-内镜甲状腺切除术患者的护理.doc

内镜甲状腺切除术患者的护理摘要 内镜甲状腺切除术是指在内镜直视下，通过胸前壁径路、腋前径路、锁骨上径路、胸骨切迹小切口径路、锁骨下小切口径路五种径路注入CO2气体使手术视野更清晰开阔后将手术器械置入行甲状腺切除术。该手术具有美容效果，创伤小，疼痛轻，恢复快的特点。相比于传统手术的优越性受到广大医护人员和患者的青睐。近年腔镜手术在许多领域取得了长足的发展，使腔镜技术用于甲状腺手术具备了一定的基础和条件。做好病人的心理护理、术前准备、术中配合、术后常规护理、并发症的预防及护理，是提高手术成功率，减少并发症，减轻病人痛苦，缩短病人住院时间的关键。关键词 内镜；甲状腺切除术；护理；并发症 内镜甲状腺切除术（Endoscopic thyroidectomy，ET）是近年来发展的外科新技术，通过胸前壁径路、腋前径路、锁骨上径路、胸骨切迹小切口径路、锁骨下小切口径路五种径路进行手术1。Lombardi2等研究均表明患者行内镜辅助甲状腺切除术后并发症发生率接近传统手术，疼痛反应轻微，美容效果好，为较多的临床医生及患者所接受3。现就将其临床护理综述如下。1 术前护理 1.1 心理护理 由于ET手术系一项新开展的技术，患者对此手术了解相对较少，紧张、焦虑、悲观失望、孤独压抑是患者普遍存在的负性情绪4。甲状腺疾病由于其发病部位的特殊性，且多发生于女性患者，患者心理负担较重，担心手术后影响美观。因此，术前向患者、家属讲解手术相关知识，如手术意义、手术方法、手术的安全性措施，使患者消除顾虑，增加信心，调动患者的积极性，使其主动配合手术。对于情绪激动、紧张的患者，术前晚可遵医嘱给予必要的镇静剂口服5。还应考虑术后器官缺损给患者带来的心理压力，可能出现的心理反应问题，关心他们的生理及心理需要，通过语言及细致周到的护理，满足患者需要，得到患者的积极配合。同时可以利用手术录象或图片等介绍成功的病例及医生的技术经验，使其建立起对手术成功的信心6。1.2 术前准备 常规检查如血尿常规、血型、心电图、出凝血时间和胸片检查，此外还有喉镜检查、彩超等7。术前1天去除手术区的毛发和污垢，防止术后切口感染，备皮范围一般上至下唇，下至脐水平，左右超过腋中线，男性患者去除胡须和胸毛 8。常规做抗生素和麻醉药皮试。术前晚进半流质软食，避免进食过于辛辣刺激或者烫食，术前12h禁食，6h禁饮5。将手术服发给病人，并交代自己的贵重物品，佩带的首饰等一律交给家属保管，切忌化妆。 2 术中配合2.1 器械的准备 摄像系统和气腹系统一套，冷光源，腹腔镜30或70镜及配套设备，超声刀等。普通器械、腔镜专用器械(如分离棒、内镜钳、穿刺套、电凝器、冲洗、吸引器、转换帽、标本袋等)及敷料用高压蒸汽灭菌。超声刀及腔镜部分器械在2戊二醛溶液浸泡10h以上9。2.2 巡回护士配合术前1d访视患者，了解患者一般情况，向患者简单介绍手术的一般经过，减轻手术陌生感。患者进入手术间，巡回护士核对无误后开放静脉通路，指导患者取改良截石位，头略后仰，暴露颈部，颈下悬空处垫lO mm厚软枕，颈部不宜过伸，若颈部皮肤绷得太紧，难以建立操作空间。头两侧用沙袋固定，床头抬高20- 3010。按内镜手术常规正确连接各仪器导线，在测试其功能的同时调节好各种参数11。术中根据手术要求，随时调整各仪器参数，同时负责管理录像监视系统，密切观察病情变化及时处理。2.3 器械护士配合 胸前区皮下注射肾上腺素生理盐水以减少术中出血，准备好镜头清洁液擦拭镜头，保持视野清晰，观察手术进程，根据手术医师需要传递各种器械。协助医生置入内镜和超声刀，在腔镜直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织。在手术区域颈部皮肤左右各缝丝线1根，监视器下观察到最佳暴露后将皮肤提起并固定，用超声刀行甲状腺切除，常规送快速病理切片12。手术完毕仔细清洗器械。3 术后护理3.1 常规护理 患者安全返回病房后，平卧位，头偏向一侧，给予低流量间断吸氧1-2L/min13。术后48h内严密观察血压、脉搏、呼吸和体温的变化，监测血压、脉搏、呼吸qh6次，平稳后改常规14。床旁备气管切开包、负压吸引器，术后6h内禁食水，予口腔护理棒湿润口唇，6h后可进食温凉流质，术后第2天改半流，逐渐过渡到普食15。鼓励病人早期下床活动，6h后，如无乏力、头晕等情况，可以下床上厕所。