特发性间质性肺炎-徐作军.pptx

特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎Idiopathic Interstitial PneumonitisIdiopathic Interstitial Pneumonitis北京协和医院北京协和医院 呼吸内科呼吸内科徐作军徐作军1、MajorIdiopathicInterstitialPneumoniaslChronicFibrosingIIPsIdiopathicpulmonaryfibrosis（UIP）Idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia（NSIP）lSmoking-relatedIIPsRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease（RBILD）Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）lAcuteorSubacuteIIPsAcuteinterstitialpneumonia（AIP）Cryptogenicorganizingpneumonia（COP）2、RareIdiopathicInterstitialPneumoniaslIdiopathiclymphoidinterstitialpneumonia（iLIP）lIdiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis（iPPFE）3、Unclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias特发性间质性肺炎分类(2013)Rarehistologicpatterns:AFOP、BCIP特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的主要的IIP少见的少见的IIP不能分类的不能分类的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞特发性淋巴细胞间质性肺炎间质性肺炎（iLIP）l特发性胸膜特发性胸膜肺弹力纤维增生症肺弹力纤维增生症（iPPFE）由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类:l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性家族性家族性 2-20%,2-20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%特发性肺纤维化（IPF）定义2011年年ATS/ERS/JRS/ALAT IPF指南定义：指南定义：慢性、进行性致纤维化的间质性肺炎，局限于肺部原因不明、主要出现在老年患者表现为劳力性呼吸困难，进行性加重，肺功能恶化，预后差组织病理学和/或影像学HRCT表现为普通型间质性肺炎(UIP)Am J Respir Cri Care Med.,2011,187,788-824 05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer100,000Per100,000Incidence:30,000patients/yearPrevalence:80,000currentpatientsAgeofonset:most4070yearsTwo-thirds60yearsoldatpresentationMalesfemalesATS/ERS.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:646-664.RaghuG,etal.Am J Respir Crit Care Med.2006;174:810-816.美国流行病学资料IPF自然病程2013年年9月发布的月发布的ATS/ERS IIP新分类共识指出：新分类共识指出：IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进展，可以在病程中出现急性加重Raghu,G.et al.AJRCCM.2011,183.788-824.stableIPF的发病机制吸烟，环境暴露吸烟，环境暴露-粉尘，微生物因素，胃粉尘，微生物因素，胃-食管返流微吸入食管返流微吸入Wynn T A.J.Exp.Med.Vol.2008,No.7,1339-1350.IPF/UIPAm J Respir Cri Care Med.,2011,187,788-824 IPF临床表现Subjectedtoexternalreview成人不能解释的劳累型呼吸困难咳嗽双肺底吸气爆裂音（Velcro）杵状指IPF诊断标准l排除其它已知原因导致的ILD(如：环境和职业导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等)。