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糖尿病系列讲座糖糖尿病尿病的流行病学的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)及诊治及诊治进展进展糖尿病并发症与胰岛素应用糖尿病并发症与胰岛素应用糖尿病人围手术期的处理糖尿病人围手术期的处理糖尿病肾病诊治的进展糖尿病肾病诊治的进展糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠第一页，共一百七十页。糖尿病的胰岛素治疗(zhlio)与并发症处理 西南(xnn)医院内分泌科 张忠辉第二页，共一百七十页。糖尿病概论糖尿病概论(giln)(giln)第三页，共一百七十页。糖尿病的概念糖尿病的概念(ginin)n致病原因：遗传致病原因：遗传(ychun)因素和环境因素长期因素和环境因素长期共同作用的结果，各占共同作用的结果，各占50。n主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（抵抗抵抗）。）。n基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。第四页，共一百七十页。糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现n三多一少三多一少：多尿、多饮、多食、体力：多尿、多饮、多食、体力及体重下降及体重下降(xijing)。n餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。步。n皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。n视力下降：白内障、眼底出血。视力下降：白内障、眼底出血。第五页，共一百七十页。糖尿病的分型糖尿病的分型n1型糖尿病型糖尿病n2型糖尿病型糖尿病n其他类型其他类型(lixng)的糖尿病的糖尿病n妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM)第六页，共一百七十页。1 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点(tdin)(tdin)原名原名胰岛素依赖型胰岛素依赖型（IDDMIDDM）,型。型。n相关基因较少，可能较早被根治。相关基因较少，可能较早被根治。n某些自身某些自身(zshn)(zshn)抗体阳性：抗体阳性：ICAICA（胰岛细胞（胰岛细胞抗体）、抗体）、IAAIAA（胰岛素抗体）、（胰岛素抗体）、GADGAD（谷（谷氨酸脱羧酶抗体）。氨酸脱羧酶抗体）。n发病较急，容易发生酮症酸中毒。发病较急，容易发生酮症酸中毒。n青少年多见，胰岛素疗效较好。青少年多见，胰岛素疗效较好。第七页，共一百七十页。2 2型糖尿病的特点型糖尿病的特点(tdin)(tdin)原名原名非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型（NIDDMNIDDM）,型型n相关基因多而复杂，难以根治相关基因多而复杂，难以根治n胰岛素抵抗较重胰岛素抵抗较重n发病隐匿发病隐匿，不易发生酮症酸中毒，不易发生酮症酸中毒n成年人多见，（儿童也不少）成年人多见，（儿童也不少）,大多大多(ddu)(ddu)无需胰岛素维持生命无需胰岛素维持生命第八页，共一百七十页。其他类型其他类型(lixng)(lixng)糖尿病的特糖尿病的特点点病人不多，种类多：病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）瘤）内分泌疾病内分泌疾病与遗传有关与遗传有关(yugun)的糖尿病（血色病的糖尿病（血色病Tumer、Klinefelter征）征）药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）素等）第九页，共一百七十页。妊娠(rnshn)(rnshn)糖尿病(GDM)的特点妊娠期间妊娠期间(qjin)(qjin)发生或发现发生或发现只要血糖高于正常就诊断糖尿病只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹（空腹5.8,5.8,餐后餐后1h11.11h11.1）全部用胰岛素治疗全部用胰岛素治疗，必须控制到血，必须控制到血糖和血压正常糖和血压正常产后需重新定型产后需重新定型(产后产后6 6周作周作OGTT)OGTT)第十页，共一百七十页。2型糖尿病的发展(fzhn)(fzhn)高危人群：高危人群：血糖正常但易得糖尿病。血糖正常但易得糖尿病。4040岁以上、有家族史（一级亲属）、岁以上、有家族史（一级亲属）、肥肥胖胖（BMI27BMI27、7.1%;7.1%;超重率超重率22.8%,22.8%,北北 南、女南、女 男男)、偶、偶血糖增高、尿糖呈阳血糖增高、尿糖呈阳性性(yngxng)(yngxng)、GDMGDM或巨大儿分娩史、或巨大儿分娩史、代谢综代谢综合征合征（大中城市患病率为（大中城市患病率为14-1814-18）第十一页，共一百七十页。种子种子：遗传因素。：遗传因素。土壤土壤：环境因素。：环境因素。树干树干：胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)。花朵花朵：高体重、：高体重、高血糖高血糖、高血压高血压、高血脂高血脂、高血粘、高血粘、高尿酸、高高尿酸、高UAEUAE、高脂肪肝发生率、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。