基于SFIC模型的失智老人服务队伍职业化建设问题的对策研究.pdf

16医疗管理科学论坛基于SFIC模型的失智老人服务队伍职业化建设问题的对策研究中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13No.5孙士光邱梦华【摘要】以上海市Z失智老人服务队伍为调查案例，引入SFIC模型分析其职业化建设的现状。当前失智老人服务队伍职业化建设存在协同基础尚未夯实、具体工作开展受阻、具体政策有待完善、深层次信任未达成等困境。建议从倡导权力分享、营造协同环境、优化制度设计等方面进一步推进失智老人服务队伍职业化建设。【关键词】失智老人服务队伍；SFIC模型；职业化建设；协同治理【中图分类号】R197Professionalization of service teams for demented elderly:based on SFIC modelSun Shiguang,Qiu Menghua.College of Management,Shanghai University of Engineering Science,Shanghai 201620,ChinaCorresponding author:Qiu Menghua,Email:qiumenghua Abstract A survey and analysis were conducted on the professionalization of service teams for elderly people with dementiain Shanghai,based on the Singapore Furniture Industries Council(SFIC)model.Currently,the professionalization of the service teamsfor elderly people with dementia is facing several challenges,including unstable partnerships,non-supportive working environments,unfavorable policies,and untrustworthy relationships.To promote the professionalization of service teams for elderly people withdementia,it is recommended to advocate power sharing,create collaborative environments,and optimize policy design.Key words Service teams for demented elderly;SFIC model;Professionalization;Collaborative governance失智老人服务队伍是由社工、护工和志愿者组成的专业团队，为失智老人提供各种服务和支持，其职业化建设对于提高失智老人生活质量、缓解家庭照料者负担、转变公众认知非常重要。国家卫生健康委老龄司公布的数据显示，2 0 2 1年我国大约有150 0 万痴呆患者，其中10 0 0 万是阿尔兹海默病患者。失智老人的照护需求不能被忽视。2 0 2 2 年国务院印发的“十四五”国家老龄和养老服务体系规划提出了“加强人才队伍建设”“支持养老机构针对失智老年人的特殊需求，提供专业照护服务”“增设失智老年D0I:10.3969/j.issn.2095-7432.2023.05.003基金项目：上海市哲学社会科学规划一般课题（2 0 19 BSH013）作者单位：2 0 16 2 0 上海，上海工程技术大学管理学院通信作者：邱梦华，Email:人照护专区”等要求。但是我国失智老人服务队伍职业化水平仍处于较低层次2-3，在推进失智老人服务队伍职业化建设过程中，需要政府与院校、医疗卫生机构和失智老人服务队伍进行有效协同。此外，学界目前关于养老服务队伍职业化的研究 4I中，通常也不对普通养老服务队伍、失能老人服务队伍和失智老人服务队伍进行区分。然而，普通老人、失能老人和失智老人的照护需求存在很大差别，失智老人对于照护人员的要求更高。