第14章-神经系统疾病患儿的护理.ppt

第一节 小儿神经系统解剖生理特点第二节 化脓性脑膜炎第三节 病毒性脑膜炎、脑炎学习目标能说出小儿神经系统的解剖特点、小儿腰穿的部位、脑脊液的特点熟悉：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的病因、辅助检查掌握：化脓性脑膜炎的病因临床表现、护理诊断、护理措施第一节第一节 小儿神经系统解剖生理特点小儿神经系统解剖生理特点一、大脑、脊髓1.脑细胞的分化3岁2.脑神经髓鞘3个月 3.脊髓的末端婴幼儿做腰椎穿刺时以第45腰椎间隙为宜二、脑脊液新生儿脑脊液量少（约新生儿脑脊液量少（约50ml50ml），压力低，），压力低，正常脑脊液外观透明正常脑脊液外观透明细胞数不超过细胞数不超过l010l0106 6/L/L 新生儿可达新生儿可达201020106 6/L/L）糖含量糖含量2.82.84.4mmol/L4.4mmol/L 氯化物氯化物118118128mmo1/L128mmo1/L 蛋白不超过蛋白不超过400mg/L400mg/L三、神经反射三、神经反射1 1出生时已存在的永久反射出生时已存在的永久反射（角膜、瞳孔、（角膜、瞳孔、结膜、咽反射、吞咽反射结膜、咽反射、吞咽反射）2 2出生时已存在，以后逐渐消失的反射出生时已存在，以后逐渐消失的反射（拥抱、吸吮、觅食、握持、颈肢反射）（拥抱、吸吮、觅食、握持、颈肢反射）3 3出生时不存在出生时不存在,以后逐渐出现的永久反射以后逐渐出现的永久反射（腹壁反射、提睾反射）（腹壁反射、提睾反射）4 4病理反射病理反射 巴彬斯基征、奥喷汉姆征、戈尔征巴彬斯基征、奥喷汉姆征、戈尔征5 5、脑膜刺激征脑膜刺激征：颈项强直、克匿格氏征、布鲁津斯基征颈项强直、克匿格氏征、布鲁津斯基征(1)Babinski征检查方法正确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。(2)Oppenheim征检查方法正确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。(3)Gordon征（戈登征）检查方法正确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。患儿男，患儿男，9 9月。因发热月。因发热4 4天，抽搐天，抽搐2 2次入院。次入院。4 4天前起发热，最天前起发热，最高高40.40.今晨突发抽搐今晨突发抽搐2 2次。无传染病接触史，已接种卡介苗。次。无传染病接触史，已接种卡介苗。查体：查体：T 39T 39，头围，头围46cm46cm，嗜睡，前囟紧张，嗜睡，前囟紧张，1.51.52cm2cm，心，心肺听诊无殊，腹部触诊无殊。颈有抵抗，布氏征（肺听诊无殊，腹部触诊无殊。颈有抵抗，布氏征（+），克氏），克氏征（征（+），巴氏征（），巴氏征（+）。血常规：）。血常规：WBC 25WBC 25109/L109/L，N 77%N 77%，L L 23%23%，PLT 132PLT 13210109 9/L/L，HgBHgB 100g/L.100g/L.查脑脊液示：查脑脊液示：WBC WBC 2300230010106 6/L,N 78%/L,N 78%，糖，糖2.5mmol/L2.5mmol/L，氯化物，氯化物120mmol/L120mmol/L，蛋，蛋白白2g/L.2g/L.1 1）该患儿最可能的诊断及诊断依据）该患儿最可能的诊断及诊断依据 2 2）进一步需完善的检查）进一步需完善的检查 3 3）简述此患儿的治疗和护理计划）简述此患儿的治疗和护理计划案例案例第二节 化脓性脑膜炎 概念概念 化化脓性脑膜炎是由各种脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌化脓性细菌感染引起感染引起的脑膜炎症的脑膜炎症.