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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 46 基层社区公共卫生服务中慢性病管理现状及对策探析 彭 敏 江西省新余市人民医院城北二门诊部，江西 新余 338000 摘要：摘要：目的 通过对基层社区的慢性疾病患者采用基层社区公共卫生服务慢性疾病管理，探索基层社区公共卫生服务慢性疾病管理对慢性疾病患者的影响，为提高慢性疾病患者的治疗效果，延长患者的生命提供参考。方法 以江西省新余市人民医院 2018 年开展基层社区公共卫生服务慢性疾病管理技术以来，到 2022 年 1 月份止所有慢性疾病患者为研究对象，共有 62 例，根据慢性疾病管理实施前后，将这 62 例患者根据管理时间，分为管理后和管理前，31 例/组。管理前患者采用常规的管理方法，对社区公共卫生服务中慢病管理现状进行分析，提出改进策略，管理后患者在管理前基础上给予基层社区公共卫生服务慢性疾病管理干预。对比管理前后患者疾病心理社会适应量表（PAIS-SR）、慢性疾病知识了解程度、SF-36 生活质量评分。结果 在管理操作前后比较，病患的 PAIS-SR 与生活质量评价分数的差异并不显著（P0.05）；但是，经过管理介入后，病患的 PAIS-SR 和生活品质评分有了明显的提高，在管理操作后，病患对慢性疾病的知识理解水平明显超过了操作前，这种差异在统计学上具有显著性（P50；该临床研究经医院伦理委员会通过，所有患者签署知情同意书；剔除标准：（1）严重肝、肾功能不全；（2）意识模糊，沟通困难；（3）临床资料不全及失访患者 1.2 研究方法 1.2.1 实验分组与处理 医院伦理委员会通过后，通过计算机随机数表，将中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 47 患者按管理措施时间顺序随机分为管理前后，管理后和管理前。管理前患者采用常规管理服务，管理后患者在管理前基础上给予“慢性病管理健康管理”模式。常规管理：在本次实验过程中，管理前患者采用常规健康管理模式。管理后患者组则在出院后采用电话健康教育管理模式，重点在告知相关注意事项、用药指导、日常生活的指导，以及饮食禁忌指导等方面。1.2.2 慢性疾病健康管理具体措施 在调查和实验的过程中，先要将所有病患的信息进行编辑，建立档案，采用以下的方法。（1）成立“慢性病健康管理服务”小组：小组由一名护士长担任组长，2 名经验丰富的主治医师提供疾病的指导，同时由 5 名护士提供电话健康教育工作。护士将老年慢性病患者的电话进行添加，每周二和周五进行电话健康教育，向患者进行慢性肝病相关知识的电话宣教，同时询问患者的康复情况，叮嘱患者相关事宜；定期做好电话随访的工作，记录好患者的疾病恢复情况；对患者的提问进行回答，同时舒缓患者的不良情绪。对患者在管理治疗前和连续给予管理 6 个月后对比管理前后患者管理满意度，以及患者并发症发生率。（2）健康教育宣讲：在慢性疾病管理的工作中，为了确保患者的健康，我们需要定期进行个性化的健康教育。这些教育不仅包括介绍有关慢性疾病的知识，还要解释治疗和预防的基本原则，并以具体的案例来帮助患者更好地理解，同时也要提醒他们注意自己的健康。为了更好地帮助患者了解慢性疾病，我们应该向他们发放健康教育资料，让他们更好地了解治疗和控制这些疾病的方法和技巧。同时，我们也要让患者了解医院慢性疾病管理人员的工作职责，这样才能提高患者的治疗和用药依从性。让患者和家属对治疗过程中的管理和日常生活中的注意事项引起重视。通过根据患者自身病情的情况，对患者的日常生活方式进行调查，为患者制定个性化的自我管理计划，对患者日常生活方式进行指导，改掉不良生活习惯，同时与患者所属的社区的管理人员达成协议，定期对患者的日常自我管理进行监督和检查。（3）血压、血糖监测：对社区慢病患者以及中老人群展开血压和血糖的监测，同时展开血压和血糖监测工作重要性的健康知识宣教，针对特殊、慢病高危人群要叮嘱其每日早晚进行血压和血糖的检测，并记录自身血压、血糖的变化情况。同时将社区慢病患者的信息进行记录，备好文档，定期监测患者血压、血糖变化水平，对血压、血糖水平异常的患者及时进行治疗，同时根据患者的变化情况更改治疗方案。