基于AHP-TOPSIS法评价妇科腹腔镜手术预防性应用抗菌药物合理性.pdf

收稿日期:作者单位:广州医科大学附属第三医院药学部广东省产科重大疾病重点实验室广东省妇产疾病临床医学研究中心广东 广州 基金项目:广州市科技计划项目市校(院)联合资助项目基础与应用基础研究项目()通信作者 :./.基于 法评价妇科腹腔镜手术预防性应用抗菌药物合理性梅峥嵘高存斌刘少志殷锦锦严鹏科 摘 要 目的建立妇科腹腔镜手术预防使用抗菌药物的量化评价体系以期为妇科腹腔镜手术合理预防使用抗菌药物提供参考方法利用医院 系统抽取广州医科大学附属第三医院行妇科腹腔镜手术患者 例以抗菌药物临床应用指导原则妇科手术感染预防指南及中国手术部位感染预防指南等为依据由处方点评专家组制定评价标准采用层次分析法()联合加权的逼近理想解排序法()对抽取的病历围术期抗菌药物预防使用进行合理性评价结果 例妇科腹腔镜手术病例中围术期预防性应用抗菌药物合理病例 例()、基本合理病例 例()、不合理病例 例()结论该院妇科手术围术期抗菌药物预防使用较合理 方法简单易行评价结果客观、全面且可量化可用于妇科手术围术期预防用药的合理性评价关键词 腹腔镜手术抗菌药物预防层次分析法逼近理想解排序法合理性评价 ().()().()()().:引言外科手术部位感染()是术后 内(若留置有置入物则为 内)发生在手术切口或其周围的手术相关感染妇科 发生率因手术路径、手术方式不同而有差异国内研究数据显示妇产科 为 妇科腹腔镜 为 子宫肌瘤剔除术 为 妇科手术部位感染常见的病原菌包括革兰阴性杆菌、群链球菌、厌氧菌、葡萄球菌及肠球菌 预防性应用抗菌药物降低 的有效性已得到明确证实术前及时给予有效的抗菌药物可预防 常见的妇科手术包括腹腔镜或开腹途径的卵巢囊肿剥除术或切除术、宫外孕手术、附件切除术、输卵管手术、子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、宫颈手术及外阴手术等 妇科手术多为类切口预防性使用抗菌药物有助于减少 但由于妇科手术种类繁多目前关于不同妇科手术围术期抗菌药物的预防使用尚无统一的推荐标准 指南建议经腹、经阴道子宫切除术的患者均应给予单剂量抗菌药物预防用药 年我国抗菌药物临床应用指导原则针对妇科手术仅提到经阴道或经腹腔子宫切除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术术前给予抗菌药物预防其他妇科手术的抗菌药物预防指导原则中未提及 医疗机构关于妇科手术围术期抗菌药物预防使用存在一些实用药物与临床 年第 卷第 期 .不合理现象包括药物选择、给药时机或持续用药时间等通过处方点评可以发现不合理用药从而促进抗菌药物的规范合理使用按照普通的处方点评存在某一项不合理用药即被判断为不合理处方不能全面反映处方中的问题(逼近理想解排序法)作为一种新型的合理用药评价方法通过建立评价标准对处方做出整体评价但该方法各指标权重相同评价结果具有一定缺陷 利用层次分析法()计算评价指标的权重系数然后将指标权重应用于 法中结果显示加权 法既考虑了评价指标的重要性又体现了 法能充分利用数据资料的优点目前已应用于药物的合理性评价中本研究首先随机抽取医院信息系统()中包含腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下卵巢囊肿剔除术的妇科手术病历建立妇科腹腔镜手术预防使用抗菌药物的评价指标体系按照 对各评价指标进行赋权并按照评价指标进行打分计算打分结果得出最优方案与最劣方案然后将每份病历与最优方案的接近程度进行整体分层评价以期为妇科腹腔镜手术预防使用抗菌药物的合理性评价提供参考 资料与方法 资料来源采用医睦智慧药事管理软件从 系统抽取我院 年 月妇科腹腔镜手术患者的归档病历 份 病历纳入标准:行妇科腹腔镜手术且病历完整的患者排除标准:术前感染及急诊手术患者 研究方法 建立妇科腹腔镜手术围术期预防用药评价标准参照 年美国妇产科医师学会()妇科手术感染预防指南抗菌药物临床应用指导原则(年版)及 年中国手术部位感染预防指南由 名药学和妇科专家共同制订妇科腹腔镜手术围术期预防用药的临床合理应用评价标准对预防用抗菌药物进行评价和分析 构建妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物评价指标体系 依据 法的基本原理将确定的评价指标进行分类按目标层、准则层、指标层排列起来构造一个各指标间相互连结的层次递进结构形成一个多目标、多层次的模型 最上层为目标层只有 项指标即妇科手术预防使用抗菌药物合理性 中间层为准则层包括 项指标分别为用药指征()、给药时机()、用法用量()和其他因素()最底层为指标层共 