排卵障碍性子宫出血的诊治.ppt

功能失调性子宫出血的诊治曲军英20164132021/10/101内内 容容异常子宫出血的症状鉴别诊断排卵障碍性子宫出血的定义和临床特点排卵障碍异常子宫出血的病因排卵障碍异常子宫出血的管理策略地屈孕酮在围绝经期控制月经，保护内膜的作用2021/10/102异常子宫出血的临床表现月经过多:经量80ml，或患者自觉经量明显多于平常经期延长:经期7天月经过少：经量少于5ml月经频发：周期短于20天月经稀发:周期长于40天月经不规则：周期无规律不规则月经过多：周期不规律伴一次或多次月经量80ml经间期出血:两次月经的间期有少量出血，包括排卵期2021/10/103异常子宫出血急性大量：崩漏状，涌出，流产/妊娠相关出血损伤青春期功血慢性月经过多或经期延长生殖道肿瘤子宫肌瘤，腺肌症子宫内膜息肉，瘢痕憩室黄体功能不良持续大量：滴沥不尽粘膜下肌瘤更年期功血凝血功能不良不规则大量出血：断续不净无排卵功血生殖道肿瘤不规则用药年龄相关的月经异常青春期；功血更年期：内膜增殖/恶变不孕：PCOS月经异常/出血 伴有疼痛子宫内膜异位症子宫内膜炎/盆腔炎黄体破裂/宫外孕/卵巢瘤扭转2021/10/104异常子宫出血定义2009 FIGO任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参数的非妊娠子宫出血（AUB），可以是月经频率、月经持续时间或者失血量的改变2021/10/105 非妊娠育龄妇女AUB病因分类及出血特点（PALM-COEIN系统)有子宫器质性病变：有明确的月经周期出血由少变多，时间变长，症状渐加重有影像学支持无器质性病变可有明确病因：凝血、IUD有或无月经周期，症状轻重起伏不定与年龄有关影像支持有限内分泌检测证据AUB-ODUB(Discarded)Munro MG,et al.Fertil Steril.2011 Jun;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB-EPALMCOEIN2021/10/106异常子宫出血COEINPALMAUB 有子宫结构改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）无子宫结构改变（内膜改变属于对激素反应）全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）Munro MG,et al.Fertil Steril.2011功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血(DUB(DUB)定义：是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。“功能性子宫出血 也包括那些并非由明显的器质性疾病导致的周期外的子宫出血。”(Yen et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999)可能伴有子宫内膜的病理改变（受激素影响，有周期性、反应性、暂时性、反复性特点）2021/10/108卵巢激素分泌失调可能对子宫内膜的影响月经其内膜增生期内膜单纯增生复杂增生萎缩性内膜分泌不良2021/10/109无排卵型：周期长短不定出血多少不定病程较长，多有起伏突发大量出血（HMB）不能自止功血功血分类及临床表现有排卵型有规律周期或短或长经期延长经量变化不大多能自止 青春期 育龄期 更年期 急性 慢性2021/10/1010功血的子宫内膜病理表现无排卵型子宫出血：增生期子宫内膜内膜单纯增生内膜复杂性增生内膜不典型增生萎缩性子宫内膜腺体增生伴有间质蜕膜样变间质与腺体不同步有排卵型功血：分泌期子宫内膜分泌不良分泌延迟间质与腺体不同步增生期内膜残存腺体分泌期改变2021/10/1011AUB-O的病因主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起持续无排卵。雌激素持续作用于内膜，缺乏周期性孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。常见于青春期、绝经过渡期。有些患者可因多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、高催乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动以及甾体激素、酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起。黄体功能不足可引起经间出血。张以文.国际妇产科学杂志.2013;40(2):105-7.2021/10/1012诊断依据诊断流程DUB诊断病史体格检查辅助检查确定出血部位确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因2021/10/1013.诊断流程确定出血部位宫颈、阴道、尿道除外妊娠相关有无规律月经前后（经期延长）排卵期月经过多异常子宫出血功血确定是否排卵BBT内膜诊刮内膜诊刮性激素测定性激素测定超声测卵泡超声测卵泡除外器质性疾病妊娠试验妇科检查月经史、既往疾病、服药史血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗其他内分泌疾病治疗除外卵巢外影响按时间分急性慢性2021/10/1014 青春期无排卵妇女的激素变化青春期围绝经期绝经过渡期绝经早期绝经晚期围绝经期绝经后1年1.张惜阴 主编.实用妇产科学（第2版）.北京：人民卫生出版社，20042.郁琦.绝经相关激素治疗的历史、现状和展望.