临临床特征床特征 发发热、头痛呕吐、意热、头痛呕吐、意识障碍、惊厥、颅内识障碍、惊厥、颅内高压、脑膜刺激征、脑脊液改高压、脑膜刺激征、脑脊液改变为特征。变为特征。常见致病菌与患儿年龄关系年龄常见致病菌新生儿及2月革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌2个月-儿童流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌12岁以后脑膜炎双球菌、肺炎链球菌入侵途径：1、血行播散最常见 上呼吸道、皮肤 胃肠道黏膜 脐部 2、直接蔓延 颅骨外伤、头面部感染病理生理致病菌入脑膜后-软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应-充血、中性粒细胞浸润、纤维蛋白渗出、脑水肿-血管壁坏死、局灶性出血、脑梗死【护理评估】（一）健康史 有上呼吸道、皮肤或胃肠道感染,出生史。（二）身体状况1 1典型表现典型表现 AA全身全身中毒中毒症状症状BB颅内压颅内压增高症增高症CC脑膜刺激征脑膜刺激征 颈项强直最常见颈项强直最常见3 3月以下患儿起病隐匿月以下患儿起病隐匿少动、嗜睡、目光呆滞、哭声高尖、拒乳、少动、嗜睡、目光呆滞、哭声高尖、拒乳、呕吐、呼吸不规则、惊厥、休克、昏迷呕吐、呼吸不规则、惊厥、休克、昏迷体征：前囟饱满、脑膜刺激征可不明显、体征：前囟饱满、脑膜刺激征可不明显、体温可升高或降低，体温可升高或降低，2 非典型表现 3 3并发症并发症硬脑膜下积液、硬脑膜下积液、脑积水、脑积水、脑性低钠血症、脑性低钠血症、脑室管膜炎脑室管膜炎及脑实质或颅神经损伤如肢体瘫及脑实质或颅神经损伤如肢体瘫痪、眼球运动障碍、耳聋、失痪、眼球运动障碍、耳聋、失明明面瘫面瘫脑积水脑积水（四）辅助检查1.1.血常规：白细胞总数明显增高，一中性粒细血常规：白细胞总数明显增高，一中性粒细胞为主胞为主2.2.脑脊液检查脑脊液检查 确诊确诊 重要依据重要依据外观混浊、压力外观混浊、压力 白细胞白细胞 蛋白质蛋白质 糖糖 3 3、血培养和局灶病灶分泌物培养：、血培养和局灶病灶分泌物培养：涂片或细菌培养可找到致病菌涂片或细菌培养可找到致病菌 4 4、皮肤瘀斑涂片皮肤瘀斑涂片5 5、头颅、头颅CTCT（五）治疗要点1.1.抗生素用药原则为抗生素用药原则为早期、足早期、足 量、足疗程、静脉给药量、足疗程、静脉给药2.2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素3.3.对症治疗对症治疗 降低颅内压降低颅内压 控制惊厥控制惊厥 保证能量保证能量供给、维持水电紊乱供给、维持水电紊乱4.4.并发症治疗并发症治疗 化脓性脑膜炎治疗的抗生素选择病原菌抗生素疗程流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松10-14天肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素、头孢噻肟钠10-14天脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌青霉素17天金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌氨基糖甙类、头孢呋辛、头孢噻肟钠21天以上革兰氏阴性革兰氏阴性头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素21天以上并发症治疗1 1硬脑膜下积液硬脑膜下积液 硬脑膜下穿刺每次每侧硬脑膜下穿刺每次每侧15ml15ml2 2脑积水脑积水 正中孔粘连松解、脑脊液分流手术正中孔粘连松解、脑脊液分流手术3 3脑室管膜炎脑室管膜炎 侧脑室穿刺引流减压侧脑室穿刺引流减压4.4.