l在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈现典型的UIP表现。l有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表现。SubjectedtoexternalreviewDiagnostic algorithm for IPFSubjectedtoexternalreviewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisHRCT criteria for UIP pattern 典型典型UIP(allfourfeatures)可能可能UIP(allthreefeatures)不符合不符合UIP(anyofthesevenfeatures)胸膜下胸膜下,基底部基底部为主主网格状阴影网格状阴影蜂蜂窝伴有或不伴有伴有或不伴有牵拉拉性支气管性支气管扩张缺少列表中不符合缺少列表中不符合UIP的的表表现(第三列第三列)胸膜下胸膜下,基底部基底部为主主网格状阴影网格状阴影缺少列表中不符合缺少列表中不符合UIP的表的表现(第三列第三列)上上,中肺野中肺野为主主支气管血管周支气管血管周围病病变明明显明明显的磨玻璃影的磨玻璃影较多的小多的小结节影影散在的囊性影散在的囊性影弥漫性弥漫性马赛克征克征/气体气体分布不均分布不均支气管肺段或叶支气管肺段或叶实变Diagnostic algorithm for IPFSubjectedtoexternalreviewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisUIP 的病理学标准明显纤维化/结构破坏,伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维母细胞灶缺乏不支持UIP诊断的特征Histopathological criteriaUIP满足所有4条ProbableUIP明显纤维化/结构破坏，伴或不伴蜂窝样改变；缺少斑片受累或成纤维母细胞灶，但不能二者均无；缺乏不支持UIP诊断的特征（非UIP）。或仅有或仅有蜂窝样改变（终末期）。PossibleUIP斑片或弥漫肺实质纤维化，伴或不伴肺间质炎症；缺乏典型UIP的其他标准；缺乏不支持UIP诊断的依据（非UIP）。NotUIP(anyofthesix)透明膜形成；机化性肺炎；肉芽肿；远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润；显著的气道中心性病变；支持其他诊断的特征Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF HRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPNoSubjectedtoexternalreviewCombination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF HRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFPossibleUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPProbableNon-classifiablefibrosisNotUIPNoSubjectedtoexternalreviewMultidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB?adequateHRCT?HRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFInconsistentwithUIPUIPPossibleProbableUIPNoPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPCombination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF SubjectedtoexternalreviewMultidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB?adequateHRCT?关于IPF诊断的一些建议IPF诊断的正确性随着C-P-R专家进行MDD而逐渐增加。年轻的患者，尤其是女性，CTD相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能阴性，因此对50岁以下患者应高度怀疑结缔组织病。