2015清晨血压临床管理中国专家指导建议解读.ppt

清晨血压临床管理中国专家指导建议20152013中国心血管病报告：我国心血管疾病（CVD）防控形势不容乐观我国现有CVD患者2.9亿，每5个成人中有1人患CVD CVD分别占城市和农村居民死因的41.1%和38.7%中国心血管病报告2013心血管病患病情况全国有心血管病患者2.9 亿：高血压2.7 亿脑卒中至少700 万肺原性心脏病500 万心力衰竭450 万心肌梗死250 万风湿性心脏病250 万先天性心脏病200 万每5 个成人中有1 人患心血管病高血压是我国人群最重要的CVD可控危险因素我国不同地区14组人群(共17330人)进行的前瞻性队列研究平均随访6.4年超过 80%的缺血性心血管疾病由高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟引起Chin J Intern Med,February 2010,Vol.49,No.2.我国血压管理所面临的的巨大挑战目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算全国有3亿人为正常高值血压。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，知晓率、治疗率和控制率分别为48.4%、38.5%和9.5%。2013面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行中国心血管病报告2013血压管理的演变与优化从 关注“量”到强调“质”降压治疗：从复杂到简单血压监测：从诊断到评估 治疗策略：从治疗到管理简化降压靶目标值、简化药物推荐、强调全剂量用药日益强调ABPM/HBPM在疗效评估中的重要作用大力提倡患者、医生、社区等协作完成的社会化血压管理核心目标是实现24h血压长期达标，最终减少心脑血管事件2013 ESC/ESH指南2011 英国NICE指南2014 JNC8指南中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头制定清晨血压临床管理的中国专家指导建议中华心血管病杂志.2014;42(9)于2014年9月发表于中华心血管杂志，通讯作者为霍勇教授和雷寒教授清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨是24 h中血压最高的时段清晨是24 h中心脑血管事件最高发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华心血管病杂志.2014;42(9)建议的主要内容WHY清晨血压的临床意义和控制情况WHAT清晨血压的概念及其影响因素HOW如何有效管理清晨血压清晨高血压的概念狭义概念狭义概念广义概念广义概念血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。清晨家庭血压测量平均值135/85 mmHg和（或）诊室测量血压平均值140/90 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨血压的影响因素中华心血管病杂志.2014;42(9)其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主要原因：即所用降压药物无法控制24 h血压老年人：老年人清晨血压升高幅度更大钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升吸烟饮酒糖尿病/空腹血糖异常代谢综合征精神焦虑建议的主要内容WHY清晨血压的临床意义和控制情况WHAT清晨血压的概念及其影响因素HOW如何有效管理清晨血压建议详细阐述了清晨血压异常升高的危害清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义。清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关。清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子。中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨血压与靶器官损害密切相关动粥及左室肥厚Hypertens Res.2004;27:633-639Hypertension.2005;45:505-51Hypertens Res.2010;33:670-677清晨6:0010:00间收缩压每增加10 mmHg，颈总动脉内膜中层厚度增加17 m（P=0.018）高血压患者颈动脉粥样硬化的相对风险增加5倍即使已接受降压治疗的老年患者，仍观察到清晨高血压的靶器官损害，收缩压每增高10 mmHg，左心室肥厚的风险增加23%中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨血压与靶器官损害密切相关肾脏损害平均随访32个月的队列研究，显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患者（n=137，3-5期）肾功能恶化的预测价值更大Okada T,et al.Am J Nephrol.2008;28:982-989Kario K,et al.Hypertens Res.2006;29:581-587519例老年（年龄大于50岁）高血压患者入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物清晨血压(morning BP):觉醒后2小时内的血压晚上血压（evening BP):上床前2小时血压觉醒前血压（pre-awake BP):觉醒前2小时血压清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血压升高是卒中最强的预测因子我国高血压患者清晨血压控制情况不容乐观汪宇鹏.