起床时，可用一只手托后颈部，另外一只手扶床，缓慢起来，以保护好颈部切口16。3.2 引流管护理 妥善固定引流管并经常挤捏，防止扭曲受压或血凝块阻塞，确保引流通畅，防止皮下积液和皮下气肿的发生，注意观察引流液的颜色、性质及量。如引流量过多、过少或者颜色变化应立即报告医生并给予及时正确地处理。3.3 疼痛及呕吐的护理 此手术后疼痛一般可耐受，无需特殊处理；疼痛明显者可给予镇痛剂如强痛定或者杜冷丁，让患者得到充分的休息。术后呕吐多与麻醉药物插管刺激有关，嘱患者深呼吸，头偏向一侧，以防止呕吐物引起窒息17。3.4 冷热疗法的应用冷热疗法用于局部可借助于神经末稍的传导作用，引起皮肤血管的扩张和收缩，通过改变各系统体液循环和新陈代谢，以达到治疗的目的。但在应用过程中应注意保证切口处敷料完整、洁净、干燥、位置固定，以免引起切口感染3.4.1 冷疗法 术后前3天在皮下潜行游离形成隧道的区域用冰袋冷敷。由于皮下组织被游离后形成创面，容易引起组织水肿，而冷疗法可以使局部毛细血管收缩，减轻局部充血、出血，还可以减少局部血流量，降低细胞的活力，抑制细胞的代谢，并可制止炎症扩散，使炎症局限18。方法：将冰袋放置于皮下隧道形成区域，时间为15min为宜，温度在10 以上，间隔时间为lOmin次，3-4次d。冷疗过程中，要观察生命体征变化，了解病人的反应，局部有无烧灼、麻木感，检查局部皮肤是否有发红或灰白色斑点。如出现上述症状应停止冷疗。要经常检查冰袋防止冰融化，布套浸湿时应及时更换。年老体弱的患者应酌情用冷疗。经胸前壁人路手术的患者冷疗时应注意冰袋放置的位置，防止胸前区过凉，使心率减慢，引起房室传导阻滞，反射性引起心跳骤停17。3.4.2 热疗法 术后第4天起在皮下潜行游离形成隧道的区域用热水袋热敷。炎症早期采用热疗，可促进炎性渗出物的吸收和消散。此外，局部热疗可通过神经末稍引起的反射作用，使局部血管扩张，减轻深部出血。方法：将热水袋用毛巾包裹放置于皮下隧道处1次d，每次2O-30min。温度可在60-70之间，老年人不超过50。热疗过程中应及时更换热水，保持温度。经常观察皮肤的颜色，如出现皮肤潮红则停止热疗并用凡士林涂抹，保护皮肤 17。4 并发症的预防护理4.1术后出血 多发生在24-48h内，尤以24h内为多，患者表现为气促、颈部皮下瘀血，颈部迅速膨胀，引流液增多。严重者血肿压迫气管引起呼吸困难、烦躁不安、口唇青紫、甚至发生窒息19。4.1.1预防 术毕常规放置引流管，接负压吸引器，保持引流通畅。观察引流液的量、性质、色泽，可观察颈部伤口敷料有无渗血以及术区瘀斑和肿胀程度；术后24h内应严密观察有无出血征象，如24h内引流量超过150ml，并有持续不断的鲜血流出或者患者血压进行性下降应考虑出血19。4.1.2护理 一旦发生出血症状，立即报告医生行紧急处理。床旁备气管切开包、吸引器等抢救物品14；避免患者颈部剧烈活动，同时给予止血药物，减少术后出血。内镜下甲状腺手术及上胸部分离范围较大，为防止间隙积存血液，病人应取平卧位，术后常规沙袋压迫切口12-24h17。4.2呼吸困难和窒息 多发生在术后48h内，可因出血、喉头水肿、痰液阻塞、喉返神经损伤、气管软化塌陷等引起。患者出现进行性呼吸困难，烦躁紫绀，甚至窒息。有些病人有颈部压迫感、呼吸困难、烦躁、多汗、心率加快、紫绀等20。4.2.1预防 在整个手术过程中，特别是切除瘤体时，严密观察病情，注意患者有无突然呼吸困难、烦躁不安、口唇紫绀、脉搏加快、血压下降等情况21。在护理中应严密观察生命体征及切口渗血情况。4.2.2护理 如出现上述情况应及时解除出血因素所致气管压迫，若无改善，应立即通知医生。出现气管塌陷时，急行气管切开悬吊，并将气管内插入内外套管，必要时环甲膜穿刺气管切开21。由于气管切开，要求不能用语言表达，因而表现出焦虑不安，故要细心观察患者的表情和手势，以理解患者的要求，满足患者的需要。对术后痰多不易咳出的患者，应保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，必要时雾化吸入，以稀释痰液易于排出14。观察内套管吸出痰液的性质和量，术后48h内，吸出的是血性稀薄的分泌物，且量少，吸痰时间应短；术后3-5d痰液比较黏稠，在吸痰前由下至上拍背，管内滴人化痰药19。加强口腔护理及气管切开处的周围皮肤护理，防止感染。4.3 喉返和喉上神经损伤 患者清醒后，适当与患者交谈。