2018.6.28护理文书书写规范及要求.pptx

内一科内一科 吴亚琴吴亚琴 一、概一、概 念念临床护理文书：临床护理文书：指护士在临床护理指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。记录。护理文书包括护理文书包括体温体温单医嘱医嘱单护理理评估估单护理理记录单二、护理文书的作用二、护理文书的作用1、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（护理复制的范畴，体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范）和临床护理技术（临床护理文书规范）和临床护理技术规范的具体实施，是重要的法定资料。规范的具体实施，是重要的法定资料。二、护理文书的作用二、护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过反映患者住院期间的医疗护理过程。程。4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据化、制定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。和实行某种患者安全管理的护理行为。二、二、护理文书的作用护理文书的作用三、基本要求三、基本要求护理电子病历使用安全护理电子病历使用安全1 1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2 2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病录入。子病录入。3 3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。和避免误删。4 4、体温单、护理记录单等护理文书满页打印。、体温单、护理记录单等护理文书满页打印。5 5、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。以续写。6 6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。本人工号密码，避免泄露。护理电子病历质控规范护理电子病历质控规范1 1、病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名、病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长或专人。病危为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长或专人。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日内完成。出院日内完成。2 2、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。病历，方可修改。3 3、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。浪费。4 4、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。基本要求基本要求1 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。历保存的要求。2 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。4 4、书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对、书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。5 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。6 6、护理文书一律使用、护理文书一律使用A4A4纸张打印，打印清晰。纸张打印，打印清晰。1 1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用和时间，日期用年月日年月日，时间采用，时间采用2424小时小时制，具体到分钟。制，具体到分钟。2 2、书写应当使用中文、医学术语和通用的、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。确，语句通顺，标点正确。书写文字要求书写文字要求 3 3、文书、文书中使用的计量单位一律使用中中使用的计量单位一律使用中华人民华人民共和国共和国法定的计量单位法定的计量单位：米米m m、厘米、厘米cm cm、毫、毫米米mmmm、微、微米米umum、升、升L L、毫、毫升升mlml、千千克克kg kg、克、克g g、毫克、毫克 mg mg、微克、微克ug ug、毫米汞柱、毫米汞柱mmHg mmHg 4 4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间、签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的间、签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。书写文字要求书写文字要求5 5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。名。6 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。及时间。书写权限要求书写权限要求 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后应当在抢救后6 6小时小时及时据实补记。及时据实补记。护理护理文书使用蓝黑墨水笔书写，文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其其 他他存在问题存在问题客客观真真实准确准确及及时规范范完整性完整性？真真实性性？准确性准确性？及及时性性？