中华心血管病杂志.2013;41:587-589总总体体单单用用CCB单单用用ARB单单用用ACEI单单用用受体阻滞受体阻滞剂剂单单用氨用氨氯氯地平地平20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%55.00%60.00%65.00%70.00%61.84%58.37%57.02%63.49%50.47%46.32%清晨血清晨血压压未达未达标标率率 收集早晨7:00-10:00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共2187例 根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药：CCB、ARB、ACEI和受体阻滞剂及联合用药组，比较各组血压未达标情况建议的主要内容WHY清晨血压的临床意义和控制情况WHAT清晨血压的概念及其影响因素HOW如何有效管理清晨血压建议指出高血压患者应常规评估清晨血压清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治疗的效果。所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:0010:00）监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨血压的评估方法诊室血压测量24 h血压测量家庭血压测量Stergiou GS,et al.Hypertension.2010;55(6):1301-3.Its time to take this method seriously2010年，专家撰文呼吁重视家庭血压测量2014最新研究再次验证家庭自测血压的价值Kario K,et al.Hypertension.published online August 25,2014在心血管疾病高危的高血压患者，自我监测以及自我调整降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性肾脏病史，基线血压130/80 mmHg家庭自我监测+自我调整药物组相比常规管理组的12个月血压差值家庭血压监测获得建议优先推荐中华心血管病杂志.2014;42(9)建议推荐家庭测量清晨血压三大要点1.应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之间。2.应尽可能在服药前、早饭前测量血压。3.测量血压前应排空膀胱，并尽可能取座位。家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85 mmHg。中华心血管病杂志.2014;42(9)三种测量方法有机结合，更好地评估清晨血压家庭血压测量、24 h动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24 h血压的控制情况。中华心血管病杂志.2014;42(9)建议提出的清晨血压治疗原则1.使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳2.使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提高患者的治疗依从性3.对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间4.使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量中华心血管病杂志.2014;42(9)络活喜半衰期最长、生物利用度最高28-37211.5苯那普利苯那普利4014依那普利依那普利70-7520.5-1.5卡托普利卡托普利2011-162.5-5非洛地平缓释片非洛地平缓释片34-432-36 -控释片控释片34-4372 -缓释片缓释片34-4320.5硝苯地平硝苯地平-普通片普通片64-8035-506-12络活喜络活喜生物利用度生物利用度（%）血浆半衰期血浆半衰期（小时）（小时）血药浓度达峰血药浓度达峰时间（小时）时间（小时）什么是什么是T/P比率比率药物谷峰比值(T/P)=降压药疗效最低时血压下降值/降压药疗效最大时血压下降值，以百分比或1表示。T/P可以反映降压药疗效持续时间长短，比值越高表明药物作用越持久。国家药品食品监督管理局规定，T/P大于50%的降压药物方可称为长效降压药。谷峰比值高的长效降压药在偶尔漏服一次时也有一定降压作用，这对于普遍发生漏服药物现象的高血压患者具有重要的保护作用，避免清晨危险事件的发生。降压降压T/P比率的意义比率的意义 T/P比率反映药物降压作用的比率反映药物降压作用的稳定性稳定性与与持续性持续性。高高T/P比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小T/P比率低于比率低于50%的药物应每天多次给药，而比率为的药物应每天多次给药，而比率为50-66或更高者可以每天一次给药。或更高者可以每天一次给药。络活喜的降压络活喜的降压T/P比率比率络活喜的降压谷峰比为67%，这超过了美国FDA推荐的降压谷峰比值在50%以上的标准。络活喜的高T/P值是由其固有的长半衰期（35-50小时）所决定的。参考文献：Meredith and Filoll,1994苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平100%100%患者患者T/PT/P比值比值50%50%，这一，这一分布规律说明它在普遍人群中拥有降压平稳性分布规律说明它在普遍人群中拥有降压平稳性100100%患者患者患者患者T/PT/P比值比值比值比值50%50%7272%患者患者T/PT/P比值比值50%50%硝苯地平控释片硝苯地平控释片Zannad F et al.Am J Hypertens 1996;9:633-643.Zannad F et al.Am J Hypertens 1996;9:633-643.Zanchetti A Journal of Hypertension 1994;12(Suppl8):S97-S106.Zanchetti A Journal of Hypertension 1994;12(Suppl8):S97-S106.