交谈过程中，如发现患者声音嘶哑，是一侧喉返神经损伤，如双侧喉返神经损伤，患者出现失音或呼吸困难,甚至窒息；如果患者声带松驰、音调降低或进食时特别是饮水时引起误咽发生呛咳，是喉上神经损伤22。4.3.1预防 现虽有动物实验成功完成腔镜下甲状腺手术时喉返神经的监测以避免损伤,但该方法并未应用于临床，因此临床上避免腔镜下甲状腺手术术中喉返神经的损伤仍值得关注23。当患者清醒后，应适当与患者交谈或者让患者适量的饮水，以从中发现问题。4.3.2护理 如果发生窒息，需立即做气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹等直接损伤喉返神经者，术中立即出现病状；而因血肿压迫及瘢痕组织牵拉等所致者，可在数日后才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，经治疗后难以恢复原有音色；因挫夹、牵拉、血肿压迫所致的损伤多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可在3-6个月内逐渐恢复24。喉上神经损伤的患者应加强对该类病人在饮食过程中的观察护理，并鼓励其多进食固体类食物，一般经理疗后可自行恢复25。4.4甲状腺危象 甲状腺危象是最严重的并发症，多发生在术后12-36h内，表现为高热，脉快而弱、心率120次min以上、大汗、烦躁、谵妄，甚至昏迷，伴呕吐、腹泻等 26。 4.4.1预防 术前心理护理，以稳定病人的情绪，做好充分的术前准备，保证充足的睡眠，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术22。避免手术应激，督促病人按时按量服用碘剂，待腺体缩小变硬后再考虑手术26。4.4.2护理 术后48h内密切观察病人的体温与脉搏，将体温控制在38以下，以物理降温为主。术后如果单纯体温升高，应考虑为术后正常吸收热所致，注意观察病情排除感染的可能性。麻醉清醒后及时给病人服碘。一旦发生危象，立即静脉滴注大量葡萄糖，给予碘剂、氢化可的松、肾上腺能阻滞剂，用退热、冬眠药物或物理降温、给予吸氧等综合措施26。4.5甲状旁腺损伤 手术后低钙血症和手足搐搦的发生率约2，主要是由于甲状腺受到损伤或血运受到 影响，导致暂时性或永久性甲状腺功能低减。多发生在术后1-3d，病人面部、唇部或手部有针刺样麻木感或强直感，重者出现面部肌肉和手足疼痛、持续性痉挛。每天发作多次，每次持续10-20min或更长时间，严重者可发生喉肌和膈肌痉挛，引起窒息而死亡20。4.5.1 预防 切除甲状腺时，注意保留腺体背面的甲状旁腺。术后加强观察，询问患者口、唇、手、足感觉。4.5.2 护理抽搐发作时，立即静脉注射10葡萄糖酸钙10-20ml，症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4g，3次d；症状较重者或长期不能恢复者，遵医嘱给予治疗24。缓解后应继续给予口服钙剂,对反复或严重的血钙症病人同时给大剂量维生素D制剂预防发作。多数病人的甲状腺损伤会逐渐恢复，只有少数病人发生永久性甲状腺旁腺功能减低27。发生手足抽搐后，适当限制摄入含磷较高的食物，如肉类、乳类、蛋类。鼓励患者进食高钙低磷食物，如豆制品、海鲜类 22。4.6 高碳酸血症和皮下气肿由于腔镜术须使用CO2灌注法维持手术空间，部分患者可因CO2残留于人体疏松组织出现肩痛、背痛及皮下气肿24。由于部分CO2弥散人血，还可能出现高碳酸血症，致脑细胞缺血、缺氧、水肿，导致患者头痛。4.6.1 预防 术中灌注CO2时应控制其量和浓度；术后加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，密切观察呼吸节律和深度，监测血氧饱和度14。4.6.2 护理 术后常规吸氧6h，促进机体吸收与排出CO2，患者麻醉清醒后鼓励其深呼吸、有效咳嗽，一般2d后可自行吸收恢复24。内镜甲状腺切除术是近几年发展起来的一种新的手术方法，它相比传统手术的优越性让越来越多的患者选择此手术。开展此手术不仅需要医生精湛的技艺和严格的无菌操作原则，更需要我们全面细致的观察和护理。熟练掌握术前护理、术中配合、术后常规护理及其并发症的预防护理，使病人痛苦降至最低，缩短患者的住院时间。参 考 文 献1 路夷平,张能维.