（4）漏差和漏报调查：对医院慢性疾病检查患者的资料的内容和完整性展开调查，对漏查的医院病人的资料进行定期筛查，避免漏查的情况出现；其次，要对脑卒中、冠心病、肿瘤等病情严重的患者资料要进行上报，同时要对上报资料的准确、完整、及时等的情况进行调查。（5）用药和饮食叮嘱：对提供专业的健康指导，包括但不限于高血压、慢性病等长期疾病的治疗。我们将严格遵循医生的处方，并且向他们解释药物的使用规则，以避免重复使用或不当使用带来的风险。同时根据患者的身体情况，以及各项生命体征监测的结果，计划患者的饮食，确保患者进行合理的饮食，补充一定的营养。其次，要规划患者的运动项目，对于冠心病患者来说，要避免进行运动量较大的活动，导致病情的加重或突发脑卒中，而是要做一些轻松、简单的运动，以促进身体血液循环为主。药物治疗期间，务必密切观察患者的病症变动，把握可能出现的药物副效应。若观察到患者病症加重或产生药物不良反应，应立刻对患者进行预警，并督促他们进行进一步的治疗。（6）做好随访工作：针对慢性病患者的健康保障，慢性疾病的管理团队在医院需要实施有力的策略，包含:首先，检查过程中，一旦检测到患者有高血压、冠心病等慢性疾病，并且病情临界，需要立刻转移患者到较高级的医院进行治疗；接下来，应严格按照慢性疾病管理的相关规定，与患者的医院管理融合随访、体检、康复疗法的引领、健康教学等任务，且将与这些相关的信息规范化纪录，这包括随访、体检以及长治久医的状况。将信息整理成文字并录入档案里。作为医院慢性疾病管理人员要不断提高自身的业务水平，学习最新的医院慢性疾病管理相关知识和政策，接受上级部门的指导。1.3 评价指标 1.3.1 疾病心理社会适应量表（PAIS-SR）这个全面的评估工具涵盖了 44 个指标，包括健康照护、职业技能、家庭互动、性功能、交际能力、休闲活动和心理状态，每个指标都有 4 个级别，分别从 0 分中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 48 到 3 分，总分也从 0 分到 132 分，分数越高，表明患者的心理问题越严重。1.3.2 管理情况 对病人在入院前后对于慢性疾病知识的了解水平进行了探查，通过使用定制的患者相关疾病的慢性疾病知识问卷调查，总分为 100 分，分数越高，表示病者对慢性疾病知识的理解越深。1.3.3 生活质量评分 通过使用 SF-36 健康测量工具，我们可以对日常生活的品质进行准确的评估，它涵盖了 8 个重要的方面，包括:基础生理功能、生物学特性、身体疼痛感受、全面健康状况、精力水平、社会参与度、情绪稳定性和心理健康水平。1.4 统计学处理 我们使用 SPSS26.0 作为统计分析工具，n/%用于表示计数信息，并使用2测试进行检验。s 用于展示计量数据，并进行 t 测试。统计显著性标准为 P 值小于 0.05。2 结果 2.1 疾病心理社会适应量表（PAIS-SR）通过对管理前后试验结果进行统计，结果显示，介入阶梯疗法的管理后患者疾病心理社会适应量表评分结果优于管理前（P0.05），患者各项指标在干预后均得到明显提升。表 1 管理前后患者疾病心理社会适应量表（PAIS-SR）评分 组别 卫生保健 工作能力 管理后 7.681.42 8.761.01 管理前 8.811.51 10.751.16 P 0.05 0.05 表 2 管理前后患者疾病心理社会适应量表（PAIS-SR）评分 组别 家庭关系 性能力 交流情况 管理后 6.681.11 5.461.01 6.721.22 管理前 8.311.22 5.541.16 8.811.31 P 0.05 0.05 0.05 表 3 管理前后患者疾病心理社会适应量表（PAIS-SR）评分 组别 娱乐关系 心理状态 PAIS-SR 总分 管理后 6.441.62 8.621.01 50.413.62 管理前 7.441.53 10.551.44 67.864.02 P 0.05 0.05 0.05 2.2 管理前后患者慢性病知识知晓得分对比 管理后患者慢性病知识知晓得分明显高于管理前（P0.05）。表 4 管理前后患者慢性病知识知晓得分对比 时间 慢性病知识知晓情况得分 管理后 65.6611.78 管理前 91.716.81 P 0.05 2.3 管理前后患者生活质量对比 表 5 管理前后患者生活质量评分对比 组别 SF-36 评分 管理后 75.1214.89 管理前 54.2215.23 t 2.211 P 0.05 3 讨论 随着全球人口老龄化的加剧，慢性病的发病率也在迅速攀升，其中，高血压、慢性肾脏病、冠心病和脑梗塞后遗症等疾病的发病率尤为突出。