机器人手术系统在妇科手术中的应用优势及技巧.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .竹 目前国内已有近百家国产手术机器人企业 其中领跑者主要有“图迈”手术机器人“妙手”手术机器人“术锐”手术机器人“精锋”手术机器人“康多”手术机器人等 国产手术机器人大多采用与达芬奇系统近似的操作和装机逻辑由术者在操作台控制机械臂和镜头完成手术操作 相对低廉的成本是国产机器人手术系统的优势之一 除此之外国产机器人手术系统在远程手术功能的开发上已经具有一定的优势现已有大量国产机器人 远程手术的报道相信经过不断的完善国产机器人手术平台可以走出自己的道路在微型化机器人手术平台的赛道上达芬奇 系统无疑走在了前列 但仍然有弯道超车的挑战者出现“”、“”等一类操作逻辑近似于消化内镜器械近年来涌现出来 这类器械的特点是可以弯曲和伸缩非常适合完成经自然腔道内镜手术同时可以实现更换器械等其他腔镜手术机器人所拥有的功能 此外纳米机器人概念的提出也为未来机器人手术平台的发展指明了方向智能化机器人手术平台则是机器人手术平台发展的终极目标 通过集成人工智能和机器学习技术未来的机器人手术系统可以根据患者的特定情况和手术需求自主优化手术方案和操作过程实现个性化治疗和更好的手术结果随着人们太空探索的展开和太空旅游的发展太空医疗依赖机器人的发展就将会成为一个重要的问题太空没有网络且距离地球十分遥远若医疗相关的问题出现处理起来会非常棘手 对于此华盛顿特区国家儿童医疗中心的副主任医师彼得金()博 士 想 作 为 软 组 织 自 主 机 器 人 研 究 团 队()的一员正在尝试软组织自主机器人开发能够在太空施行手术的机器人 未来有一天我们将依赖机器人为太空探索及太空旅行的人提供安全保障机器人手术系统的未来展现了医学科技的辉煌前景 随着技术的不断进步和创新机器人手术系统将成为医学界的重要支柱为外科手术提供更多可能性和选择 在不久的将来我们有理由相信机器人手术系统将为全球患者带来更高效、安全和个性化的医疗服务 推动整个医学领域的不断发展和进步参 考 文 献 .():.():.():.():.(收稿日期:)基金项目:国家自然科学基金(编号:)广西重点研发计划(编号:桂科)通讯作者:范江涛:.文章编号:()机器人手术系统在妇科手术中的应用优势及技巧林珊珊范江涛(广西医科大学第一附属医院妇科广西 南宁)中图分类号:文献标志码:自 年美国食品和药物管理局()批准了达芬奇手术系统在妇科手术的应用后机器人手术系统在妇科领域得到了迅速发展 该系统凭借其固有的特点迅速赢得了医患的欢迎 目前除了直觉外科的达芬奇手术系统外国内外还有多种机器人手术系统在研发中部分系统已经获批临床应用 机器人手术系统在妇科手术的应用优势妇科手术需要在深且狭窄的盆腔内完成传统腹腔镜在复杂妇科手术的应用受到了一定的限制 机器人手术系统具有震颤滤除、内腕转功能器械、裸眼 术野、术者自主操控摄像头提高了手术精度和灵巧性并改善了人体工程学减少了外科医生手术疲劳等优势 目前机器人手术系统已广泛用于各种妇科手术如子宫全切术、根治性子宫切除术、盆腹腔淋巴结切除术、子宫/阴道骶骨固定术、子宫肌瘤切除术和子宫内膜异位症切除术等在各方面均显现出其独特的优势 机器人子宫切除术 机器人妇科良性复杂子宫切除术中的优势 年美国妇产科医师学会()和妇科外科医师学会()建议对于妇科良性疾病全子宫切除术而言经阴道路径是恢复最快且成本最低的 但是对于复杂病例(如大子宫、重度肥胖和盆腔粘连)机器人路径可能更具优势 尽管目前大多数研究比较机器人和传统腔镜子宫切除术治疗良性适应证的研究并未显示这两种方法在并发症、失血和住院时间方面具有明显的差异但是由于因机器人手术系统所固有的特点可以使得机器人手术系统在复杂病例的妇科手术中显现出实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .