心衰发病机制及治疗.ppt

心力衰竭发病机制研究进展及心力衰竭发病机制研究进展及再同步化（再同步化（CRT）治疗）治疗 中国成人患病率为中国成人患病率为 :0.9%0.9%估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 585585万万 男性男性 0.7%;0.7%;女性女性 1.0%1.0%北中国：北中国：1.4%;1.4%;南中国：南中国：0.5%0.5%城市人口城市人口:1.1%;:1.1%;农村人口农村人口:0.8%:0.8%在西方国家，心衰患病率在在西方国家，心衰患病率在1.51.52%2%之间，之间，美国有美国有4.54.5百万心衰患者，百万心衰患者，每年新增每年新增40407070万万心力衰竭流行病学心力衰竭流行病学中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 31 2003 31 2003 31 2003 31（1)1)1)1)：3-63-63-63-6其他有关心衰的数据其他有关心衰的数据心衰患者平均服心衰患者平均服6 6种药种药3 378%78%的心衰患者每年至少入院两次的心衰患者每年至少入院两次3 3 美国每年因心衰的经济消耗大约在美国每年因心衰的经济消耗大约在$10 billion$10 billion到到$38 billion$38 billion4 4 所有纽约分级心衰患者所有纽约分级心衰患者5 5年生存率仅为年生存率仅为50%50%2 21 World Health Statistics,World Health Organization,1995.1 World Health Statistics,World Health Organization,1995.2 American Heart Association,2002 Heart and Stroke Statistical Update2 American Heart Association,2002 Heart and Stroke Statistical Update3 English M and Mastream M.3 English M and Mastream M.Crit Care Nurse QCrit Care Nurse Q 1995;18:1-6.1995;18:1-6.4 Havranek EP,Abraham WT,4 Havranek EP,Abraham WT,The Healthcare Economics of Heart FailureThe Healthcare Economics of Heart Failure 1998;14:10-18.1998;14:10-18.心衰会有什么感觉心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力心衰的临床评价心衰的临床评价Heart failure with preserved ejection fraction(Heart failure with preserved ejection fraction(舒张舒张功能不全功能不全)Heart failure with reduced ejection fraction(Heart failure with reduced ejection fraction(收缩功收缩功能不全能不全)纽约心功能分级（纽约心功能分级（NYHANYHA）急性心肌梗塞时采用急性心肌梗塞时采用KILLIPKILLIP分级分级6 6分钟步行距离分钟步行距离超声心动图（左室大小，超声心动图（左室大小，LVEFLVEF），胸片），胸片脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）水平）水平肺间质水肿肺水肿心衰治疗心衰治疗药物：利尿药、药物：利尿药、ACEIACEI、ARBARB、地高辛、地高辛、-BlockersBlockers、螺内酯、重组脑利钠肽、左西孟旦等、螺内酯、重组脑利钠肽、左西孟旦等心脏移植：目前因为供体心脏缺乏，美国每年仅心脏移植：目前因为供体心脏缺乏，美国每年仅能进行大约能进行大约25002500例心脏移植例心脏移植器械治疗：器械治疗：CRTCRT、心室辅助设备、心室辅助设备、IABPIABP基因、干细胞：探索研究中基因、干细胞：探索研究中洋地黄类药物洋地黄类药物William WitheringWilliam Withering最早在最早在17851785年使用毛地黄治疗心年使用毛地黄治疗心衰衰 