内镜甲状腺切除术J.继续医学教育,2006,20(9):13-16.2 Lombardi CP,RaffaelliM,Princi P.Video-assisted thyroidectomy:reporton the experience of a single center in more than four hundred cases World J Surg,2006,30:794-800.3 Adam M,Becker MD,Christine C,New technologies in thyroid surgery J.Surgical Oncology Clinics of North America,2008,17(1):233-248.4 顾淑玲.手术病人的心理护理J.医学创新研究,2008,5(12):130.5 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Endoscopic surgery in recent years in many areas, progress has been made in the development of technology for endoscopic thyroidectomy have a certain foundation and conditions. Do a good job in the psychological care of patients, preoperative preparation, surgery with conventional postoperative care, complications, prevention and care, is the key to improve the success rate of surgery, reduce complications, reduce patient pain, shorter length of stay of patients.Key words Endoscopy; Thyroidectomy; Nursing; Complications目 录1.总论11.1项目概况11.2项目建设的必要性21.3可行性研究工作依据61.4可行性研究报告的编制原则61.5可行性研究报告内容概要71.6建议引进设备清单151.7结论及建议151.8项目主要技术经济指标汇总162.市场需求预测与竞争能力分析192.1概述192.2广西区内市场192.3主要目标市场分析222.4广东省水泥市场分析242.5竞争能力分析272.6市场分析结论283.建设条件与厂址选择293.1原、燃材料293.2交通运输313.3供电电源313.4水源313.5厂址条件324.工程技术方案334.1原燃料与配料设计334.2石灰石矿山464.3生产工艺584.4总图运输724.5电气及生产过程自动化764.6给水排水854.7通风及空气调节874.8建筑结构895.节约与合理利用能源925.1主要能耗指标925.2主要节能措施926.环境污染防治与治理946.1建设场地946.2工程概述、主要污染源和主要污染物946.3设计采用的环境保护标准956.4控制污染的方案966.5环境管理机构及监测机构986.6环境影响分析986.7环境保护投资估算987.劳动安全及工业卫生1017.1设计依据与执行标准1017.2建筑及场地布置1017.3生产过程中职业危险、危害因素分析1027.4对各种危害因素采取的主要防范措施及预期效果1027.5劳动安全卫生机构及人员配备情况1048.组织机构与劳动定员1058.1组织机构1058.2劳动定员1058.3劳动生产率1058.4职工培训1059.工程建设招标安排10810.项目建设进度的建议11010.1项目管理11010.2项目实施进度11011.投资估算11211.1综述11211.2建设投资构成11211.3估算编制依据11211.4建设项目投资总估算书11312.财务评价11712.1概述11712.2项目总投资及资金筹措11712.3总成本费用11812.4财务评价12012.5不确定性分析12212.6财务评价结论12312.7财务评价附表目录12313.附件13914.附图140