糖尿病讲座.ppt

n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目 录1n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目目 录录2调查年份（诊断标准）调查人数年龄（岁）患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980年(兰州标准)30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986年(WHO 1985)10万25641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994年(WHO 1985)21万25642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002年(WHO 1999)10万18城市4.5农村1.8IFG 2.7IFG 1.6FPG筛选高危人群20072008年(WHO 1999)4.6万209.715.5OGTT一步法中国中国30年流调显示年流调显示糖尿病患病率急速增长糖尿病患病率急速增长3中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.特点2型糖尿病为主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7%经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57%表型特点我国糖尿病患者BMI25kg/m2，餐后高血糖比例高国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心血管疾病常见我国糖尿病流行的特点和原因我国糖尿病流行的特点和原因p原因n城市化n老龄化n生活方式改变n肥胖和超重比例增加n筛查方法n中国人的易感性n糖尿病患者生存期增加4中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目目 录录5诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病糖尿病漏诊率指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定中国糖尿病诊断标准的设定6中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.816.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划记录运动日记，有助于提升运动依从性养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗运动治疗原则原则30中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控制糖尿病病情十分不利若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物，以免发生低血糖运动治疗运动治疗注意事项注意事项中华医学会糖尿病学分会.糖尿病运动治疗指南,2012.P29.31低血糖低血糖诊断标准诊断标准32自主神经功能障碍低血糖非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者：血糖3.9mmol/Lp胰岛素p磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂p其他种类的降糖药物（如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖p应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.临床表现交感神经兴奋：如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等中枢神经症状：如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷老年患者：行为异常或其他非典型症状夜间低血糖：难以发现而得不到及时处理屡发低血糖：无先兆症状的低血糖昏迷分类严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理低血糖低血糖临床表现临床表现33中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.诱因预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量未按时进食，或进食过少患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备运动量增加运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒严重低血糖或反复发生低血糖应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标低血糖低血糖诱因和预防对策诱因和预防对策34中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.低血糖低血糖诊治流程诊治流程中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿35怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已纠正：p了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标p注意低血糖诱发的心、脑血管疾病p建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测p对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：p静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素p注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注p意识恢复后至少监测血糖24-48h意识障碍者意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min监测血糖1次n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目目 录录36中国中国2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标37注 *：毛细血管血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿2型糖尿病高血糖治疗路径型糖尿病高血糖治疗路径38中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗新诊断新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化型糖尿病患者胰岛素强化治疗治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿39n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目目 录录40糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)41定义DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现诱因急性感染、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、胰岛素不适当减量、突然中断治疗、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激临床表现主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）进一步发展：严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷晚期：各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷实验室检查尿糖、尿酮体：阳性或强阳性血酮体3.0 mmol/L血糖16.733.3mmol/L，超过33.3mmol/L多伴有高渗性高血糖状态或肾功能障碍血钾治疗前高低不定；血尿素氮和肌酐轻：中度升高，一般为肾前性诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性诊断为DKA：尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗DKA需要积极治疗胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh)第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂量可加倍每12h测定血糖，调整胰岛素用量血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.050.10U/(kgh)补液：先快后慢纠正电解质紊乱和酸中毒钾5.2mmol/L可静脉补钾血pH155mmol/L血浆渗透压显著增高是HHS的重要特征和诊断依据，可高于350mOsm/L血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性。血酮正常或略高诊断血糖33.3mmol/L有效血浆渗透压320mOsm/L血清碳酸氢根18mmol/L，或动脉血pH7.30尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿治疗积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素静脉输注控制血糖纠正水、电解质和酸碱失衡去除诱因和治疗并发症预后：HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是高龄严重感染重度心力衰竭肾衰竭急性心肌梗死和脑梗死HHS的治疗和预后的治疗和预后44中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目目 录录45妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠46在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病妊娠期糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）空腹5.1服糖后1h10.0服糖后2h8.5注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿尽早诊断，尽早管理，12周就诊1次糖尿病教育妊娠期间的饮食控制标准：保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，实行少量多餐制，每日分56餐鼓励尽量通过血糖自我监测检查空腹、餐前血糖，餐后12hPG及尿酮体避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗尿酮阳性时，应检查血糖,如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖，若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理血压应该控制在130/80mmHg以下每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况分娩方式：无特殊情况可经阴道分娩，如合并其他的高危因素，进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理47中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿目前我国儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，但2型糖尿病表现出明显的上升趋势，分型包括1型糖尿病：为免疫介导性和特发性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病（MODY）：特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传其他类型糖尿病：包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病儿童和青少年糖尿病的主要类型儿童和青少年糖尿病的主要类型48中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.鉴别点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，症状明显缓慢起病，症状不明显临床特点体重下降肥胖多尿较强的2型糖尿病家族史烦渴，多饮有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体 ICA阳性阴性 GAD阳性阴性 IA-2A阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低青少年青少年1型和型和2型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点49中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.