中国实用妇科与产科杂志.2011;27(5):325-7.3.郁琦,等.绝经过渡期的特点和治疗策略.中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班.2011.初潮雌激素不足，突破性出血，内膜修复困难缺乏孕激素，突破性出血，内膜剥脱不全2021/10/1015炎性介质，MMP 内膜剥脱崩解血管收缩P子宫出血子宫出血(月经月经)的机制的机制出血FDP二聚体(+)月经血 暗红色,不凝的 COX2-PGF2、PGI2溶酶体酶释放纤溶酶-活化内凝血因子释放出血出血止血止血E P2021/10/10162021/10/1017小结急性大量出血多发生于无排卵型功血，难以自止出血早期控制依赖于血管收缩、血栓形成新生上皮修复需要“创面”清洁，并受雌激素诱导青春期功血雌激素相对不足更年期功血孕激素缺乏2021/10/1018出血早期的紧急止血（1）原则抑制致炎因子产生抑制前列腺素产生抗纤溶促进血栓形成促进子宫血管收缩常用药：甲灭酸消炎痛氨甲环酸氨甲苯酸缩宫素注意：消化道反应血栓风险2021/10/1019功血的紧急止血（2）青春期止血1、雌激素止血法雌激素递减方案2、COC止血法COC 321 方案建立周期青春期患者没有后续治疗，可以不到下个月就再次大出血常用药物：补佳乐 克龄蒙 芬吗通2021/10/1020围绝经期功血的特殊问题异常子宫出血继发贫血子宫内膜癌2021/10/1021围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理止血-药物止血？or 诊刮止血？诊刮止血-目的及效果迅速止血了解有无内膜增生病变 诊刮止血-指针年龄40岁，出血量多病程半年内膜厚度12mm 或回声异常功血失调性子宫出血诊治规范推荐：对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者首先考虑使用刮宫术2021/10/1022紧急止血（3）更年期1、诊断性刮宫！2、孕激素止血药物性刮宫3、OC止血4、混合激素止血X、雌激素止血2021/10/1023围绝经期期功血的后续治疗1.排除子宫内膜恶性病变、内膜息肉、宫腔异物推荐宫腔镜检查2、后续治疗目的：控制出血 规律月经 保护内膜 平稳过渡3、常用方法：孕激素补充 OC 强化孕激素治疗转化萎缩内膜2021/10/1024A孕激素止血中重度量出血炔诺酮为例：5mg q12h-q8h，血止后逐步减至维持量5mg qd，共服20天；若加用小剂量雌激素可减少孕激素用药量。用药20天停药，可使内膜萎缩减少药物撤退出血量。少量出血地屈孕酮10-20mg/d，或甲羟孕酮10mg/d，共10-14天（若加用小剂量雌激素可加速血止）停药出现药物撤退性出血，也称药物性刮宫。注:COC,避孕药.2021/10/1025B口服避孕药止血中重度量出血COC 1#q12h，血止后逐步减至维持量1#qd，共服20天；用药20天停药（视患者体质情况）。少量出血COC 1#qd 共21天停药出现药物撤退性出血。2021/10/1026孕激素控制月经周期达芙通10mg/bid1112528达芙通10mg/bid52528撤退月经撤退月经1孕激素撤退性月经时间一般发生在孕激素停药后孕激素撤退性月经量取决于孕激素用药天数及停药时间内膜厚度孕激素用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，当子宫内膜过厚或者上一次出量较多时，调整周期可以选用第二种全周期用药孕激素发挥作用必须在有足够雌激素影响的基础上2021/10/1027孕激素控制月经周期孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并使间质形成稳定的蜕膜前结构，及使子宫内膜获得正常月经流血自限机制。停药后子宫内膜脱落较完全，出现类似正常月经的出血孕激素用药时间，天数及停药时间可起到控制周期，出血天数和经量的作用用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，可控制药物撤退后的经量。2021/10/1028孕激素预防子宫内膜异常增生孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的表达用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生的子宫内膜具转化作用2021/10/1029缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险美国妇产科协会（ACOG）于2015年发布的ACOG实践指南（No.149)：子宫内膜癌中指出：无孕激素拮抗的雌激素（无论是内源性或外源性的）长期作用，均与型子宫内膜癌的发病有关。与未接受激素替代治疗的患者相比，持续使用孕激素的患者，其子宫内膜癌的发病风险更低。ACOG,SGO.Obstet Gynecol.2015;125(4):1006-262021/10/1030连用连用12-14天时的每日剂量天时的每日剂量炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片）0.35 mg醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮,MPA（安宫黄体酮）（安宫黄体酮）5 mg 地屈孕酮（达芙通）地屈孕酮（达芙通）10 mg口服微粒化黄体酮口服微粒化黄体酮200 mgKing RJ,Whitehead MI Fertil Steril.1986 Dec;46(6):1062-6.