IPF患者大多数不需要进行TBLB和 BAL检查，少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。关于多学科专家讨论（multidisciplinaryDiscussion，MDD）：许多机构不可能做到正规的MDD，但至少应进行口头交流。IPF急性加重的诊断标准：1个月内出现不能解释的呼吸困难加重；存在低氧血症的客观证据；影像学表现为新近出现的肺部浸润影；除外其他诊断（如感染、肺栓塞、气胸或心衰）。TimeFirst IPF decade(n=114)已完成的RCT临床研究Second IPF decade(n=7,040)King 11Richeldi 11King 09Raghu 04Demedts 05Azuma 05Ziesche 99Douglas 98Raghu 91Johnson 89King 08Noble 10Noble 10Taniguchi 10Daniels 10Raghu 08Kubo 05STEP IPFnet 10ACE-IPF 12PANTHER 12ARTEMIS-IPF 12Richeldi 14Raghu 14King 14已完成的IPF临床试验研究药物研究药物发表时间发表时间 试验名称试验名称研究设计研究设计 入组患者数入组患者数 结果结果N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸20052005IFIGENIAIFIGENIAIIIIII182182+IFN-rIFN-r20042004RaghuRaghuIIIIII330330-IFN-rIFN-r20092009INSPIREINSPIREIIIIII826826-西地那非西地那非20102010STEP-IPFSTEP-IPFIIIIII180180-波生坦波生坦20082008BUILD-1BUILD-1IIIIII158158-波生坦波生坦20112011BUILD-3BUILD-3IIIIII616616-安立生坦安立生坦20132013ARTEMIS-IPFARTEMIS-IPFIIIIII492492-马西替坦马西替坦 20132013MUSIC-IPFMUSIC-IPFIIII178178-伊马替尼伊马替尼20102010DanielsDanielsIIII119119-尼达尼布尼达尼布20112011TOMORROWTOMORROWIIII423423+尼达尼布尼达尼布20142014INPULSISINPULSISIIIIII10661066+华法令华法令20122012ACE-IPFACE-IPFIIIIII145145-吡非尼酮吡非尼酮20102010TANIGUCHITANIGUCHIIIIIII275275+吡非尼酮吡非尼酮20112011CAPACITY 1 CAPACITY 1 IIIIII435435+吡非尼酮吡非尼酮20112011CAPACITY 2CAPACITY 2IIIIII344344-吡非尼酮吡非尼酮20142014ASCENDASCENDIIIIII555555+NACNAC20142014PANTHER-IPFPANTHER-IPFIIIIII266266-泼尼松泼尼松+硫唑嘌呤硫唑嘌呤+NAC20122012PANTHER-IPFPANTHER-IPFIIIIII155155-复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑20132013ShulginaShulginaIIII118118-依维莫斯依维莫斯20112011MaloufMaloufIIII8989-依那西普依那西普20082008RaghuRaghuIIII8888-2011年IPF指南基于循证医学的治疗推荐 强强弱弱推荐推荐长长期氧期氧疗疗（静息状（静息状态态下有低氧血症的患者）下有低氧血症的患者）糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗急性加重的患者急性加重的患者肺移植（合适的患者）肺移植（合适的患者）处处理无症状胃食管返流理无症状胃食管返流肺康复肺康复训练训练不推荐不推荐单单用糖皮用糖皮质质激素激素糖皮糖皮质质激素激素N-N-乙乙酰酰半胱氨酸硫半胱氨酸硫唑嘌唑嘌呤呤 秋水仙碱秋水仙碱单单用用 N-N-乙乙酰酰半胱氨酸半胱氨酸环孢环孢素素A A抗凝抗凝药药物物糖皮糖皮质质激素激素联联合免疫抑制合免疫抑制剂剂吡非尼吡非尼酮酮-干干扰扰素素波生坦波生坦肺肺动动脉高脉高压压（IPFIPF引起）引起）依那西普依那西普 机械通气（机械通气（IPFIPF引起呼吸衰竭）引起呼吸衰竭）（2010年5月30日前文献证据）Am J Respir Crit Care Med 2011.183：7888242011年IPF指南基于循证医学的治疗推荐 