因此，我们有必要研究如何通过协同治理更好地实现失智老人服务队伍职业化。中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期 Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13 No.517当前上海专门从事失智老人服务的队伍相对较少，其样本量不足以支持进行科学的定量分析，因此，本研究选择使用定性的案例研究法。以上海市乙失智老人服务队伍为典型案例，引人以协同过程为内核的协同治理模型-SFIC模型，即从起始条件（Starting conditions，S)、催化领导(Facilitativeleadership,F)、制度设计(Institutional design,I)、协同过程（Collaborative process,C)4个方面分析Z失智老人服务队伍职业化建设过程中的进展与困境，提出相应的建设路径，以期为我国失智老人服务队伍职业化建设提供借鉴，促进失智老人服务队伍供给的高质量发展，满足失智老人多层次的养老服务需求。1理论分析框架SFIC模型是应用于协同治理的分析模型。其最初是由Ansell和Gash采用“连续近似分析法”，对来自不同国家、不同政策领域的13 7 个案例进行分析，提炼出包含起始条件、催化领导、制度设计和协同过程4个基本组成要素的权变模型 5。该模型现已被广泛应用于环境治理、经贸合作、公共服务等领域。失智老人服务队伍职业化建设过程中涉及多重资源整合和多元主体协作，SFIC模型所提供的非线性协同治理理论，能够有效帮助我们明确失智老人服务队伍职业化建设中所存在的问题并寻求一定突破。因此，本研究选用 SFIC模型具有一定的合理性。2案例简介本文以上海市Z失智老人服务队伍为典型案例进行研究。该失智老人服务队伍成立于2 0 12 年，其服务中心坐落于上海市D区Z街道社区文化活动中心内，目前拥有工作人员3 0 人左右，其职业化建设的协同进展与困境具有典型的代表性。具体体现在：第一，人员结构年轻化。Z失智老人服务队伍工作人员平均年龄为3 0 40 岁，大部分工作人员的学历水平在大专及以上。第二，服务对象广泛化。Z失智老人服务队伍的服务对象以失智老人为主，同时也辐射失智老人家属及有失智风险的人群。第三，运营体系标准化。2 0 2 2 年底，Z失智老人服务队伍在D区Z街道的认知障碍赋能中心，通过了上J一S海民政系统标准化试点示范项目验收，表明其运营体系得到了上级部门的认可。第四，服务内容丰富化。Z乙失智老人服务队伍不仅持续倡导推广积极老龄化理念，而且也为失智老人提供筛查评估、早期干预和日间照料服务，还为家属、居家照护者（如保姆或居家护理员等）及机构照护者提供针对认知症的专业护理培训。第五，与不同主体联系密切。Z失智老人服务队伍既是上海市老年认知障碍友好社区建设指引“某区认知障碍友好社区建设标准”等文件的主要起草单位，也是上海市老年认知障碍友好社区建设试点项目的承接单位，又是部分上海市高等院校社工人才孵化基地，还与精神卫生中心和社区医院有着紧密联系，通过与家庭医生协作，有效提升风险测评和分层筛查效率。综上，Z失智老人服务队伍的人员结构、服务对象、运营体系和服务内容是未来绝大部分失智老人服务队伍的发展方向，其在职业化建设过程中，因与不同主体协同互动而产生的难题，也是未来其他失智老人服务队伍需要特别注意的问题。因此，对该典型失智老人服务队伍职业化协同建设困境进行研究，具有一定的可借鉴性，研究成果亦可供其他失智老人服务队伍学习参考。本研究通过半结构化访谈，与乙失智老人服务队伍中的11名工作人员进行深度访谈，涵盖社工、护工和志愿者3 类人群，共获取访谈文本资料11.72万字，并形成与之相补充的2.5万字田野调查笔记。这些文本资料为后续进行科学的案例研究，提供了坚实的基础。3失智老人服务队伍职业化协同建设的进展与困境失智老人服务队伍职业化协同建设主要涵盖起始条件、催化领导、制度设计和协同过程4个方面。见图1。