书写的具体要求书写的具体要求体温单体温单医嘱单医嘱单护理评估单护理评估单护理记录单护理记录单眉眉 栏栏一般项目栏一般项目栏生命体征绘制生命体征绘制栏栏特殊项目栏特殊项目栏体温单填写体温单填写 一、一、楣楣栏、一般项目栏、特殊项目栏栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单表述，不书写计量单位位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。历号，均使用正楷字体书写。一般一般项目目栏日期日期手手术天数天数住院住院天数天数日期日期住院第一日填写格式为住院第一日填写格式为 -年年-月月-日日 （例如：（例如：2007-05-01)2007-05-01)其余其余6 6天，只填写日期填写天，只填写日期填写 -日日遇到新的月份和新加页填写遇到新的月份和新加页填写 -月月-日（日（03-2603-26）遇到新的年度，写遇到新的年度，写 -年年-月月-日日手术天数手术天数手手术术或分娩病或分娩病人人当当日在日在40-4240-42相应时间栏相应时间栏内填写手内填写手术术或分娩或分娩（不写时间），手术次不写时间），手术次日开始记数，连续填日开始记数，连续填写写1414日日。如在。如在1414日内日内患者行第二次手术，则将第患者行第二次手术，则将第1 1次手术天数次手术天数作为作为分分子子，第二次手术天数作为第二次手术天数作为分分母母填写填写（如（如0/20/2），直到二次手术的第十四天止。），直到二次手术的第十四天止。四四、生命体生命体征绘制栏：征绘制栏：包括体温、包括体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸记录区。记录区。体温单填写说明体温单填写说明 在体温单在体温单40404242横线之间填写入院于时来分、整横线之间填写入院于时来分、整点入院填写入院于时整，转入（应写点入院填写入院于时整，转入（应写“转入科于转入科于时分时分”，转出科不写，转出科不写“转出转出”）、死亡于时分，）、死亡于时分，除手术、分娩和出院（上午出院统标记于除手术、分娩和出院（上午出院统标记于1010点栏内）不点栏内）不写具体时间外，其余时间均采用写具体时间外，其余时间均采用2424小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。连，同时请假条入病历保存。注意事项注意事项（2）体温体温符号：口温以蓝符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”（3）每小格为）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连之间，相邻温度用蓝线相连。（4 4）体温不升时，可将）体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在 3535 以下，以下，不再与前次和下次测得体温相连不再与前次和下次测得体温相连。（5）药物或药物或物理降温物理降温30分钟分钟后后测量的体温以测量的体温以“”表表示，划在降温前温度的同一纵格内，以示，划在降温前温度的同一纵格内，以蓝蓝虚线与降温前虚线与降温前温度相连。温度相连。体温体温新新入、转入病人每日入、转入病人每日2次次测量体温，连续三天，正常改为测量体温，连续三天，正常改为1日日1次次；危危/重病人每日测量重病人每日测量6/3次，次，根据病情变化随时根据病情变化随时测量；测量；低中热病人每日测量低中热病人每日测量3次次体温体温,正常后连续测量正常后连续测量3天，改测天，改测1日日1次；次；中热病人每日测量中热病人每日测量4次体温次体温,正常后连续测量正常后连续测量3天，改测天，改测1日日1次；次；高热病人（高热病人（39 C 以上）每日至少测量以上）每日至少测量6次次体温，正常后连续测量体温，正常后连续测量3天改测天改测1日日1次。次。一般病人一般病人常规入院前常规入院前3日每日测量日每日测量2次体次体温，后改测温，后改测1日日1次。次。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温体温。体温测量的频次体温测量的频次患者外出或请假后的表示方法：患者外出或请假后的表示方法：如如病人外出，超过病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应小时未归，每日在体温单相应的时间的时间段注段注“外出外出”，直至返，直至返院。院。返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。温单最近的时间段内。外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“O”。（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（4）起博心率用“H”表示。脉搏脉搏 呼吸呼吸（1 1）呼呼吸吸在相应的栏内用蓝圈在相应的栏内用蓝圈表示。表示。使用呼吸机使用呼吸机患者患者的呼吸的呼吸以以R R表表示，在体温单相应呼吸栏内示，在体温单相应呼吸栏内3030次横次横线下顶格用蓝笔画线下顶格用蓝笔画R R，相邻的相邻的 R R 之间不连线之间不连线。（2 2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在3535以下相应时以下相应时间格内写上间格内写上“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅助呼吸停辅助呼吸”。血压血压（1 1）单位）单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。（2 2）记录方式：收缩压）记录方式：收缩压/舒张压。舒张压。（3 3）记录频次）记录频次：新新入院患者及时测量血压并记录，常规每入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次周测量并记录一次。余余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注下肢血压需标注。栏栏目内每日可记录两次，若测量两次以上目内每日可记录两次，若测量两次以上可记可记录护录护理记录理记录单上。单上。特殊项目栏特殊项目栏 入入 量量（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）。）。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时总入量记录在相小时总入量记录在相应日期栏内应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。