强强弱弱推荐推荐长长期氧期氧疗疗（静息状（静息状态态下有低氧血症的患者）下有低氧血症的患者）糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗急性加重的患者急性加重的患者肺移植（合适的患者）肺移植（合适的患者）处处理无症状胃食管返流理无症状胃食管返流肺康复肺康复训练训练不推荐不推荐单单用糖皮用糖皮质质激素激素糖皮糖皮质质激素激素N-N-乙乙酰酰半胱氨酸硫半胱氨酸硫唑嘌唑嘌呤呤 秋水仙碱秋水仙碱单单用用 N-N-乙乙酰酰半胱氨酸半胱氨酸环孢环孢素素A A抗凝抗凝药药物物糖皮糖皮质质激素激素联联合免疫抑制合免疫抑制剂剂吡非尼吡非尼酮酮-干干扰扰素素波生坦波生坦肺肺动动脉高脉高压压（IPFIPF引起）引起）依那西普依那西普 机械通气（机械通气（IPFIPF引起呼吸衰竭）引起呼吸衰竭）（2010年5月30日前文献证据）Am J Respir Crit Care Med 2011.183：788824非特异性间质性肺炎（NSIP）NSIP由Katzenstein等1994年首次报道，当时他发现有一组病人在临床上与特发性间质性肺炎（IIP）相似，而在病理组织学上不同于寻常性间质性肺炎（UIP），也不像其他类型的IIP，如DIP、LIP、AIP等的病理表现，因此提出将这组病人称之为非特异性间质性肺炎（NSIP）。病理根据细胞成分和纤维化成分可分为3个亚组：组以间质性炎症（细胞型）为主，组兼有炎症和纤维化，组以纤维化为主。影像学双肺磨玻璃样影，呈片双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影区域，常伴小片实变影可见不规则线状影及牵可见不规则线状影及牵引性支气管扩张引性支气管扩张即使蜂窝样变，其所占即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小总体病变的比例也很小伴蜂窝样变的患者在组伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维织学上以第三组（纤维化型）病人为主化型）病人为主临床表现NSIP的临床表现差异加大，平均发病年龄比IPF患者年轻10岁以上，与IPF不同可发生于儿童。无性别差异，与吸烟无关。发病通常呈渐进性，少数患者为亚急性表现。有报道确诊前症状持续的中位时间约12个月左右，也可短至6个月或长至3年。呼吸困难、咳嗽和乏力是常见的症状，几乎半数患者有体重减轻的表现。仅少数患者出现全身症状如发热，10%35%的患者有杵状指。爆裂音起初以双下肺为著，但可能逐渐扩展。某些患者可闻及吸气性哮鸣音。辅助检查肺功能超过90%的患者表现为限制性通气功能障碍，少数有轻度的气流受限，所有患者均有肺弥散功能的降低。支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗液的特点与寻常型间质性肺炎不同，大约50%的病例淋巴细胞比例增高，支气管肺泡灌洗液T淋巴细胞亚群分析，CD4CD8有明显倒置，有些患者中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞数目也有增加。诊断、治疗及预后诊断：需要依靠病理。治疗：糖皮质激素为首选，可以联合免疫抑制剂。预后：相对较好，平均死亡率为16，优于UIP，5年存活率90，10年存活率为35，某些患者几乎能完全缓解，但可能复发，少数患者病情进展甚至死亡。隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎是一组原因不明的少见疾病。其相应的临床放射病理学定义是指没有 明确的致病原（如感染）或其明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎下出现的机化性肺炎 病 理肺泡间隔增宽，炎症细胞浸润。肺泡腔内肉芽组织增生，可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织。细支气管内也可见肉芽组织。临床表现COP发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽乏力，食欲减低和体重下降。咯血、咯痰，胸痛，关节痛，夜间盗汗不常见。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。实验室检查外周血白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高 BALF细胞分类中淋巴细胞（41-59%）和中性粒细胞（5-12%）增高，嗜酸性细胞也可增高，CD4与CD8比值明显降低血沉和C反应蛋白明显增高肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，CO弥散率降低影像学表现多发性片状肺泡渗出，实变（支气管充 气征）磨玻璃样变分布在周边部及双肺 游走性诊断临床表现 胸部影像学 病理学临床拟诊临床拟诊确诊确诊鉴别诊断需排除各种继发性机化性肺炎：（1）包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎（2）除外药物因素引起的机化性肺炎，常见药物有安碘酮，博来霉素，金制剂等（3）在血管炎如Wegener肉芽肿等结缔组织病；间质性肺炎，如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变；某些肿瘤周边部位，如淋巴瘤。