项指标分别为适应证()、药品选择()、术前用药时机()、术中用药()、术后用药()、给药剂量()、给药途径()、溶媒选择()、滴注时间()、更换药物品种()、联合用药()及不良反应的发生与处理()见表 应用 法确定评价指标权重邀请临床和药学领域的 位专家利用 标度法对表 所涉及指标进行两两比较打分构建判断矩阵根据公式计算各指标的权重系数然后按照公式计算一致性比率()当 时表明判断矩阵满足一致性检验 权重系数()()/()()最大特征根()()()()一致性指标()()/()()一致性比率()/()为判断优先矩阵中的列 为判断优先矩阵中的行 为指标的个数 为判断矩阵的平均随机一致性指标 应用 法综合评价妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物的合理性 对纳入的 例病例按照评价标准进行打分完全符合评价标准的打分为 分完全不符合评价标准的为 分建立数据矩阵 应用已经赋权的 公式进行计算找出理想状态下的最优方案和最劣方案分别计算每个纳入病例与最优方案和最劣方案的差值得到每个病例与理想解的相对接近程度()越接近 表示抗菌药物的预防使用越合理 根据文献设定 为用药完全合理 为用药合理 为用药基本合理 为用药不合理 结果 用药评价标准构建构造判断矩阵并计算权重系数、及 值计算得到 值为(或超过所用药物半衰期的 倍以上时术中追加 次失血 时术中追加 次:符合或者:不符合任何一项术后用药()用药时间符合抗菌药物临床应用指导原则或临床情况不用 必要时延长至 :符合或者:不符合任何一项用法用量()给药剂量()单次剂量正确每日给药频次符合药品说明书:头孢唑林 单剂或每 给药 次头孢呋辛 单剂或每 给药 次克林霉素 单剂或每 给药 次头孢西丁 拉氧头孢 甲硝唑 需注意特殊人群如老年人、肝肾功能异常者、孕妇、肥胖患者等的用药剂量调整:符合:不符合给药途径()静脉滴注:符合:不符合溶媒选择()根据药品说明书选择:符合:不符合静滴时间()按照药品说明书执行:符合:不符合更换用药()无更换药物依据时不可更换药物有更换药物依据时(如患者不耐受等)方可更换:符合或者:不符合其他因素()联合用药()应选择单一抗菌药物预防用药避免不必要的联合使用第一、二代头孢 甲硝唑克林霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类 甲硝唑:符合中的任一项:不合符中的任一项不良反应()无不良反应发生发生不良反应停药并做相应处理:符合或者:不符合 用药合理性评价结果 根据各项指标权重及评分结果计算相对接近度 本次纳入的 例患者中用药完全合理 例()合理()例()基本合理()例()不合理 例具体见表 用药不合理评价在这 个指标层中适应证、术前选药、用药剂量、术前用药时机、用药疗程、联合用药及更换药物品种这 项存在用药不合理其中排名前 位的分别是用药疗程、用药剂量及术前选药具体见表 例妇科腹腔镜手术患者的围术期预防使用抗菌药物中有 例用药疗程超过 例用药剂量偏大(头孢西丁单次用量偏高超过 )例单次用药剂量偏低(以克林霉素为主其用量为 低于推荐的剂量 )例术前选药不合理其中 例术前选药未选择有循证依据的二代头孢菌素头孢呋辛而选择了循证依据不足的头孢孟多 例选用左氧氟沙星、莫西沙星或头孢哌酮舒巴坦实用药物与临床 年第 卷第 期 .表 妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物各项指标成对比较的判断矩阵结果指标适应证药品选择术前用药时机术中用药术后用药给药剂量给药途径溶媒选择静滴时间更换用药联合用药不良反应适应证药品选择.术前用药时机.术中用药.术后用药.给药剂量.给药途径.溶媒选择.静滴时间.更换用药.联合用药.不良反应.表 妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物各项指标一致性检验结果最大特征根 值 值 值一致性检验结果 通过 注:一致性指标:随机指数:一致性比率表 妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物各项指标特征向量、权重系数结果项特征向量权重值()最大特征值 值适应证.药品选择.术前用药时机.术中用药.术后用药.给药剂量.给药途径.溶媒选择.静滴时间.更换用药.联合用药.不良反应.注:一致性指标表 妇科手术预防使用抗菌药物评价指标值的接近度统计结果相对接近度()例数构成比()用药评价结果.完全合理.合理.合理.基本合理.基本合理(.)联合用药头孢西丁联合硝基咪唑类头孢哌酮舒巴坦联合硝基咪唑类头孢西丁联合头孢呋辛(.)(.)(.)更换药物品种无指征升级抗菌药物更换为头孢哌酮舒巴坦联合硝基咪唑类(.)