优势 年一项前瞻性队列研究比较不同手术路径(经腹、经腹腔镜、经阴道和经机器人)对妇科良性疾病肥胖患者接受子宫切除术的围手术期并发症和术后结局的影响 在肥胖女性中与机器人子宫切除术相比经腹子宫切除术与较高的总并发症发生率相关经阴道子宫切除术的术中并发症风险略高经腹腔镜子宫切除术中转开腹率较高与经机器人手术路径相比其他 种手术路径(经腹、经腹腔镜、经阴道)与失血量 的高风险相关 可见机器人子宫切除术可能可以降低肥胖妇女中转开腹率和术中出血的风险体现出其在肥胖妇女中应用的优势 年一项回顾性队列研究比较机器人子宫切除术与腹腔镜子宫切除术在子宫大小超过 的妇科良性疾病中的手术效果共纳入 例(机器人组:例腹腔镜组:例)两组在年龄、体质量指数、子宫重量、住院时间、估计失血量或手术时间方面差异无统计学意义 两组患者术中、术后并发症发生率差异无统计学意义 可见对于大子宫妇科良性疾病患者机器人手术是安全可行的 年一项前瞻性队列研究对 例妇科良性疾病接受机器人子宫切除术进行分析根据盆腔粘连严重程度进行分组结果显示与正常组相比各粘连组的失血量、术中和术后并发症及住院时间并没有显著增加仅对接时间和手术时间增加 可见机器人手术对盆腔粘连患者是安全可行的就目前的经验和临床实践而言机器人手术平台在良性子宫切除中可以使复杂手术简单化可以克服传统腔镜的操作瓶颈使原本可能只有开腹才能完成的手术在机器人手术平台下得以完成 机器人妇科恶性肿瘤子宫切除术 妇科恶性肿瘤手术较为复杂常涉及复杂精细的手术操作 近年来其在妇科恶性肿瘤中的应用越来越广泛 不仅如此由于机器人手术平台的广泛应用与开腹手术出现了此消彼长的趋势 子宫内膜癌 美国国立综合癌症网络()子宫肿瘤临床实践指南指出子宫内膜癌的手术分期首选微创技术 目前子宫内膜癌是机器人手术系统最被认可的适应证 年一项大型荟萃分析比较两种手术路径(经腹腔镜和经机器人)对 例肥胖子宫内膜癌患者中转开腹率和围手术期并发症的影响发现两种手术路径的围手术期并发症发生率相似但机器人子宫切除术可能会减少中转开腹率 子宫颈癌 年一项前瞻性期随机对照试验 子宫颈癌腹腔镜路径()的结果影响了子宫颈癌的治疗方式此后子宫颈癌微创手术的数量急剧下降 但目前暂无足够的证据证实子宫颈癌机器人辅助路径对肿瘤学结局的不利影响 年我国子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南提出子宫颈癌腹腔镜手术应在患者充分知情、明确同意的前提下慎重选择 年一项多中心回顾性研究分析了 例接受根治性子宫切除术的子宫颈癌患者其中 例行微创手术机器人手术 例()和 例行开腹手术两者的 年生存结局差异无统计学意义且在此次研究中微创手术中机器人手术占比很大 对于需保留生育功能的早期子宫颈癌患者行子宫颈锥切术 盆腔淋巴结切除术时使用机器人辅助可能是一个不错的选择 但是仍需更多高质量的研究来验证子宫颈癌机器人辅助路径的安全性和有效性 前瞻性、期子宫颈癌机器人辅助路径()研究和机器人辅助与开腹子宫切除术在子宫颈癌中的临床研究()将阐明在早期子宫颈癌中进行机器人辅助根治性子宫切除术的利弊 卵巢癌 目前大部分卵巢癌手术采用开腹方式微创手术路径的选择需谨慎 现已有小部分研究证实了机器人系统在卵巢癌手术中的可行性 年一项大型回顾性研究分析了接受微创手术(即机器人手术或腹腔镜手术)治疗临床期上皮性卵巢癌的患者的临床结局机器人组中转开腹率较传统腹腔镜组低但两组患者的生存结局差异无统计学意义 年一项大型单中心回顾性研究对 例早期卵巢癌患者按照不同手术路径(经腹、经腹腔镜或经机器人)进行分析结果提示 组的生存结局差异无统计学意义微创方法的并发症发生率低于开腹方法 