18中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13 No.5制度设计一制定过程清晰透明一多元主体共同参与一各方职能角色界定清晰一制度配套完善+协同过程起始条件建立信任权力/资源/信息不对称面对面对话-真诚沟通协同动机合作、纠纷史过程中的投人一政府、院校、医疗卫生机构、失智老人服务队伍等共同参与阶段性成果一建立对话平台一形成协商机制一制定共同行动计划失智老人服务队伍职业化协同建设结果达成目标共识一为失智老人提供专业服务催化领导一制定和维护明确的基本规则一厘清权责一建立信任一促进对话一探索相互成果图1基于SFIC的失智老人服务队伍职业化协同建设综合模型3.1起始条件一协同形式初步确立但协同基础尚未夯实起始条件（协同动因、启动条件）包含各主体在权力、资源和信息等方面的不对称，各主体的合作、纠纷史，以及基于上述两方面所产生的协同动机。起始条件中主要着眼于失智老人服务队伍职业化协同建设过程的促进因素或阻碍因素。Z失智老人服务队伍成立于2 0 12 年，是国内最早一批致力于认知障碍领域的服务队伍，也是沪上首家专注于认知障碍社会支持的服务队伍。实践过程中，乙失智老人服务队伍以项目共建的形式，通过与不同主体进行协作，最终推动自身向职业化的目标前进。但因为这些项目本身相对前沿,所以可借鉴经验并不充分，不同主体进行协同的基础有待进一步夯实。以老年认知障碍友好社区建设项目为例，上海市自2 0 19 年起，便在全国率先开展老年认知障碍友好社区建设，可借鉴案例并不多。乙失智老人服务队伍作为承接单位之一，在实践过程中探索出基于社区的“科普预防-筛查转诊-早期干预-家属支持-家庭顾问”认知障碍全链条服务模式。其中，相关行政管理部门为其提供平台支持，医疗机构为其提供技术支持，院校为其提供人员补充。因为参与各方在权力、资源和信息等方面存在不对称，所以该模式并不是乙失智老人服务队伍的“独角戏”。因为参与各方的协同动机存在差异,所以在实践过程中，虽然相关行政管理部门拥有调动所有资源的权力，但因为乙失智老人服务队伍是主要执行方，因此，整合各方资源的重担其实也就落在了乙失智老人服务队伍自己身上。因为乙失智老人服务队伍本身既不具备调动各方资源的权力，又缺乏相关协同经验，所以整体协同基础也就显得相对薄弱。3.2催化领导一一不同部门意见分歧使具体工作开展受阻催化领导是指一种对于制定和维护明确的基本规则、厘清权责、建立信任、促进对话和探索相互成果至关重要的领导能力，可以有效促进协同治理的开展。当参与机制较弱、起始条件欠佳时，协同的领导者便显得格外重要。催化领导中主要关注促进失智老人服务队伍职业化协同建设中的领导和动力机制。以老年认知障碍筛查干预项目为例，开展社区老年认知障碍筛查干预，是上海市民政局推进老年认知障碍友好社区建设的题中应有之义，也是推进Z失智老人服务队伍职业化建设的重要抓手。与此中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期 Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13 No.519同时，上海市精神卫生中心依托于上海市第5轮公共卫生体系建设3 年行动计划（2 0 2 0 一2 0 2 2），建立并推行“1+1”试点模式，以体检为主、社区补充，延展筛查覆盖面，方便老年人主动参与、就近筛查。由于上海市民政局和上海市精神卫生中心均将老年认知障碍筛查干预任务落实到社区层面，所以Z失智老人服务队伍不可避免地需要同时和上海市民政局、上海市精神卫生中心对接。然而，不同部门对于具体的筛查方案却有着不同的见解，甚至会就“社区筛查需要社区长护险志愿者负责，还是乙失智老人服务队伍负责”产生分歧，最终对乙失智老人服务队伍具体工作的开展造成困扰。其根源在于目前各部门和主体的权益、职责、服务边界等均未明确，服务流程、服务质量由谁统筹亦是悬而未决 0。3.3制度设计一一大政方针业已明确而具体政策有待完善制度设计是指协同治理的基本协议和规则，是多元主体参与协同治理的制度保障。制度设计中主要探究失智老人服务队伍职业化建设过程中所涉及的制度规则和框架。上海市自2 0 17 年便开始构建认知障碍老年人照护体系，其工作重点主要包含专区和社区两大部分，专区是指包括认知障碍照护床位在内的养老设施建设，社区是指老年认知障碍友好社区建设。上海市民政局已经意识到培养失智老人照护者的重要性，比如2 0 19 发布的关于在养老服务中加强老年认知障碍照护服务工作的通知指出：“根据认知障碍照护服务特点，研发培训教材和课程，在养老护理员队伍中重点培养认知障碍照护员，提升服务能级”。但相关政策并未聚焦到失智老人服务队伍职业化建设上来。