(.)讨论传统的药物评价方法只对单一指标进行评价不能客观反映药物的整体使用情况 法通过整合多个主观和客观因素对评价目标进行综合排序和评价从中找出最优方案和最劣方案并分别计算评价方案与最优方案和最劣方案之间的距离根据与理想目标的接近程度得出评价对象的分层评价结果从而解决多属性决策问题 但是 法没有考虑各评价指标的权重差别因此研究者改良了逼近理想解排序法将 法所得出的权重引用至 法中即实用药物与临床 年第 卷第 期 .加权 法既考虑了各个指标的重要性又体现了 法充分利用评价指标的优点目前已被用于评价某些药物临床应用的合理性 鉴于药物利用评估的局限性本研究采用 法对某院妇科腹腔镜手术围术期抗菌药物预防使用的合理性进行评价通过 法确定 个指标的相对权重系数结果显示腹腔镜围术期抗菌药物的预防使用较合理但仍存在少数不合理现象如预防使用时间过长、术前未选用临床应用指导原则推荐的药物以及预防使用的剂量不适宜等问题关于围术期抗菌药物品种的选择应根据药物的有效性、安全性、经济性、药物代谢动力学特点和抗菌活性来选择预防 的药物 抗菌药物临床应用指导原则推荐一、二代头孢菌素用于预防妇科手术切口感染可联合甲硝唑抗厌氧菌本研究结果显示少数病例在术前选用广谱的含酶抑制剂的 内酰胺类抗菌药如头孢哌酮舒巴坦以及喹诺酮类药物 目前的证据表明与窄谱抗菌药物相比广谱抗菌药物并不能降低术后 发生率且广谱抗菌药物有可能增加细菌的耐药率 一项回顾性队列研究纳入 例子宫切除术的患者结果显示与术前接受首选抗菌药物治疗方案的女性相比接受替代抗菌方案(克林霉素联合庆大霉素或喹诺酮类)或非标准方案的女性发生 的风险均更高该研究结果支持首选的 内酰胺类药物抗生素方案的疗效本研究结果显示排在第一位的不合理用药问题是用药疗程过长(超过 )由于患者术后白细胞升高导致用药时间延长术后白细胞升高为应激性升高目前没有证据支持根据术后白细胞升高来延长抗菌药物的使用且用药时间较长可能会增加抗生素耐药和艰难梭菌感染的风险 术后感染需结合患者体温、反应蛋白及降钙素原等感染指标综合判断本研究中检查感染指标的病例较少更多的是根据经验用药临床药师需加强抗菌药物管理 一项针对随机试验的系统评价显示与持续 以上多次给药相比单次给药 的发生率并无差异 在基于种植体的乳房重建后预防 和植入物移除方面多剂量抗生素预防并不优于单剂量方案且不良反应增加因此指南建议如果手术后还需要继续采取预防性治疗 持续 时 间 不 应 超 过 一项研究纳入了 例手术患者结果显示在术后继续使用抗菌药物超过 的患者中艰难梭菌感染风险显著升高 除了增加艰难梭菌感染风险术后长时间使用抗菌药物还可能增加急性肾损伤的风险一项纳入 余例患者的研究显示抗菌药物预防性治疗的持续时间与急性肾损伤和艰难梭菌感染的发生几率增加均独立相关本研究结果显示少数病例存在围术期抗菌药物预防感染的使用剂量偏高或剂量偏低等不合理情况如在正常体重患者中头孢西丁单次用药剂量超过 而克林霉素单次用药剂量低于 妇科手术部位感染预防指南及抗菌药物临床应用指导原则推荐头孢西丁用于预防 的剂量为 剂量过高造成抗菌药物使用强度及不良反应增加而剂量过低不能有效预防 对于病态肥胖(/)患者可以考虑将抗菌药物剂量加倍 克林霉素主要用于对头孢菌素过敏的患者其说明书的用量为成人中度感染:/分 次给药成人严重感染 /分 次给药 克林霉素说明书未推荐预防用药剂量美国感染病学会外科手术抗菌药物预防临床实践指南推荐该药用于手术预防感染的用法用量为在手术切口前 内开始使用 综上所述我院妇科腹腔镜手术围术期抗菌药物的使用较合理但仍存在少数不合理现象针对这些不合理用药问题药学部需通过加强宣教、科主任约谈、设定各临床科室抗菌药物使用的目标值进行抗菌药物处方点评及在前置审方软件设置使用规则等一系列干预措施使围术期抗菌药物的使用趋于合理参考文献:刘燕.妇产科患者腹部手术切口感染的影响因素及其预防对策.抗感染药学():.李春红唐艳红吴茂烟.某院 例妇科患者腹腔镜手术后切口感染病原菌的分布与耐药性及相关因素分析.抗感染药学():.刘素婷张海珍孙霞等.子宫肌瘤剔除术后子宫切口感染的防治研究.中华医院感染学杂志():.():.():.抗菌药物临床应用指导原则修订工作组主编.抗菌药物实用药物与临床 年第 卷第 期 .临床应用指导原则 年版.北京:人民卫生出版社.刘少志梅峥嵘袁中文等.基于 法和数据挖掘综合评价新型抑酸药伏诺拉生临床应用的合理性.实用医学杂志():.中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会.中国手术部位感染预防指南.中华胃肠外科杂志():.吴玉娇张晶熊浩.基于 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