高胰岛素血症。果实果实：肥胖症肥胖症、糖、糖 尿病、高血压病、尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。冠心病、脑卒中。代谢代谢(dixi)(dixi)综合综合征征第十二页，共一百七十页。糖尿病的诊断(zhndun)(zhndun)n唯一指标是血糖。唯一指标是血糖。n葡萄糖氧化酶法测静脉葡萄糖氧化酶法测静脉(jngmi)(jngmi)血糖血糖。n折算系数：折算系数：mg/dl=mmol/l18 mg/dl=mmol/l18第十三页，共一百七十页。n血糖调节血糖调节(tioji)受损受损（IGR)IGR)：血糖高但血糖高但未达糖尿病。未达糖尿病。空腹血糖空腹血糖受损受损（IFGIFG）糖耐量糖耐量受损受损（IGTIGT）餐后血糖餐后血糖受损受损（IPGIPG）n糖尿病糖尿病：一旦得上，难以根治。：一旦得上，难以根治。第十四页，共一百七十页。IFGIGR(IFG+IGT)正常(zhngchng)低血糖IGT糖尿病空腹(kngf)血糖7.05.63.33.37.8糖尿病1998标准标准(biozhn)OGTT(2h)11.1第十五页，共一百七十页。国际(guj)(guj)通用的糖尿病诊断标准空腹空腹(kngf)(kngf)110(6.1)110125 126 110(6.1)110125 126(7.0)(7.0)和和 和或和或 和或和或餐后餐后 140(7.8)140-199 200(11.1)140(7.8)140-199 200(11.1)正常正常 IGRIGR 糖尿病糖尿病 OGTT OGTT糖后糖后 140(7.8)140199 200(11.1)140(7.8)140199 200(11.1)正常正常 IGT IGT 糖尿病糖尿病第十六页，共一百七十页。糖尿病的三句话病人病人(bngrn)(bngrn)剧增剧增危害巨大危害巨大可防可治可防可治第十七页，共一百七十页。患病率急剧(jj)(jj)增高1 1型发病率：型发病率：19961996年年 0.57 0.571010万，全万，全 国国3 30000万。万。20022002年北京年北京0.800.801010万。万。2 2型患病率：型患病率：1979 1979：1.001.00 1989 1989：2.022.02 1996 1996：3.213.21 2002 2002：3 3.31.31 年增年增 0.1 0.1以上以上(yshng)(yshng),全国近全国近40004000万。万。6060岁：岁：11.3%11.3%,每年耗费每年耗费800800亿。亿。第十八页，共一百七十页。治疗(zhlio)(zhlio)糖尿病的五驾马车n糖尿病教育与心理治疗糖尿病教育与心理治疗n饮食饮食治疗治疗n运动运动(yndng)治疗治疗n药物治疗药物治疗n糖尿病监测糖尿病监测第十九页，共一百七十页。第二十页，共一百七十页。药物(yow)(yow)疗法 降糖药物(yow)(yow)n口服降糖药口服降糖药：磺脲类、磺脲类、苯甲酸衍生物类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类酮类n胰岛素胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段的治疗手段n其他口服药：其他口服药：降压药、调脂药、降粘药降压药、调脂药、降粘药、减肥药及减肥药及对症治疗药物对症治疗药物(yow)(yow)n中药中药第二十一页，共一百七十页。口服(kuf)(kuf)降糖药n定义：口服能够定义：口服能够(nnggu)(nnggu)降糖的药物降糖的药物 种类：种类：5 5种种 磺脲药磺脲药 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 双胍药双胍药 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 第二十二页，共一百七十页。磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类药药 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(h)(h)肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点作用特点甲磺丁脲甲磺丁脲 500 3-8 100 500 3-8 100 作用平和作用平和(pngh)(pngh)价格便宜价格便宜格列齐特格列齐特 40 40、80 80 10-12 70 10-12 70 作用时间较长作用时间较长格列喹酮格列喹酮 30 1 30 13 3 5 5 作用平和作用平和 肾病可用肾病可用格列吡嗪格列吡嗪 5 2 5 24 90 4 90 作用较强作用较强 快速短效快速短效格列苯脲格列苯脲 2.52.5 10 1016 50 16 50 作用最强作用最强 价格便宜价格便宜格列美脲格列美脲 1 1、2 32 34 60 4 60 作用快而强作用快而强第二十三页，共一百七十页。第二十四页，共一百七十页。第二十五页，共一百七十页。第二十六页，共一百七十页。第二十七页，共一百七十页。2 2型糖尿病合理治疗型糖尿病合理治疗(zhlio)(zhlio)方方法法Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000病人教育(jioy)饮食控制锻炼二甲(r ji)双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)第二十八页，共一百七十页。