可逆抑制心肌细胞的细胞膜的可逆抑制心肌细胞的细胞膜的Na+/K+ATPNa+/K+ATP酶泵，酶泵，通过通过Na+/Ca+Na+/Ca+交换增加胞浆钙交换增加胞浆钙激活迷走神经，减慢心率和减慢房室结传导速度激活迷走神经，减慢心率和减慢房室结传导速度DIGDIG研究证实可减少心衰住院率，但不减少死亡率研究证实可减少心衰住院率，但不减少死亡率严重心衰，心脏扩大患者易出现地高辛中毒严重心衰，心脏扩大患者易出现地高辛中毒地高辛地高辛就像放在毛驴前面的胡萝卜，吸引其快跑就像放在毛驴前面的胡萝卜，吸引其快跑利尿剂利尿剂作用于亨氏袢升支利尿剂是心脏衰竭治疗的基石，以作用于亨氏袢升支利尿剂是心脏衰竭治疗的基石，以速尿为代表。它抑制速尿为代表。它抑制Na2CI-K+Na2CI-K+转运，有直接血管扩转运，有直接血管扩张作用张作用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）抑制噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）抑制Na+CI-CO Na+CI-CO 远曲远曲小管的转运，单独使用作用较弱小管的转运，单独使用作用较弱保钾利尿剂（如螺内酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑保钾利尿剂（如螺内酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑制钠再吸收，螺内酯可抑制心肌重构，降低死亡率制钠再吸收，螺内酯可抑制心肌重构，降低死亡率利尿剂抵抗利尿剂抵抗持续泵入长效利尿剂持续泵入长效利尿剂+血管扩张剂可改善利尿剂抵抗血管扩张剂可改善利尿剂抵抗血管扩张剂血管扩张剂减轻心脏的前后负荷减轻心脏的前后负荷口服或静脉点滴硝酸酯类口服或静脉点滴硝酸酯类硝普钠扩张动静脉，减轻前后负荷硝普钠扩张动静脉，减轻前后负荷硝酸甘油硝酸甘油+乌拉地尔作用与硝普钠类似乌拉地尔作用与硝普钠类似易产生耐药（每天至少易产生耐药（每天至少8 8小时无药期）小时无药期）ACEIACEI或或ARBARB心衰时肾素心衰时肾素 -血管紧张素血管紧张素 -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激）激活促进盐和水潴留及周围血管收缩，有助于增加血浆活促进盐和水潴留及周围血管收缩，有助于增加血浆量，心输出量，维持动脉压量，心输出量，维持动脉压持续激活增加心脏前后负荷，心室重构持续激活增加心脏前后负荷，心室重构 ARBARB用于不耐受用于不耐受ACEIACEI患者，不主张两者合用患者，不主张两者合用肾功能不全时需慎用肾功能不全时需慎用ARBARB和和ACEIACEI可抑制促红素生成，心衰伴贫血患者需注可抑制促红素生成，心衰伴贫血患者需注意意醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象抑制心肌纤维化，有抗心律失常作用抑制心肌纤维化，有抗心律失常作用利尿剂利尿剂,ACE,ACE 抑制剂，血管扩张剂抑制剂，血管扩张剂 好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物-受体阻滞剂受体阻滞剂 交感神经的持续激活导致心衰恶性循环交感神经的持续激活导致心衰恶性循环-受体阻滞剂能使心脏反向重构，减小左室直径，受体阻滞剂能使心脏反向重构，减小左室直径，改善收缩功能改善收缩功能 ，降低死亡率，降低死亡率应从小剂量开始，每两周剂量加倍直至目标剂量应从小剂量开始，每两周剂量加倍直至目标剂量对伴有对伴有COPDCOPD及哮喘患者也可使用，但慎用及哮喘患者也可使用，但慎用22激动剂激动剂缓慢性心律失常患者需密切观察缓慢性心律失常患者需密切观察心衰加重时可减量，不必完全停用心衰加重时可减量，不必完全停用美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔的区别美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔的区别-Blockers-Blockers 限制毛驴速度，从而节约能量限制毛驴速度，从而节约能量其他药物其他药物 心衰合并房颤或下肢静脉血栓时需考虑抗凝心衰合并房颤或下肢静脉血栓时需考虑抗凝他汀类药物可能使患者获益他汀类药物可能使患者获益避免使用大多数抗心律失常药物，所有非二氢吡啶类钙避免使用大多数抗心律失常药物，所有非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，和所有非甾体抗炎药物（通道阻滞剂，和所有非甾体抗炎药物（NSAIDSNSAIDS）噻唑类（吡格列酮）和噻唑类（吡格列酮）和3 3型磷酸二酯酶抑制剂（西洛他型磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑）唑）也应避免使用也应避免使用对合并心律失常患者，胺碘酮和对合并心律失常患者，胺碘酮和-受体阻滞剂是安全受体阻滞剂是安全的的能量优化治疗：左卡尼汀；曲美他嗪，辅酶能量优化治疗：左卡尼汀；曲美他嗪，辅酶Q10Q10MERIT-HF Study Group.Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL MERIT-HF Study Group.Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET.LANCET.1999;353:2001-07.1999;353:2001-07.Heart Failure Heart Failure Modes of DeathModes of DeathModes of DeathModes of Death12%12%12%12%24%24%24%24%64%64%64%64%CHFCHFCHFCHFOtherOtherOtherOtherSuddenSuddenSuddenSuddenDeathDeathDeathDeathn=103n=103NYHA IINYHA IINYHA IINYHA II26%26%26%26%15%15%15%15%59%59%59%59%CHFCHFCHFCHFOtherOtherOtherOtherSuddenSuddenSuddenSuddenDeathDeathDeathDeathn=103n=103NYHA IIINYHA IIINYHA IIINYHA III56%56%56%56%11%11%11%11%33%33%33%33%CHFCHFCHFCHFOtherOtherOtherOtherSuddenSuddenSuddenSuddenDeathDeathDeathDeathn=27n=27NYHA IVNYHA IVNYHA IVNYHA IV同步化异常在心衰发病中的作用同步化异常在心衰发病中的作用 房室，左右室间，左室内同步化异常引起机械收缩异常房室，左右室间，左室内同步化异常引起机械收缩异常如何从心电图判断：如何从心电图判断：I I度房室传导阻滞，左束支传导阻度房室传导阻滞，左束支传导阻滞，滞，QRSQRS波增宽波增宽查体：听诊二尖瓣反流引起的杂音或查体：听诊二尖瓣反流引起的杂音或UCGUCG证实证实心室不同步的发病情况和预后心室不同步的发病情况和预后宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中LBBB LBBB LBBB LBBB 常见常见常见常见QRS波群的宽度在一定条件下可成为心功能的指数，患者寿命QRS波群宽度呈反相关系右室起搏后QRS宽度大于250ms时，将明显影响心脏功能QRSQRS宽度与死亡率的关系宽度与死亡率的关系QRSQRSQRSQRS波群的宽度与死亡率波群的宽度与死亡率波群的宽度与死亡率波群的宽度与死亡率不同不同PRPR间期对血流动力学影响间期对血流动力学影响I I度房室传导阻滞对血流动力学影响度房室传导阻滞对血流动力学影响心房收缩出现在舒张早期和中期，心房收缩出现在舒张早期和中期，UCGUCG显示显示E E峰与峰与A A峰峰重叠，在舒张晚期出现二尖瓣反流，患者出现胸闷，重叠，在舒张晚期出现二尖瓣反流，患者出现胸闷，憋气症状，也称假性起搏器综合征憋气症状，也称假性起搏器综合征NSR with long PRNSR with long PRAV pacing AVD 60msAV pacing AVD 60ms AV pacing AVD 100ms AV pacing AVD 100msD-MRD-MRY YN NN NCO 3.3 L/MCO 3.3 L/M2.8 L/M2.8 L/M4.5 L/M4.5 L/M左束支阻滞对心室同步性的影响左束支阻滞对心室同步性的影响以往植入起搏器，心室电极位于右室心尖部，起搏后以往植入起搏器，心室电极位于右室心尖部，起搏后造成造成LBBBLBBB，术后患者心衰及房颤发生率增加，而将起，术后患者心衰及房颤发生率增加，而将起搏模式由搏模式由DDDDDD调整为调整为AAIAAI后，情况明显好转后，情况明显好转心室起搏造成心室起搏造成LBBBLBBB，导致左右心室间，左室内收缩不，导致左右心室间，左室内收缩不同步，二尖瓣反流。