上海市民政局也出台了加强养老护理员队伍建设的专门文件，比如2 0 2 0 发布的关于加强养老护理员队伍建设提高养老护理水平的实施意见指出：“到2 0 3 5年，实现养老护理员人才储备充足、专业素养过硬、收入水平合理、职业受人尊重的总体目标”。但该文件中并未区分出失智老人服务队伍与失能老人服务队伍建设的异同，这表明与失智老人服务队伍职业化建设相关的具体政策还有待进一步细化。同时，在当前诸多与养老服务相关的政策文件中，对于失能老人的关注较多，而针对失智老人的支持却相对较少，这种情况不利于激发失智老人服务队伍的积极性。以长期护理保险制度为例，Z失智老人服务队伍所运行的日托板块，依照失智老人的照护评估结果，即正常、轻度、中度1级、中度2 级、重度1级、重度2 级，将其收费标准制定为50 12 0 元（人天），此标准不含午餐费，午餐费为2 5元（人天）。照此标准，人住日托的失智老人，每月将至少花费10 0 0 2 40 0 元。2 0 2 2 年上海市城乡居保基本养老金标准为13 0 0 元月，位居全国前列，但如果没有子女的支持，上海市的失智老人也很难支付得起这笔照护费用。因此，即便失智老人服务队伍能够提供更为专业的服务，如果没有用户为其买单，工作人员工资上不去，人才留不住，职业化建设也就无从谈起。当前，上海市暂定6 0 周岁及以上，经评估失能程度达到评估等级2 6 级且在评估有效期内的参保人员，才能享受长期护理保险的相关待遇。也就是说，失智老人中仅有因失智而失能的老人，才有机会享受长期护理保险的相关待遇。但认知障碍作为一种神经退行性疾病，因失智而失能的老人可能再也没有机会恢复正常生活，所以提早干预才是正确的应对方法，长期护理保险制度有必要就此进行相应的完善。3.4协同过程-星一一协同框架持续优化而深层次信任未达成协同过程是从对话、建立信任、投人、达成共识再到产出成果的周期性过程。协同过程是失智老人服务队伍职业化协同建设综合模型的核心部分，共包含面对面对话、建立信任、过程投入、达成共识和阶段性成果5个环节，以对失智老人服务队伍职业化协同建设中的具体过程作进一步剖析。乙失智老人服务队伍职业化协同建设过程中，多元主体因为项目共建而有了不同程度的接触，协同框架持续20中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期 Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13 No.5优化。Z失智老人服务队伍自2 0 12 年成立至今已有10年左右时间。10 年间，上海市从单独开展失智老人照护床位建设，到2 0 19 年提出建设老年认知障碍友好社区，乙失智老人服务队伍也逐渐将工作重点转移到认知障碍社区支持上来。当前，乙失智老人服务队伍已拥有由专业社工、心理咨询师和前企业高级管理人等组成的执行团队，并具备社区赋能训练室、日间照料中心和居家适老化改造等板块。上述成果离不开多元主体的共同努力，但不同主体间仍未建立起深层次的信任关系，根本原因在于不同主体所奉行的理念存在差异。以外地民政局前来交流学习时所产生的摩擦为例，乙失智老人服务队伍作为上海市民政局推进认知障碍老年人照护体系建设的“明星”，免不了常常被上海市民政局拿来作为与其他省市民政局交流学习的样板。在接待某次外地民政局人员的参观学习时，工作人员临时将当天社区老人的活动时长扩充至平时的2 倍，活动内容也比平时更加丰富。这种交流学习一方面是对乙失智老人服务队伍工作成果的一种肯定，另一方面也让老人和工作人员为了展示所谓的工作成果而疲于应对。这种“仪式化表演”7 也体现出Z失智老人服务队伍在失智老人服务队伍职业化协同建设过程中实践角色自觉性的不足。伴随这种“仪式化表演”的增多，乙失智老人服务队伍与上海市民政局之间的深层次信任更难以建立，不利于各方主体充分交换资源，无益于失智老人服务队伍职业化建设多元共治格局的最终形成。4基于SFIC的失智老人服务队伍职业化协同建设路径4.1倡导权力分享以实协同基础权力、资源、信息的共享是促进失智老人服务队伍职业化协同建设的关键一环。相关政府部门需要进一步深化管理体制改革，将自已从“全能型政府”观念中彻底解放出来 9，自觉从公共利益价值理性出发，进一步明确参与各方权责及其界限，知其“可为”与“不可为”，推动实现资源整合与信息互通，优化权力分享的必要前提，并通过一定的运行评估机制，规范权力运行。首先，进一步梳理不同主体的职能角色。