但仍需更多高质量多中心的前瞻性研究来证实 阴道骶骨固定术 治疗盆腔顶端器官脱垂患者的金标准手术是阴道骶骨固定术 与开腹手术相比机器人辅助阴道骶骨固定术可以减少失血、损伤使体内缝合更加简单效果与开腹手术相当并可以减少长时间手术给术者带来的颈背部疼痛增加器械灵活性提供腕式器械和三维视觉的额外优势 年一项回顾性队列分析比较了机器人与开腹阴道骶骨固定术治疗阴道穹隆脱垂的短期结局结果提示与开腹手术相比机器人手术在盆底器官脱垂定量检查()指示点“”上略有改善()出实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .血量更少()总手术时间更长()住院时间更短()术后发热发生率更高()在控制了可能的混杂因素后机器人组的手术时间仍然明显更长()估计失血量仍然更低()子宫肌瘤切除术传统腹腔镜器械自由度有限难以在狭窄的空间进行紧密的缝合使得腹腔镜下肌瘤切除术较为困难 而机器人手术系统本身固有的特点使用机械臂辅助可以更快、更直接地进行缝合具有一定的优势 年一项前瞻性非随机研究比较了 年接受两种微创手术对子宫肌瘤切除术患者的围手术期并发症的影响共纳入 例患者其中 例行机器人手术 例行腹腔镜手术 结果提示两组肌瘤切除时间、血红蛋白下降、肌瘤重量、估计失血量差异无统计学意义 接受机器人辅助子宫肌瘤切除术的缝合时间少于接受传统腹腔镜子宫肌瘤切除术()子宫内膜异位症切除术 年版深部浸润型子宫内膜异位症()多学科诊治的专家共识指出推荐腹腔镜手术为首选路径 机器人辅助和传统腹腔镜手术之间的手术总体结果似乎没有差异但机器人手术更多地在复杂的病例中实施 在机器人系统的辅助下可以切除涉及部分直肠、乙状结肠和输尿管的 年一项法国回顾性多中心研究对 年机器人手术治疗的 例 患者进行分析结果提示中位手术时间为 分钟外科医生控制时间为 分钟估计失血量为 的患者采用多学科手术入路除妇科医生外消化或泌尿外科医生分别占 和 术中并发症发生率 中转开腹率 输血率 器官损伤率 总体而言 有严重的术后并发症 可见对于 患者机器人手术是安全可行的 机器人手术系统在妇科手术的应用技巧为了充分发挥机器人手术系统在妇科手术中的应用优势在操作中需要一定的应用技巧和注意事项以帮助手术顺利完成 术前设计合理的穿刺孔布局术前合理精心的穿刺孔布局是顺利完成机器人手术的良好开始 给每个穿刺孔之间合适的连线和垂直距离可以避免机械臂之间的碰撞和干扰 机械臂穿刺孔的设置应根据患者的高矮胖瘦、子宫的大小、宫底位置、术前影像学显示的腹主动脉、下腔静脉和髂血管的走行以及计划进行的手术术式等具体情况进行布局连接机械臂和穿刺器后各机械臂应呈现出舒展的饱满张力形态建议辅助孔一般设立在两个相邻机械臂穿刺孔连线的外侧否则两个机械臂在手术中会明显影响到助手的操作 同时建议助手使用加长的器械包括吸引冲洗器等因为需要在机械臂“夹缝”里操作需要更长的距离才能达到术野这样助手即使在体外狭小的空间中也能完成良好的配合 术者自由操控视野的技巧 术者能够自由操控内窥镜是机器人手术系统的固有特点应该充分利用这个特点并把它变成优势 术者可根据术中需求拉近、推远或者左右侧向旋转内窥镜头以得到自己所需要的术野 内窥镜左右移动或者一定角度的旋转是在大子宫切除的手术中尤为重要的技巧能够帮助术者逾越传统腔镜和开腹手术中的视野盲区保证了手术的安全性 双极电凝钳的使用技巧 双极电凝是手术中的利器使用过程中需要一定的技巧 双极窗钳同时具有较好的钳夹和分离作用 在电凝止血的过程中需要精准 对于毛细血管较小的出血点不必夹持出血点只需将双极的两个叶片跨越出血点后激发电凝即可 对于较粗的静脉血管需要尽量裸化后将血管完整钳夹后激发电凝此时应持续稍长时间并且多次电凝后再切断血管 