应尽量开启房室搜索功能，鼓励同步，二尖瓣反流。应尽量开启房室搜索功能，鼓励自身房室传导自身房室传导A-VA-V搜索程控搜索程控THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二28可编辑室间隔与左室后壁不同步评价（室间隔与左室后壁不同步评价（M M型）型）达达峰峰时时间间差差S SP PW WM MD D组织追踪正常人组织追踪正常人 Base segment Middle segment Apex segment侧壁侧壁间隔间隔a a局部室壁运动速度局部室壁运动速度TDITDI正常人正常人局部室壁运动速度局部室壁运动速度TDITDI正常人正常人 心房收缩心房收缩 等容收缩等容收缩心室收缩心室收缩等容舒张等容舒张心室舒张心室舒张室壁运动不同步室壁运动不同步LV不同步的评价-组织同步显像前间隔和左室后壁的前间隔和左室后壁的TSITSI差值差值6565msms预测预测CRTCRT短期疗效的敏感性为短期疗效的敏感性为8787，特异性，特异性100100正常心脏正常心脏衰竭（不同步）心脏衰竭（不同步）心脏心脏再同步化治疗充血性心衰心脏再同步化治疗充血性心衰右房电极右房电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极何为何为CRTCRT？CRT CRT心脏再同步治疗心脏再同步治疗(Cardiac(Cardiac Resynchronization Therapy)Resynchronization Therapy)又称为双心又称为双心 室起搏治疗室起搏治疗(Biventricular Pacing)(Biventricular Pacing)心力衰竭心力衰竭适应症适应症潜在适应症潜在适应症Jan Steffel*and David Hurlimann European Heart Journal(2009)30,24332435 VV VV间期优化的原理间期优化的原理窦房结房室结改变CRT中左右心室电极刺激顺序进一步改善收缩同步性部分代偿电极位置的不理想使患者最大受益于CRT的治疗起搏治疗传导阻滞20012001年年5 5月（治疗前）月（治疗前）20042004年年1010月（治疗后）月（治疗后）CRTCRT治疗后治疗后QRSQRS变窄变窄优化后优化后优化前优化前主动脉速度时间乘积（主动脉速度时间乘积（VTIVTI）CRTCRT后二尖瓣反流减少后二尖瓣反流减少术前术前术后术后扩张型心肌病扩张型心肌病CRTCRT术后一周复查术后一周复查TSITSI改善改善术前术后CARE-HFCARE-HFCARE-HFCARE-HF（NEJM 2005NEJM 2005NEJM 2005NEJM 2005）平均随访平均随访平均随访平均随访29.429.429.429.4个月后，个月后，个月后，个月后，CRTCRTCRTCRT组与组与组与组与药物对照组相比，药物对照组相比，药物对照组相比，药物对照组相比，全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡或或或或因心血管事件住院因心血管事件住院因心血管事件住院因心血管事件住院的联合的联合的联合的联合终点下降终点下降终点下降终点下降373737373737CRTCRT的疗效评价的疗效评价 心电激动心电激动 机械活动机械活动 心脏同步心脏同步 力和血流力和血流 MVMV反流反流 心脏功能心脏功能 运动能力运动能力 生活质量生活质量 HF HF住院住院 死亡情况死亡情况nonrespondernonresponderresynchronyresynchronyresynchronyresynchronyAtrioventricularAtrioventricularAtrioventricularAtrioventricular InterventricularInterventricularInterventricularInterventricularIntraventricularIntraventricularIntraventricularIntraventricular30%30%如何提高如何提高CRTCRT的疗效？的疗效？Cardiac Resynchronization TherapyCardiac Resynchronization Therapy增加毛驴（心脏）工作效率增加毛驴（心脏）工作效率THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二55可编辑