出量出量 （1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）或次）或次/日。日。（2 2）包括尿量、呕吐量、大便、各种包括尿量、呕吐量、大便、各种引流引流液等等液等等 （3 3）记录方法：将记录方法：将2424小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不 足足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/小时数。小时数。（4 4）患者）患者凌晨凌晨入院入院即需要即需要统计尿量统计尿量的的，将，将至至晨晨7 7时的尿量时的尿量以分子形以分子形式记录在入院当日的相应格子内，式记录在入院当日的相应格子内，后后2424小时小时以分母形式记录。例如以分母形式记录。例如入院至入院至晨晨7 7时的尿是时的尿是500500毫升，后毫升，后2424小时的是小时的是30003000毫升，在毫升，在入量栏内入量栏内记录记录为为500/3000500/3000。（5 5）“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”C”表示，长期留置尿管尿量表示，长期留置尿管尿量记录：量记录：量/C/C，如：，如：3000/C+/203000/C+/20；如满；如满2424小时则不需写时间，如：小时则不需写时间，如：3000/C+3000/C+。大大 便便 （1 1）单位：克（）单位：克（g g）或次）或次/日。日。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时大便次数或总量记录在相小时大便次数或总量记录在相应日期栏内应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。（3 3）其他情况：）其他情况：灌肠后大便以灌肠后大便以“E”E”表示，表示，N/EN/E，例：，例：1/E1/E表示灌肠后表示灌肠后大便大便1 1次；次；0/E0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1 2/E1 2/E表示自行排表示自行排便便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次；次；1/2E1/2E表示表示2 2次灌肠后解一次灌肠后解一次。次。“/E”/E”表示灌肠后大便多次表示灌肠后大便多次 “”表示大便失禁表示大便失禁 “”“”表示人工肛门表示人工肛门体体 重重（1 1）单位：千克（）单位：千克（kgkg）。）。（2 2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。录。（3 3）特殊情况：特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用重时，分别用“平车平车”及及“卧床卧床”表示表示。空格栏空格栏 可填写需要增加的观察内容和可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。项目，如记录管路情况、腹围。长期期临时医嘱医嘱单医嘱单医嘱单长期医嘱单长期医嘱单护士只签名，不写执行时间。护士只签名，不写执行时间。长期医嘱长期医嘱执行单执行单不归入病历，但需要规范签名不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管（科室自行保管半年半年，以备查），以备查）PrnPrn吸痰、吸痰、PrnPrn吸氧吸氧等等-护理记录要有护理记录要有体现体现u长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。长期医嘱单上。u医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。的医嘱自动停止。临时医嘱单临时医嘱单要求要求立即执行的立即执行的“STST”医嘱，需在医嘱，需在1515分钟分钟内执行内执行。临时临时备用的备用的“SOSSOS”医嘱，仅在医嘱，仅在1212小时内有效。小时内有效。若在若在1212小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明行时间栏内写明“未执行未执行”，并在签名栏内，并在签名栏内签名签名。输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果；阴性结果“（）”。护理记录单护理记录单护理记录护理记录 系系指护士根据医嘱和病情对患者指护士根据医嘱和病情对患者住院住院期间护理期间护理过程的客观记过程的客观记录。录。眉栏填写：眉栏填写：科室、病人姓名、性别、年科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、龄、床号、住院号、诊断诊断、入院、入院日期日期 项目栏：项目栏：意意识识 ：清清醒醒、嗜嗜睡睡、昏昏睡睡、昏昏迷迷 、意意识识模模糊糊、谵谵妄妄状态状态等等等等。脉搏脉搏体温体温Spo2血血压呼吸呼吸直接录护理记录单护理记录单 吸吸氧氧：单单位位为为升升/分分（L/min），可可根根据据实实际际情情况况在在相相应应栏栏内内填填入入数数值值，不不需需要要填填写写数数据据单单位位，并并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。护理记录单出入量出入量：1.1.入入量量 入入量量项项目目包包括括：使使用用静静脉脉输输注注的的各各种种药药物物、口口服服的的各各种种食食物物和和饮饮料料以以及及经经鼻鼻胃胃管管、肠肠管管输输注的营养液等。注的营养液等。2.2.出量出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，物等，必必要时写明颜色、性状要时写明颜色、性状。总结出入量：总结出入量：除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内在小结和总结处红线标识在小结和总结处红线标识书写在体温单前一日的出入量空格内书写在体温单前一日的出入量空格内及时报告医生及时报告医生 皮皮肤肤情情况况：完完好好、受受损损（皮皮疹疹、压压疮疮、皮皮下下出血出血等等）。