比较不同的口服孕激素促使子宫内膜达到分泌期的剂量2021/10/1031常用孕激素制剂之间的差异常用孕激素制剂之间的差异达芙通达芙通甲羟孕酮甲羟孕酮(安宫黄体安宫黄体酮酮)炔诺酮炔诺酮(妇康片妇康片)雄激素效应雄激素效应否否是是/否否是是雌激素效应雌激素效应代谢物代谢物糖皮质激素效糖皮质激素效应应否否是是否否高密度脂蛋白高密度脂蛋白无效无效(降低降低)(雄激素效应雄激素效应)葡萄糖代谢葡萄糖代谢无效无效葡萄糖耐受葡萄糖耐受 葡萄糖耐受葡萄糖耐受乳房乳房用于治疗乳房疼痛用于治疗乳房疼痛乳房乳房疼痛疼痛 组织生长发育组织生长发育中枢神经系统中枢神经系统 焦虑焦虑 抑郁抑郁影响情绪影响情绪;高剂量时经前高剂量时经前期综合症症候群期综合症症候群2021/10/1032 “达芙通”不影响代谢（1）地屈孕酮对代谢无不良影响地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响16.3%-10.7%*P0.01 vs 基线*P0.001 vs 基线时间（月）一项纳入29例绝经妇女的为期24个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服17-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d（第14-28天）。结果显示24个月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响，联合17-雌二醇+地屈孕酮治疗绝经后妇女（尤其是有心血管或糖尿病风险的人群）有利。Crook D,et al.Br J Obstet Gynaecol.1997;104(3):298-304.与基线比变化（%）0 6 12 24100 -10-20 -30 -40-50空腹葡萄糖空腹胰岛素时间（月）*P0.05 vs 基线*-41.6%2021/10/1033“地屈孕酮与口服避孕药相比致血栓风险低1,2激素治疗对发生静脉血栓的风（95%CI）0.7（0.3-1.9）0.9（0.4-2.3）3.9（1.5-10.0）（包括地屈孕酮）地屈孕酮致静脉血栓风险低1ESTHER研究从1999-2005年随访634例绝经后妇女的激素补充治疗，评估激素的选择与发生静脉血栓的风险关系。2.9（2.2-3.8）6.6（5.6-7.8）6.2（5.6-7.0）6.4（5.4-7.5）不同口服避孕药对发生静脉血栓的风险（95%CI）注:*LNG为左炔诺孕酮，DSO为去氧孕烯，GSD为孕二烯酮，DRSP为屈螺酮.服用口服避孕药显著增加静脉血栓的风险2丹麦队列研究从2001-2009年随访例妇女，观察不服用口服避孕药（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40 g）引起血静脉栓的风险。1.Canonico M,et al.Circulation 2007;115(7):8405.2.Lidegaard,et al.BMJ.2011;343:d6423.2021/10/1034“口服避孕药显著增加心脑血管疾病的风险1.7（1.4-2.0）2.2（1.8-2.7）不同口服避孕药对发生血栓性脑卒中的风险（95%CI）丹麦历史队列研究15年随访例妇女，观察不服用口服避孕药（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40 g）引起血栓性脑卒中的风险。注:*LNG为左炔诺孕酮，DSO为去氧孕烯，DRSP为屈螺酮.1.6（1.2-2.2）口服避孕药显著增加血栓性脑卒中的风险2.0（1.6-2.5）2.1（1.5-2.8）不同口服避孕药对发生心梗的风险（95%CI）1.7（1.0-2.6）口服避孕药显著增加心梗的风险Lidegaard,et al.N Engl J Med.2012;366(24):2257-66.2021/10/1035指南推荐使用“达芙通”对无排卵型功血患者进行治疗妇产科学分会内分泌学组和绝经学组2009年中华医学会妇产科学分会内分泌学组和绝经学组联合发布的功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)中明确指出：无排卵型功血的治疗首选应用性激素。地屈孕酮(其他名称：达芙通)的具体使用方法为：10 mg，口服，每日2次，共10 d。中华医学会妇产科学分会内分泌学组,等.中华妇产科杂志.2009;44(3):234-6.2021/10/1036围绝经期妇女的综合管理绝经过渡期绝经早期绝经晚期40岁左右2次月经周期与正常周期比较时间相差7天以上绝经后1年围绝经期1.张惜阴 主编.实用妇产科学（第2版）.北京：人民卫生出版社，20042.郁琦.绝经相关激素治疗的历史、现状和展望.中国实用妇科与产科杂志.2011;27(5):325-7.3.郁琦,等.绝经过渡期的特点和治疗策略.中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班.2011.2021/10/1037总结围绝经期由于生理性的原因导致稀发排卵，从而引起排卵障碍异常子宫出血。因此在止血后应该长期使用孕激素保护子宫内膜，直到缺雌的症状发生，再评估是否适合使用MHT治疗围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理涉及控制月经周期及预防子宫内膜的增生病变孕激素是围绝经期月经失调管理中主要药物之一，但用药选择应个体化，激素应用要遵循治疗原则地屈孕酮是天然孕酮的立体异构体，具有口服低剂量高效，无代谢副作用，无血栓风险，因此是围绝经期控制月经失调及预防子宫内膜增生病变的安心之选2021/10/10382021/10/1039