脑性低钠血症脑性低钠血症【护理诊断及合作性问题】颅内压增高1潜在并发症 2体温过高 与细菌感染有关3有受伤的危险与抽搐有关【护理目标】1患儿颅高压等并发症得到及时救治2患儿体温恢复正常3患儿没有受伤的情况发生（一）维持正常体温（一）维持正常体温Q4h防止发生惊厥环境与体位物理降温物理降温按医嘱给退热剂按医嘱给退热剂（二）饮食管理高热量、高蛋白、高维生素易消化（三）预防并发症1、观察颅内压 2、硬脑膜下积液3、防止外伤和窒息（五）用药护理合理使用敏感 抗生素青霉素稀释后1小时内输完防止溢出血管外氯霉素要监测血象速度不宜太快记录出入量（四）健康指导1指导昏迷患儿的家长 病情观察 生活护理 防压疮 2.做好腰椎穿刺患儿的护理腰椎穿刺护理 去枕平卧6小时 3出院时指导定期随访观察患儿的反应和肢体活动情况指导肢体运动、功能锻炼的方法预防感染【护理评价】没有颅高压等并发症或发生时得到及时救治体温恢复正常惊厥发作时无外伤、误吸情况经过治疗和护理患儿是否达到目录目录第三节 病毒性脑膜炎、脑炎 病毒性脑膜炎、脑炎由多种病毒引起急性中枢神经系统感染性疾病。临床主要表现：发热、头痛、呕吐、颈项强直等病原体 80%肠病毒如柯萨奇病毒和埃可病毒其次虫媒病毒腺病毒腮腺炎病毒单纯疱疹病毒【护理评估】（一）健康史近13周有无呼吸道及消化道感染有无接触动物或被昆虫叮咬史流行病史uu上呼吸道或消化道感染病史uu主要表现为发热、恶心、呕吐uu婴儿出现烦躁不安，易被激惹uu年长儿表现头痛、颈背疼痛，uu很少发生严重意识障碍和惊厥uu病程大多12周。（二）身体状况2病毒性脑炎主要表现 发热、惊厥 意识障碍 颅内压增高 (1)起病3天-1周出现 (2)意识障碍 (3)惊厥、呈现全身性 重者呈惊厥持续状态、(4)颅内压增高 (5)运动功能障碍 偏瘫、肢体瘫痪 (6)精神障碍 躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力、记忆力障碍三、辅助检查uu脑脊液脑脊液 压力正常或增高，外观清亮 白细胞总数轻度增多，300106/L 早期以中性粒细胞为主 后期以淋巴细胞为主 蛋白质大多数正常或轻度升高 糖和氯化物正常范围三、辅助检查uu病毒检测 病毒分离及特异性抗体阳性，恢复期时血清特异性抗体滴度高于急性期4倍具有诊断意义。uu脑电图早期弥漫性或局限性异常慢波背景活动提示异常脑功能。三、辅助检查uu对症治疗与支持疗法对症治疗与支持疗法uu控制脑水肿和颅内高压控制脑水肿和颅内高压uu控制惊厥发作控制惊厥发作uu抗病毒治疗抗病毒治疗四、治疗要点【护理诊断及合作性问题】与病毒血症有关1体温过高 2躯体活动障碍 与脑实质炎症有关3潜在并发症颅内压增高【护理措施】（一）发热的护理监测体温观察热型及伴随症状降温处理保持病室的安静，避免光线过强的刺激采取舒适的体位（二）饮食护理高热量、高热量、高蛋白、高维生素易消化高蛋白、高维生素易消化（三）积极促进功能恢复1 1细心的生活护理细心的生活护理 2 2吸氧、按医瞩给予促进脑功能药物吸氧、按医瞩给予促进脑功能药物3 3恢复肢体功能恢复肢体功能 （四）健康指导1.1.介绍疾病相关知识介绍疾病相关知识 2.2.注意个人卫生注意个人卫生 3.3.避免蚊子叮咬避免蚊子叮咬 4 4 .指导智力和肢体功能训练指导智力和肢体功能训练（三）观察病情防止并发症 颅内压增高、硬脑膜下积液、外伤和窒息颅内压增高、硬脑膜下积液、外伤和窒息请思考以下问题1婴幼儿腰穿的位置与成人有何不同？为什么？2小儿有哪些先天性反射？何时消失？3化脓性脑膜炎常见病原体有哪些？最常见的侵入途径是什么？