失智老人服务队伍职业化协同建设主要涉及政府、院校、医疗卫生机构、队伍本身等主体。政府作为协同的领导者和倡导者，应发挥好统筹协调的领导作用，通过政策制定、平台搭建、税收优惠等举措，提供良好的协同环境；院校作为协同的参与者和促进者，具备为国家培养高级人才的功能，需要充分调研失智老人服务队伍需要怎样的人才，加强产学研合作，适时调整学生培养方案；医疗卫生机构作为协同的参与者和支持者，能够提供更为专业的医疗卫生服务，其一方面需要与失智老人服务队伍配合做好失智老人的筛查转诊，另一方面也应定期与失智老人服务队伍进行经验交流，提升失智老人服务队伍的专业性；失智老人服务队伍本身作为协同的主要落实者，在加强自身建设的同时，有必要积极寻求其他主体的帮助。其次，推动资源信息整合。通过建设全国养老信息和信用管理系统，汇总和共享人力资源社会保障、民政等部门关于培养培训、职业技能等级认定、从业经历、职业信用等数据，实现失智老人服务行业从业者从业经历可记录、可查询、可追溯，及时开放资源获取与使用权限。第三，建立权力运行评估机制。针对权力分享中可能出现的问题，应通过设立“观察期”来对分享的权力进行监督和评估 0)。权力分享主体应在“观察期”内对分享权力的运行情况进行评估和督察，以确保分享的权力得以正常运作。一旦观察期结束，且未出现任何问题，则权力分享主体彻底退出。4.2营造协同环境来引导多元参与作为协同倡导者的政府需要承担起失智老人服务队伍职业化协同建设的整体性责任，通过营造协同环境，进一步催化参与各方的协同行为。第一，完善失智老人服务队伍职业化协同建设的领导体制。在推动失智老人服务队伍职业化协同建设过程中，应当健全党委领导、政府负责的工作领导体制，中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期 Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13 No.521进行平台搭建、资源共享和监督反馈，针对失智老人服务队伍职业化协同建设过程中所出现的一些职责界限不清，或划分依据不充分的事项，依托上海市“一网统管”平台，探索按首问、属地和就近管辖原则的自动智能派发，助推阶段性成果不断涌现。第二，提供多元合作参与渠道。充分理解参与各方合理诉求，积极采取转让运营移交、改扩建一运营一移交等多种运作方式，规范、有序盘活存量资产，吸引民间资本参与到失智老人服务队伍职业化协同建设中来，并允许失智老人服务队伍将服务收费的一定比例用于提升从业者待遇；定期举办民主座谈会，倾听社会公众心声，不断增强社会公众对于失智老人服务队伍职业化建设的认同感和责任感。第三，完善协同治理工作机制。失智老人服务队伍职业化建设涉及民政、卫生、教育等多个部门和主体，参与各方有必要定期召开联席会议，针对失智老人服务队伍职业化协同建设过程中所面临的问题，进行充分的意见交流和信息共享，进而建立信任关系。4.3优化制度设计并完善具体政策良好的政策制度环境是开展失智老人服务队伍职业化协同建设的必要条件。制度设计不仅规定了失智老人服务队伍职业化协同建设的合法程序，也给出了协同治理的基本范式。为进一步优化失智老人服务队伍职业化协同建设的制度设计，政府有关部门可以从制度设计的透明性、权威性和可实施性入手。第一，增强制度制定的透明性。可通过服务热线电话、开放性座谈会、民主听证会、专题恩谈会、专家咨询会等形式充分听取参与各方意见，重点征询失智老人服务队伍及失智老人家属意见和建议，并通过公开相关信息资料，及时向参与各方介绍政策制度的背景、目的和设计思路，确保参与各方能够充分了解整个制度制定的过程和意义。第二，加快完善相关配套政策。根据参与各方所达成的阶段性共识和协同结果，并依据当下外部环境，适时调整具体政策，尽快推动养老机构失智老年人照护服务规范等地方标准成为行业标准，同时也应考虑将不同程度的失智老人分别纳人长护险。参考文献1科学网.阿尔茨海默病须早诊早治 EB/OL(2022-09-21).2023-06-06.https:/ 1.中国卫生经济，2 0 19,3 8(7)：44-47.3】赵凌波，曹文丽.养老机构失智症照护人员职业能力评价体系构建 J.护理学报，2 0 2 2,2 9(7)：2 7-3 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