高质量降压：平稳苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平建议提供了3种清晨血压管理模式系统管理模式（家庭）群体管理模式（社区）个体管理模式（医院）三种清晨血压管理模式的特点中华心血管病杂志.2014;42(9)建议提出的清晨血压管理流程中华心血管病杂志.2014;42(9)千里之行始于足下关注健康 从现在开始关注血压 从清晨开始Thank You!按血压水平分类按血压水平分类高血压分类与分层分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120和和 80正常高值120-139和和/或80-89高血压：140和和/或90 1级高血压（轻度）140-159和和/或90-99 2级高血压（中度）160-179和和/或100-109 3级高血压（重度）180和和/或110单纯收缩期高血压140和和 90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。危险因素、靶器官损害、合并症血压（mmHg）1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压分类与分层高血压患者心血管风险水平分层分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：（1）危险因素：）危险因素：高血压高血压级别级别（1-3级）级）年龄（年龄（男性男性 55岁；女性岁；女性 65岁岁）吸烟吸烟糖耐量受损（糖耐量受损（餐后餐后2小时血糖小时血糖7.8-11.0mmol/L）和）和/或空腹血或空腹血糖异常（糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常血脂异常（TC5.7mmol/L（220mg/dL）或）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄50岁）岁）腹型肥胖腹型肥胖（腰围男性腰围男性90cm；女性女性85cm）或肥）或肥胖胖（BMI28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（血同型半胱氨酸升高（10mol/L）高血压分类与分层分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：（2）靶器官损害）靶器官损害左心室肥厚：心电图见左心室肥厚电压；超声心动图左左心室肥厚：心电图见左心室肥厚电压；超声心动图左心室质量指数（心室质量指数（LVMI）男）男125g/m2女女120g/m2颈动脉声颈动脉声IMT0.9mm或见动脉粥样斑块或见动脉粥样斑块颈股动脉脉搏波速度颈股动脉脉搏波速度12m/sABI0.9估算的肾小球率过滤（估算的肾小球率过滤（eGFR）降低）降低:即即eGFR60mL/（min1.73/m2）或血清肌酐轻度升高：即男性）或血清肌酐轻度升高：即男性115133mol/L（1.31.5mg/dL）女性）女性107124mol/L（1.21.4mg/dL）尿微量白蛋白尿微量白蛋白30300mg/24h或白蛋白或白蛋白/肌酐肌酐30mg/g（3.5g/mol）高血压分类与分层分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：（3)合并症：合并症：脑血管病脑血管病（脑出血脑出血，缺血，缺血性脑卒中性脑卒中，短暂性脑缺血短暂性脑缺血发作发作）心脏疾病心脏疾病（心肌梗死史心肌梗死史，心绞痛心绞痛，冠状动脉血运重冠状动脉血运重建史建史，充血性心力衰竭充血性心力衰竭）肾脏疾病肾脏疾病（糖尿病肾病糖尿病肾病，肾，肾功能受损功能受损：血肌酐：血肌酐男性男性 133 mol/L(1.5mg/dL)女性女性 124 mol/L(1.4mg/dL)，蛋白尿蛋白尿 300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变（出血或渗出，视（出血或渗出，视乳头水肿乳头水肿）糖尿病糖尿病高血压分类与分层治疗目标治疗目标高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）舒张压）降至降至140/90mmHg以下；以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控岁及以上的老年人的收缩压应控制在制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。逐渐实现降压达标。高血压的治疗非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗（生活方式干预）l减少钠盐摄入，增加钾盐摄入减少钠盐摄入，增加钾盐摄入l控制体重控制体重l不吸烟不吸烟l不过量饮酒不过量饮酒l体育运动体育运动l减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡高血压的治疗服用硝苯地平服用硝苯地平服用硝苯地平服用硝苯地平(n=24)(n=24)牙龈增生改善牙龈增生改善牙龈增生改善牙龈增生改善无改善无改善无改善无改善90.9%90.9%9.1%9.1%改服苯磺酸氨氯地平改服苯磺酸氨氯地平改服苯磺酸氨氯地平改服苯磺酸氨氯地平(n=22n=22)无牙龈增生无牙龈增生无牙龈增生无牙龈增生牙龈增生牙龈增生牙龈增生牙龈增生91.3%91.3%8.7%8.7%硝苯地平改服苯磺酸氨氯地平后牙龈增生改善硝苯地平改服苯磺酸氨氯地平后牙龈增生改善硝苯地平改服苯磺酸氨氯地平后牙龈增生改善硝苯地平改服苯磺酸氨氯地平后牙龈增生改善Pediatr Transplantation 1999;3:288-292Pediatr Transplantation 1999;3:288-292患者比例患者比例患者比例患者比例(%)(%)患者比例患者比例患者比例患者比例(%)(%)