF低钙低钙高磷高磷PTHPTH抑制肾小管抑制肾小管重吸收磷重吸收磷血磷血磷CRFGFR滤过磷滤过磷继发性甲状旁腺继发性甲状旁腺机能亢进机能亢进系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多内毒素内毒素免疫复合物免疫复合物糖基化终末产物糖基化终末产物炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子系膜细胞增殖系膜细胞增殖细胞外基质沉积细胞外基质沉积肾小球硬化肾小球硬化n慢性炎症慢性炎症n慢性缺氧慢性缺氧n肾小管高代谢肾小管高代谢肾小管肾小管-间质损伤间质损伤慢性缺氧慢性缺氧缺氧缺氧RASRASATAT肾小管间质缺氧肾小管间质缺氧肾间质纤维化肾间质纤维化终末型肾疾病，终末型肾疾病，ESRDESRD独立风险因子独立风险因子n蛋白尿蛋白尿n高血压高血压n高血脂高血脂n其他其他泌尿功能障碍尿的浓缩、稀释功能障碍泌尿功能障碍尿的浓缩、稀释功能障碍尿量尿量夜尿夜尿nocturia700ml(350ml)700ml(350ml)多尿多尿polyuria 2500ml/d 2500ml/d少尿少尿oliguria 400ml/d 400ml/d 有功能的肾单位严重减少有功能的肾单位严重减少Alteration of metabolism and function 单个肾小球的滤过增加单个肾小球的滤过增加原尿流速快原尿流速快渗透性利尿渗透性利尿 髓质高渗形成受阻髓质高渗形成受阻浓缩功能降低浓缩功能降低尿渗透压尿渗透压 低渗尿低渗尿等渗尿等渗尿尿液成分尿液成分 蛋白尿蛋白尿,血尿血尿,脓尿脓尿 1.002（密度）（密度）1.030正常正常1.020低渗尿低渗尿1.0081.012等渗尿等渗尿AzotemiaRenalFailure血中尿素、尿酸、肌酐浓度血中尿素、尿酸、肌酐浓度GFR排出排出分解代谢旺盛分解代谢旺盛生成生成内生肌酐清除率尿中肌酐浓度内生肌酐清除率尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量/血浆肌酐含量血浆肌酐含量Water,electrolytes and acid-base imbalance 水钠代谢障碍水钠代谢障碍 钾代谢障碍钾代谢障碍 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 代谢性酸中毒代谢性酸中毒Metabolic acidosisCRICRI初期初期:肾小管泌氢与重吸收肾小管泌氢与重吸收碳酸氢根碳酸氢根NHNH4 4ClCl排出排出AGAG正常型酸中毒正常型酸中毒CRICRI晚期晚期:固定酸固定酸(硫酸硫酸,磷磷酸酸)排泄排泄AGAG增高型酸中毒增高型酸中毒 钠代谢障碍钠代谢障碍 “失盐性肾失盐性肾”严重低钠危及患者生命，而补钠易加严重低钠危及患者生命，而补钠易加重肾性高血压重肾性高血压钾代谢障碍钾代谢障碍CRICRI肾排钾与尿量密切相关肾排钾与尿量密切相关多尿低钾、少尿高钾多尿低钾、少尿高钾高血磷高血磷低血钙低血钙高血磷：高血磷：GFR 低血钙：高血磷低血钙：高血磷VitD3代谢障碍代谢障碍肠道吸收障碍肠道吸收障碍钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙肾性骨营养不良肾性骨营养不良肠吸收肠吸收钙减少钙减少1 1，25-(OH)25-(OH)2 2VitDVitD3 3骨质钙化障碍骨质钙化障碍肾脏疾病肾脏疾病GFRGFR肾排磷肾排磷高磷血症高磷血症PTHPTH分泌分泌低钙血症低钙血症骨盐溶解骨盐溶解Renal osteodystrophy铝聚集铝聚集抑制骨盐沉着抑制骨盐沉着Calcific PeriarthritisRenal hypertension高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血流肾血流肾素肾素血管紧张素血管紧张素钠水排出钠水排出钠水潴留钠水潴留血容量血容量GFRGFR外周阻力外周阻力心输出量心输出量肾实质破坏肾实质破坏肾髓质肾髓质PGAPGA2 2 E E2 2Renal anemia 促红细胞生成素促红细胞生成素 血液中的毒性物质血液中的毒性物质 红细胞破坏速度加快红细胞破坏速度加快 铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血出血出血倾向出血倾向 血小板黏附性血小板黏附性 释放释放PFPF Uremia急慢性肾衰急慢性肾衰代谢产物毒性物质潴留代谢产物毒性物质潴留水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱内分泌失调内分泌失调GFR尿毒症尿毒症尿毒症毒素尿毒症毒素标准标准理化性质明确理化性质明确尿毒症患者中浓度升高尿毒症患者中浓度升高用该毒素可复制出动物尿毒症的表现用该毒素可复制出动物尿毒症的表现增加（或给激动剂）增加（或给激动剂）症状加重症状加重减少减少/拮抗拮抗症状减轻症状减轻公认的尿毒症毒素：公认的尿毒症毒素：PTHPTH胍类化合物胍类化合物尿素尿素胺类胺类中分子毒性物质中分子毒性物质其它其它毒物（毒物（PTHPTH，尿素，甲基胍，胺，酚），尿素，甲基胍，胺，酚）广泛细胞损伤广泛细胞损伤各系统器官功能障碍各系统器官功能障碍全身中毒症状，体征全身中毒症状，体征PTH在尿毒症中的作用在尿毒症中的作用n肾性骨营养不良肾性骨营养不良n皮肤瘙痒皮肤瘙痒n刺激胃泌素分泌刺激胃泌素分泌溃疡溃疡n周围神经损伤，血脑屏障破坏，铝沉积周围神经损伤，血脑屏障破坏，铝沉积n软组织坏死软组织坏死n促进蛋白质分解代谢促进蛋白质分解代谢n引起高脂血症和贫血引起高脂血症和贫血尿毒症器官功能障碍尿毒症器官功能障碍n尿毒症脑病和周围神经病变尿毒症脑病和周围神经病变n消化系统溃疡消化系统溃疡n充血性心力衰竭、心律失常和尿毒症心包炎充血性心力衰竭、心律失常和尿毒症心包炎n肺水肿、纤维素性心包炎和肺钙化肺水肿、纤维素性心包炎和肺钙化n免疫功能低下免疫功能低下n皮肤瘙痒皮肤瘙痒n物质代谢紊乱物质代谢紊乱尿毒症的防治基础尿毒症的防治基础1 1原发病原发病2 2防止加重肾负荷防止加重肾负荷3 3饮食控制和营养疗法饮食控制和营养疗法4.4.透析疗法腹膜透析、血液透析透析疗法腹膜透析、血液透析5 5肾移植肾移植