管管路路护理理：根根据据患患者者置置管管情情况况填填写写，如如静静脉脉置管、导尿管、引流管等置管、导尿管、引流管等。护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单病情观察记录的内容：病情观察记录的内容：患者意识患者意识 病情变化病情变化 仪器仪器的设定参数或模式的设定参数或模式管道及引流的性质管道及引流的性质疾病观察的要点疾病观察的要点护理措施护理措施特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。时间及途径。抢救记录抢救记录首次首次护理记录护理记录内容（模式）内容（模式）入院入院时间、方式、原因时间、方式、原因初步诊断初步诊断主诉症状主诉症状生命生命体征体征护理级别护理级别过敏史过敏史身体健康评估身体健康评估护理相关阳性体征及护理相关阳性体征及表现表现护理措施护理措施住院护理住院护理记录（模式）记录（模式）病情病情变化变化主诉症状主诉症状手术患者术前、术后情况手术患者术前、术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果护理措施及效果病情记录要点：运用病情记录要点：运用P PI IO思路思路描述描述护理记录单护理记录单P-problem(问题)I-intervention(介入、干介入、干预、调停停)O-outcome(效效果果)其他其他转科护理记录转科护理记录生命体征、目前治疗、病人现阶段存在生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理的护理问题、采取的护理措施、皮肤情措施、皮肤情况、管路情况况、管路情况出出院护理记录院护理记录出院时间、护理指导、健康宣教出院时间、护理指导、健康宣教围手术手术护理记录单围手术手术护理记录单1.择期手术前一天需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，明日拟麻醉及手术名称，术前宣教及处置。2.术前需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，特殊处置。3.交接时记录（与手术室人员共同核对无误后入手室）。4.患者术后首次应记录内容：麻醉方式、手术名称、神志、敷料、引流情况，治疗、处置、疼痛评分（清醒患者）、宣教、级别护理、饮食情况。5.手术后二级护理患者依据术后护理常规，监测生命体征46小时,平稳后不再记录。手术护理记录单手术护理记录单1.楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。2.手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3.底栏：器械护士、巡回护士签全名。手术护理记录单手术护理记录单4.术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。5.术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术 体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿体重以儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以为单位，新生儿以g为为单位单位年年龄龄：新新生生儿儿精精确确到到小小时时，婴婴儿儿精精确确到到天天，一一岁以上小儿精确到月；岁以上小儿精确到月；7岁岁以以上上入入院院时时测测量量生生命命体体征征，包包括括血血压压，其其余余时间遵时间遵医嘱医嘱执行；执行；7岁以下患儿一般情况只需监测岁以下患儿一般情况只需监测体温。体温。护理记录书写常见问题护理记录书写常见问题影响记录真实性的问影响记录真实性的问题题编编造数据、涂改内容或提前记录造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题影响记录准确性的问题;出入量记录及计算有误出入量记录及计算有误 书写笔误书写笔误医生护士医生护士记录不统一记录不统一书写水平的问题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语不使用医学用语、自造用语文字描述不准确文字描述不准确护理记录书写护理记录书写常见问题常见问题记记录流水帐录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容与医嘱不一致记录内容超记录内容超出错字、别字、漏字出错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认和涂改字迹潦草、无法辨认和涂改不规范编写：继观等不规范编写：继观等替别人签名替别人签名资料不完整资料不完整记录不及时记录不及时 ，未在规定时间内完成（抢救病人），未在规定时间内完成（抢救病人）原则：患者病情变化、特殊检查、原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！治疗、用药、护理时应随时记录！注意注意护理评估单护理评估单概念概念意识障碍：意识障碍：1.嗜睡嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.意识意识模糊模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。3.昏睡昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。4.谵妄谵妄 神志恍惚，注意力不能集中。5.昏迷昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（1）浅昏迷）浅昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（2）深昏迷）深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。体体 位位主动体位主动体位 病人病情允许，主动采取的卧位。病人病情允许，主动采取的卧位。被动体位被动体位 病人病人自身没有能力变换体位，躺在自身没有能力变换体位，躺在被被安置安置的卧的卧位。位。被迫体位被迫体位 病人因为病人因为疾病的需要疾病的需要被迫被迫保持一种保持一种姿姿势。势。