治疗及预后糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，起始剂量0.75-1.0mg/kg/day，2-4周后减量。总疗程在6-12月。激素减量或停药过快会复发。急性间质性肺炎急性间质性肺炎 (一一)1944年，Hamman-Rich发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维化(IdiopathicPulmonaryFibrosis-IPF)”1975年Liebow对IPF行进一步分类：UsualInterstitialPneumonia(UIP)DesquamativeInterstitialPneumonia(DIP)BronchiolitisObliteranswithInterstitialPneumonia(BOOP)LymphoidInterstitialPneumonia(LIP)GiantCellInterstitialPneumonia(GIP)急性间质性肺炎急性间质性肺炎 （二）（二）19861986年，年，KatzensteinKatzenstein和和MyersMyers提出了提出了“急性急性间质性肺炎间质性肺炎(AIP)”(AIP)”这一独立的名词。这一独立的名词。OlsonOlson等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为AIP=AIP=Hamman-RichHamman-RichSyndromeSyndrome20002000年，年，ATS/ERSATS/ERS明确认定，明确认定，AIPAIP与与IPFIPF是完全不同的是完全不同的疾病。疾病。病因病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD)(DAD)临临 床床 表表 现现起病突然，进展迅速起病突然，进展迅速，快速发展为呼吸功，快速发展为呼吸功能衰竭能衰竭，存活存活时间短，大部分在时间短，大部分在1212月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为78%78%。发病年龄发病年龄783783岁，平均岁，平均4949岁。岁。大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症状。似上呼吸道感染的症状。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。AIPAIP病理病理广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细母细胞胞增殖增殖、胶原纤维沉积、胶原纤维沉积炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主类似于类似于UIPUIP中的纤维母细胞灶的胶原束由间质突入中的纤维母细胞灶的胶原束由间质突入肺泡肺泡腔肺泡腔肺泡内，内，型肺泡上皮细胞增生、可见残型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜存的透明膜晚期为蜂窝肺晚期为蜂窝肺推荐的推荐的AIPAIP的诊断标准的诊断标准6060天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、SIRSSIRS、中毒、结缔组织、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病病、既往的肺间质病既往胸片正常既往胸片正常A A I I P P治治 疗疗原则：早期、大量、原则：早期、大量、长期长期 使用激素和免疫抑制剂使用激素和免疫抑制剂 冲击治疗：冲击治疗：甲基强的松龙甲基强的松龙5001000mg/d35d;5001000mg/d35d;可以联合可以联合CTX800-1000mg/CTX800-1000mg/日，静脉点滴日，静脉点滴呼吸性细支气管：呼吸性细支气管：呼吸性细支气管：呼吸性细支气管：一一种来自于重度吸烟者的肺组织的组织病理学诊断。种来自于重度吸烟者的肺组织的组织病理学诊断。在临床上，在临床上，RBRB病人多是无症状的。病人多是无症状的。