对于组织表面的渗血双极窗钳则以一种“若即若离”的方式接触钳夹组织不应钳夹太多组织方有较好的止血效果 在电凝止血前应使用吸引器尽量清理出血周围的积血或血块既可以精准止血又可以防止因血痂焦化凝结在电凝钳上而影响止血效果 单极电器械的使用技巧 传统腔镜中单极电凝的使用需要十分谨慎因为很容易引起热损伤 机器人手术系统的震颤滤除功能降低了这种担忧在裸眼 的术野中使用单极电铲或单极电钩时应充分利用组织间隙尤其在狭窄的间隙里每次激发的时间应尽量短暂每次切割不宜贪多应采用“小步快跑”的方式分次地将组织进行切割 操作器械的互换技巧 对于那些巨大子宫的手术中如果原来的方式的确无法达到血管或者组织无法完成血管的电凝或组织的切割此时可以将单双极电器械互换位置这样可以解决因子宫或肿物巨大阻碍手术器械可及的情况综上所述机器人手术系统在妇科良恶性疾病等复杂手术中具有明显的优势包括使复杂的手术简单化、相对扩大了微创手术的适应证、减轻了术者的疲劳等 结合术者在应用该系统中的各种手术技巧机器人平台在妇科手术中的应用将会越来越广泛和普及真正惠及广大的患者实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .参 考 文 献 .():.():.():.:.():.:.():.():.():.():.().:.:().():.(收稿日期:)基金项目:河南省高等学校重点科研项目(编号:)通讯作者:纪 妹:.文章编号:()机器人手术系统在妇科手术中的相关并发症及防治刘亚芬李 悦纪 妹(郑州大学第一附属医院妇科微创中心河南 郑州)中图分类号:文献标志码:机器人手术系统应用于妇科手术以来因其三维立体的高清手术视野、可腕转的手术器械、滤过人手颤抖、术者手术舒适度增加等优势广受妇科手术医生的青睐目前已被应用于妇科各类手术中随着机器人手术量的增加临床应用过程中观察到了各种近远期并发症 笔者团队结合自身经验对机器人手术系统在妇科手术中的相关并发症及防治讨论如下 机器人手术系统特有的并发症机器人手术系统由医生操作控制台、机械臂系统和 视频成像系统组成任一环节出现故障可能导致严重的围手术期并发症 等分析了 例机器人手术发现机械故障率为 其中大多数与仪器问题有关可通过更换故障器械来解决仅 例故障手术被迫转变为开腹或腹腔镜手术 等回顾分析了 年美国食品药品监督管理局()数据库中的达芬奇机器人故障事件发现大部分机器人故障事件发生在术中多数通过重新启动机器可好转有 的患者需转为开腹手术或腹腔镜手术 笔者团队从 年行机器人妇科手术至今曾遇到以下故障:一是固定镜头的套管翼松动导致镜头脱落发现及时未对患者造成损伤二是器械臂动作不协调重新安装适配器后好转三是关节臂异常移动障碍按压“”按钮清除故障后好转 完善不良事件报告机制可能在未来减少故障相关事件的发生率 机器人手术系统缺乏触觉反馈器械臂可能过度用力导致不必要的组织损伤在进行缝合时由于张力过大导致缝线断裂 机器人高清放大的 手术视野为手术精细操作提供了条件但同时由于视野内局部解剖结构过大造成术者对整体解剖结构的误判进而导致意外损伤 由于主刀医生坐在远离手术台无菌区域外的机器人控制台前术中若手术台上一旦出现意外情况助手可能缺乏应变及处理能力故在手术过程中床旁助手需与手术医生时刻保持良好的沟通避免意外发生 针对机器人特点一方面应对机器人手术系统进行定期的检修维护另一方面手术医生应对机器人的特点有充分的认知在进行手术操作前应进行术前培训加强学习反复训练尽量避免并发症的发生 体位和气腹相关并发症妇科机器人手术常采用头低脚高的 体 位 过 低 的 体 位 和 二 氧 化碳()气腹的作用可能会引起一系列的并发症比如血流动力学的改变或通气困难、周围神经损伤、颅内压和眼内压升高、肺顺应性降低、面部水肿皮下瘀斑、眼眶疼痛、角膜擦伤、眶周水肿甚至视力丧失等 等的研究表明过低的