在医院上慢性疾病是指一类诊断明确、较易复发、病程较长、治愈率低，医院与住院疗效相近，因而需要长期进行医院治疗将病情进行控制的疾病。患者一旦患有慢性疾病就会对其身体造成较为严重的影响，降低其生活质量2。根据世界卫生组织发布数据显示，每年因慢性疾病而死亡的患者就有 4000 人，占全球总死亡率的 70%，而我国每年因为慢性疾病而死亡的人数也就占到了所有人数的 86%以上3。当下慢性疾病已经成了严重威胁人们生命健康的疾病，且增加了患者的经济负担，为了控制慢性疾病的发生，提高人民的健康水平，减轻慢性疾病患者的经济负担，我国制度了防治慢性病的长期规划（2017-2025）。为了提高慢性疾病的防治效率，对当下慢性疾病管理的现状进行分析，提出改进措施，优化慢性疾病管理的方法是非常有必要的4。本文通过分析基层社区慢病患者管理的现状，分析存在的问题，并提出改进策略，对基层社区慢性疾病患者给予慢病管理模式，探索慢病管理模式对基层社区患者的应用价值。3.1 社区慢性疾病管理现状 3.1.1 社区管理干预方案设计问题 随着现代医学和互联网技术的进步，老年慢性疾病患者自我管理行为的社区管理干预的实施取得了部分成就，但是受到人力、物力等方面的因素干扰，导致社区管理干预存在问题。例如，由于社区管理干预难度中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 49 大，很多试验研究中，试验对象多集中在同一个社区或者周边，存在样本对象比较集中，无法发挥出试验对象的代表性5。其次，很多临床研究的研究周期较短，多在半年到1年之间，无法实现对患者长期的跟踪调查。因此，在试验对象选择和研究周期方面还需要不断地改进，使得试验选取的研究对象具有代表性，研究周期足够长，能够保障长时间的验证和分析。3.1.2 老年慢性疾病患者自身问题 很多老年慢性疾病患者在医院治疗期间，在医院系统和专业的治疗下，能够很好的对血糖进行控制。但是老年患者常由于年龄大、记性差、文化水平有限等因素，导致在居家养护后出现自我管理能力差的情况，尤其是一些独居老人，更难以对血糖进行自我管理，这导致社区管理难度增大6。因此，在制定社区管理管理方案中需要对患者个人情况进行考虑，制定合理和考虑全面的管理措施7。因此，在本次试验中，通过改进慢病管理方法，通过成立“慢性病健康管理服务”小组，给予慢病患者健康知识宣教、定期进行血糖血压检测、对慢病患者错报和漏报的情况进行监督、定期随访、采用电话通话为患者提供慢性病养护知识、对患者用药进行管理，试验结果显示，管理后患者的疾病心理社会适应量表（PAIS-SR）、生活质量评分明显得到改善（P0.05），其次，管理后患者对慢性疾病知识的知晓得分明显高于管理前（P0.05）。因此，通过对基层社区慢病管理不足之处进行分析，并进行改进，能够明显提高慢病患者的慢病知识知晓得分，提高患者生活质量和疾病心理社会适应度。4 总结 综上所述，当下我国老龄化人数的不断增加，老年慢性疾病一直以来是严重威胁老年人的慢性疾病，而且难以治愈，常需要长期的管理。因此，老年慢性疾病患者对医疗服务的需求也越来越大，当下老龄化人口的社区慢性疾病管理医疗服务中，常存在资源不足，服务端后继乏力的问题，而如何为老龄化人口提供更多的医疗服务，规范医疗服务体系，对于老年慢性疾病人群疾病的治疗具有非常重要的意义。在互联网技术的发展下，目前更多的家庭更愿意选择通过互联网获得医疗服务，满足医疗服务的需求。当下社区老年慢性疾病的管理还处于初步探究阶段，因此，在远程社区管理模式下，我国老年慢性疾病患者的自我管理能力有望得到提高，慢性疾病的防治效果有望得到提升。参考文献 1王秀菊,郭成珑,李天月.健康管理模式对老年慢性病 的 干 预 作 用 分 析 J.滨 州 医 学 院 学报,2019,42(5):394-395.2李海燕.健康管理对社区老年慢性病防治的影响研究J.临床医药文献电子杂志,2019,6(59):82-83.3李家翠.老年慢性病患者健康管理干预的研究J.中国农村卫生,2019,11(13):68-69.4刘砚梅.健康管理干预在预防社区老年慢性病中的价 值 J.中 西 医 结 合 心 血 管 病 电 子 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