19741974年，年，NiewoehnerNiewoehner等首先描述了上述病理表现：等首先描述了上述病理表现：色素沉着的肺泡巨噬细胞（色素沉着的肺泡巨噬细胞（AMAM）沉积于呼吸性细支）沉积于呼吸性细支气管和邻近肺泡，伴特异性的细支气管旁炎症和纤气管和邻近肺泡，伴特异性的细支气管旁炎症和纤维化。维化。呼吸性细支气管炎伴间质性肺病19871987年，年，MyersMyers等发现了等发现了6 6位具有双肺爆裂音、限制性位具有双肺爆裂音、限制性通气功能障碍和影像为肺间质改变的重度吸烟的病人。通气功能障碍和影像为肺间质改变的重度吸烟的病人。终末细支气管内及旁存在大量的成簇的终末细支气管内及旁存在大量的成簇的AMAM，病变周围，病变周围的肺泡壁增厚伴轻度炎性细胞浸润。的肺泡壁增厚伴轻度炎性细胞浸润。RBILDRBILD是一种在组织病理学上与吸烟相关的是一种在组织病理学上与吸烟相关的RBRB无差异，无差异，而在临床上表现为具有限制性通气功能障碍的与吸烟相而在临床上表现为具有限制性通气功能障碍的与吸烟相关的间质性肺病。关的间质性肺病。呼吸性细支气管炎伴间质性肺病RBRB和和RBILDRBILD的的病理病理主要表现是呼吸性细支气管内大量的主要表现是呼吸性细支气管内大量的AMAM聚集；慢性炎性细聚集；慢性炎性细胞对细支气管和肺泡壁的浸润。胞对细支气管和肺泡壁的浸润。AMAM具有特异性的毛玻璃样的嗜酸性胞质具有特异性的毛玻璃样的嗜酸性胞质光镜下呈棕色和光镜下呈棕色和细小的颗粒样色素沉积细小的颗粒样色素沉积被认为是吸烟的后果。被认为是吸烟的后果。细支气管细支气管周围的肺泡壁因纤维母细胞和胶原的沉积而增厚周围的肺泡壁因纤维母细胞和胶原的沉积而增厚。受累区域远端的肺实质可以由过度通气甚至肺气肿的表现。受累区域远端的肺实质可以由过度通气甚至肺气肿的表现。细支气管外周至肺泡壁的纤维化损伤以及炎性细胞浸润的细支气管外周至肺泡壁的纤维化损伤以及炎性细胞浸润的程度，程度，RBILDRBILD要普遍重于要普遍重于RBRB。临临 床床 表表 现现症状：症状：在在RBILDRBILD中，主要表现为隐匿起病的运动后气中，主要表现为隐匿起病的运动后气短，干咳；此外还可有胸痛、体重下降、乏力等。短，干咳；此外还可有胸痛、体重下降、乏力等。体征：体征：多多可见双侧吸气末的爆裂音，但杵状指罕见可见双侧吸气末的爆裂音，但杵状指罕见。肺功能：肺功能：RBILDRBILD的肺功能总体上是混合性通气功能障的肺功能总体上是混合性通气功能障碍，但以限制性为主、伴弥散功能障碍。碍，但以限制性为主、伴弥散功能障碍。BALFBALF：发现具有棕色色素沉着的发现具有棕色色素沉着的AMAM。可见少量的中。可见少量的中性粒细胞，但嗜酸和淋巴细胞不会出现。性粒细胞，但嗜酸和淋巴细胞不会出现。RBILDRBILD的影像学的影像学20%20%的病人的病人X X线表现为线表现为正常；正常；50%50%可有弥散可有弥散对称的网状结节伴磨对称的网状结节伴磨玻璃样变。玻璃样变。HRCTHRCT最常见的表现为最常见的表现为不同程度的斑片状阴不同程度的斑片状阴影、磨玻璃样改变和影、磨玻璃样改变和小叶中央型结节。小叶中央型结节。治治 疗疗对对RBILDRBILD首先应戒烟。由于病例数目太少，糖首先应戒烟。由于病例数目太少，糖皮质激素的疗效无法肯定皮质激素的疗效无法肯定。对对肺功能进行性加重的患者可考虑予强的松肺功能进行性加重的患者可考虑予强的松30-40mg/30-40mg/天天11月。月。脱屑性间质性肺炎与脱屑性间质性肺炎与吸烟的关系吸烟的关系大部分病人与吸烟有关大部分病人与吸烟有关。尘肺尘肺、免疫系统疾病、药、免疫系统疾病、药物反应亦可引起本病物反应亦可引起本病。弥漫的肺泡间隔增宽，肺弥漫的肺泡间隔增宽，肺泡泡型上皮细胞增生，肺型上皮细胞增生，肺泡内泡内AMAM的聚集。的聚集。AMAM的分布是弥散的，不的分布是弥散的，不以支气管中央分布。以支气管中央分布。但是但是AMAM仍然具有与仍然具有与RBRB和和RBILDRBILD相同的色素。相同的色素。临 床 表 现主要主要表现为隐匿起病的运动表现为隐匿起病的运动后气短后气短，干咳；此外还可，干咳；此外还可有胸痛、体重下降有胸痛、体重下降、乏力、乏力等。等。多可见双侧吸气末的多可见双侧吸气末的爆裂音，但杵状指罕见。爆裂音，但杵状指罕见。肺功能：限制性通气功能和弥散功能障碍，伴低氧血肺功能：限制性通气功能和弥散功能障碍，伴低氧血症。症。BALFBALF：发现淋巴中性粒细胞明显增多，亦可见嗜酸：发现淋巴中性粒细胞明显增多，亦可见嗜酸粒细胞。粒细胞。影影 像像 学学3%-22%3%-22%的病人，其胸部的病人，其胸部X X线正线正常。常。HRCTHRCT最主要为磨玻璃样改变。最主要为磨玻璃样改变。累及下累及下肺。的有肺。的有73%73%，累及上肺，累及上肺的有的有82%82%；59%59%位于肺外周。位于肺外周。59%59%有不规则的线状、网状影，有不规则的线状、网状影，多局限在肺底多局限在肺底30%30%病人可见类似蜂窝样变的小病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分囊状影分 布于磨玻璃样变区内，布于磨玻璃样变区内，占总体病变的占总体病变的10%10%不引起支气管和肺血管纹理走行不引起支气管和肺血管纹理走行的改变的改变治治 疗疗强的松强的松40-60mg/40-60mg/天天4-64-6周周,根据反应逐渐减根据反应逐渐减量并量并持续持续6-96-9个月。个月。19691969年年LiebowLiebow和和CarringtonCarrington用来描述肺弥漫性淋用来描述肺弥漫性淋巴细胞的间质性浸润。巴细胞的间质性浸润。20122012年年ATS/ERSATS/ERS将特发性将特发性LIPLIP划归为少见的间质划归为少见的间质性肺炎。性肺炎。临床上大多数临床上大多数LIPLIP为继发性，如血液系统肿瘤、病为继发性，如血液系统肿瘤、病毒等，毒等，LIPLIP属于淋巴增殖性疾病。（鉴别诊断）属于淋巴增殖性疾病。（鉴别诊断）淋巴细胞性间质性肺炎临临 床床 表表 现现多为女性，平均年龄多为女性，平均年龄5050岁。岁。呼吸困难、咳嗽、胸痛，偶有咯血；消瘦、发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛，偶有咯血；消瘦、发热、关节疼痛。关节疼痛。常合并免疫球蛋白异常。常合并免疫球蛋白异常。肺功能为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。肺功能为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。LIPLIP病理病理弥漫性肺间质的致密的淋巴细胞浸润，支气管周弥漫性肺间质的致密的淋巴细胞浸润，支气管周围轻微的受累。围轻微的受累。间质间质纤维化很少见。纤维化很少见。影影 像像 学学X X线为特异性的网状、线为特异性的网状、粗粗/细网状结节影。细网状结节影。胸片上的线状影反映的胸片上的线状影反映的是组织学上细支气管周是组织学上细支气管周围的淋巴细胞浸润。围的淋巴细胞浸润。HRCTHRCT：磨玻璃样影、：磨玻璃样影、边界不清的小叶中央性边界不清的小叶中央性结节和胸膜下的结节和胸膜下的小结节小结节和和囊腔样改变囊腔样改变。支气管支气管血管束、小叶间隔的增血管束、小叶间隔的增厚以及淋巴结增大厚以及淋巴结增大。治治 疗疗糖皮质激素或联合免疫抑制剂糖皮质激素或联合免疫抑制剂胸膜肺弹力纤维增生症Pleuroparenchymal Fibroelastosis(PPFE）l成年人（中位年龄成年人（中位年龄57岁），岁），无性别偏向。无性别偏向。l约约50%出现反复感染。出现反复感染。l有家族有家族ILD和非特异性自身和非特异性自身抗抗体体。l60%患者疾病进行性进展，患者疾病进行性进展，40%患者患者死亡。死亡。HRCT：胸膜胸膜增厚增厚合并牵合并牵拉拉性性支气管扩张，结构扭曲和上支气管扩张，结构扭曲和上肺肺叶叶容积缩小。容积缩小。病理：病理：胸膜胸膜和胸膜下肺实质纤和胸膜下肺实质纤维化维化。Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia（AFOP）病理：病理：肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。临床：临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反应。气道中心性纤维化病理：病理：病变以小气到周围为主。HRCT：双肺中心性间质性改变（网格影及索条影）。临床：临床：无性别和年龄差异不能分类IIP的原因 1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：u先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)u出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)u同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiabledisease”10%ofIIPs患者，女，34岁咳嗽、咳痰2月免疫免疫学学指指标标：ANA、ENA、ANCA、RF、肌酶谱均（、肌酶谱均（-）BALFBALF：AM 31%31%，LC55%55%，N11%,11%,E3%3%.CD4/CD8=0.6总 结IIP是一组找不到原因的间质性肺炎诊断需要依靠临床-病理-影像多学科讨论（MDD）。HRCT具有重要诊断和鉴别诊断价值：对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。对于以磨玻璃为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。对于非UIP表现确诊需要病理学证据