第二十九页，共一百七十页。胰岛素与糖尿病n与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为为(j wi)(j wi)密切。密切。n1 1型糖尿病：型糖尿病：绝对缺乏绝对缺乏，需替代。，需替代。n2 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充需补充。n是治疗糖尿病最为有效的方法之一。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。第三十页，共一百七十页。胰岛素的生物化学(shn w hu xu)(shn w hu xu)nB B细胞分泌的细胞分泌的蛋白激素蛋白激素。n5151个个氨基酸氨基酸,约约 6000 6000。nA(21A(21肽肽)、B(30B(30肽肽)双链，双链，3 3个二硫键。个二硫键。n酸性蛋白，酸、中性条件酸性蛋白，酸、中性条件(tiojin)(tiojin)下稳定。下稳定。第三十一页，共一百七十页。胰岛素的代谢(dixi)(dixi)与清除n不与血浆蛋白结合，同不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体胰岛素抗体结合结合而作用时间延长。而作用时间延长。n主要主要(zhyo)(zhyo)在肝脏及肾脏清除：流经肝脏在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有的胰岛素约有40-6040-60被提取并被代谢分被提取并被代谢分解解（首过效应）（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。进入体循环。n周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的中浓度的1/2-1/31/2-1/3。第三十二页，共一百七十页。合成(hchng)(hchng)量与清除率n成人合成量约成人合成量约48U/48U/日日。n主要在主要在肝、肾肝、肾清除清除(qngch)(qngch)。n清除率清除率：肝：肝:肾肾:周围组织周围组织=6:3:26:3:2 。第三十三页，共一百七十页。胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)目的n基本正常基本正常的代谢水平：的代谢水平：空腹血糖空腹血糖(xutng)(xutng)：)126mg/dl 126mg/dl（7.0 7.0。餐后两小时血糖：餐后两小时血糖：PBS PBS 180mg/dl 180mg/dl。HbA1c HbA1c7.5%7.5%。四次尿糖为（四次尿糖为（-）-（+）。）。2424小时尿糖小时尿糖5g5g。血脂正常，无酮症。血脂正常，无酮症。第三十四页，共一百七十页。n无糖尿病症状和体征。无糖尿病症状和体征。n防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展发生与发展(fzhn)(fzhn)。n良好的体力及精神状态，正常的生长、良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命。生活、工作与寿命。第三十五页，共一百七十页。适应症n1 1型糖尿病型糖尿病n口口服服降降糖糖药药失失效效的的2 2型型糖糖尿尿病病，尤尤其其是是消瘦者（消瘦者（20012001年使用率为年使用率为36%)36%)n有有较较重重的的糖糖尿尿病病急急性性并并发发症症者者或或各各科科急急症症n有较重的糖尿病有较重的糖尿病慢性并发症慢性并发症者者n糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)妊娠妊娠或妊娠糖尿病或妊娠糖尿病第三十六页，共一百七十页。第三十七页，共一百七十页。胰岛素品种(pnzhng)(pnzhng)n按速度：按速度：短、中、预混短、中、预混、长效。、长效。n按分子结构按分子结构(fn z ji u)(fn z ji u)：猪、人、胰岛素：猪、人、胰岛素类似物。类似物。n按纯度：普通、按纯度：普通、单峰、单组分单峰、单组分。n按酸碱度：酸性、中性。按酸碱度：酸性、中性。第三十八页，共一百七十页。按速度(sd)(sd)分类中等剂量中等剂量(jling)(jling)的起效、的起效、高峰高峰及效力持续时间。及效力持续时间。有效有效时间时间(小时小时)作用作用最强最强时间时间(小时小时)剂量剂量(U)10 (U)10 20 20 40 10 40 10 2020 40 40 短效短效 5-6 5-6 6-86-8 9-12 2-3 9-12 2-3 3-63-6 6-9 6-9中效中效 6-8 10-6-8 10-1212 18-20 3-5 5-18-20 3-5 5-8 8 8-12 8-12长效长效 6-10 12-18 24 5-6 8-12 16-24 6-10 12-18 24 5-6 8-12 16-24第三十九页，共一百七十页。短效类 不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用静脉用，高峰，高峰 1-3 1-3 小时，持续小时，持续 5-7 5-7 小时。小时。n普通普通(ptng)(ptng)胰岛素胰岛素（RIRI）：猪胰岛素，酸性。）：猪胰岛素，酸性。n徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。n单组分人：单组分人：诺和灵诺和灵R R（Novolin RNovolin R）优泌林优泌林R R（Humulin RHumulin R）甘舒霖甘舒霖R Rn胰岛素类似物：胰岛素类似物：诺和锐（门冬）诺和锐（门冬）、优泌乐，、优泌乐，作用快，注射后即可进餐（作用快，注射后即可进餐（超短超短）。）。第四十页，共一百七十页。中效类 含鱼精蛋白，二者比例为含鱼精蛋白，二者比例为1:1,1:1,不含过剩不含过剩(gushng)(gushng)的鱼精蛋白，皮下、的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，肌肉用，可单独或与短效类合用可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰各自发挥作用高峰 6-12 6-12 小时，持小时，持续续 18-24 18-24 小时。小时。第四十一页，共一百七十页。第四十二页，共一百七十页。长效类 含过量含过量鱼精蛋白，鱼精蛋白，能结合短效胰岛素能结合短效胰岛素:鱼精蛋白鱼精蛋白=1:2=1:2。皮下、肌肉用，。皮下、肌肉用，必须必须与短效合用与短效合用，高峰，高峰(gofng)(gofng)10-16 10-16 小时，小时，持续持续 28-36 28-36 小时小时,产品名产品名鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌胰胰岛素（岛素（PZIPZI）。）。第四十三页，共一百七十页。影响(yngxing)(yngxing)用量因素n年年龄龄(ninlng)(ninlng)：随随年年龄龄(ninlng)(ninlng)而而增增加加，青青春春期期用量大。用量大。年龄年龄(岁岁)U/kg/)U/kg/日日 U/U/日日 2 2 0.5 2 0.5 210103 312 0.712 0.71.0 81.0 83030131318 0.918 0.92.0 2.0 28286060 18 1.0 18 1.0 4040第四十四页，共一百七十页。n饮饮食食及及活活动动量量：热热量量高高、运运动动量量小小则则用用量大。量大。n病病程程长长短短：1 1型型糖糖尿尿病病病病程程很很长长者者用用量量减少，（低体重肾病）。减少，（低体重肾病）。n糖糖尿尿病病肾肾病病：胰胰岛岛素素代代谢谢及及糖糖异异生生重重要要(zhngyo)(zhngyo)场场所所。晚晚期期肾肾病病患患者者则则血血糖糖波波动动很很大大，易易发发生生胰胰岛岛素素低低血血糖糖和和/或或胰胰岛岛素抵抗素抵抗。第四十五页，共一百七十页。n应激应激：感染发热时，胰岛素需要量增加：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温体温 37.5 37.5时，增加时，增加25%/125%/1。n月经期月经期：血糖波动大，用量：血糖波动大，用量常增常增。妊娠中晚期用量妊娠中晚期用量渐增渐增，常增加，常增加 50-100 50-100。分分娩娩(fnmin)(fnmin)后后用用量量常常剧剧减减，胎胎盘盘娩娩出出，INSINS用用1/21/2量量，第二个第二个24h24h用用2/32/3量；以后渐增。量；以后渐增。第四十六页，共一百七十页。激素(j s)(j s)与药物n需增加需增加(zngji)(zngji)INSINS：升糖激素如升糖激素如糖皮质激素糖皮质激素及甲状腺素及甲状腺素 口服避孕药口服避孕药 噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药n减低用量：减低用量：酒精、酒精、水杨酸制剂水杨酸制剂 口服降糖药等口服降糖药等第四十七页，共一百七十页。初剂量(jling)(jling)的选择量宜小量宜小，以后根据临床，以后根据临床(ln chun)(ln chun)调整，直至调整，直至满意。满意。n1 1型型：每每日日 3-43-4次次短短效效为为宜宜，可可迅迅速速见见效效，便便于于调调整整，不不易易发发生生低低血血糖糖症症，血血糖糖稳稳定定后后再再减减少少注注射射次次数数或或加加用用中中、长长效效。剂剂量量常常早早餐餐前前最最大大，晚晚餐餐前前次次之之，午午餐餐前前再再次次。如如需需每每日日4 4次次则则睡睡前前量量最最小小，可可用中效。用中效。第四十八页，共一百七十页。n2 2型型：根根据据血血糖糖并并发发症症情情况况而而定定。可可一一次次或或两两次次注注射射，每每次次8-12U8-12U短短效效、中中效效或或预预混混，空空腹腹(kngf)(kngf)血血糖糖高高晚晚间间注注射射，餐餐后后血血糖糖高高早早餐餐前前注注射射，亦亦可同可同1 1型。型。第四十九页，共一百七十页。初剂量选择(xunz)(xunz)方法n四次或四段四次或四段尿糖尿糖：1 1 个（个（+）2-4U 2-4U。n2424小时尿糖：小时尿糖：2g2g 尿糖尿糖 1U 1U。n血血糖糖：通通常常每每 2g2g升升高高(shn(shn o)o)的的血血糖糖用用 1U1U。（血糖值（血糖值-100-100）X10 X10 实体实体(Kg)X0.6(Kg)X0.6 1000 1000n原原用用口口服服降降糖糖药药剂剂量量：5U/5U/片片，总总量量不超过不超过30U30U（6 6片量）。片量）。第五十页，共一百七十页。n经经验验法法：将将日日总总剂剂量量除除以以3 3，午午餐餐(w(w cn)cn)前前减减2U2U加加到到早早餐餐前前，例例如如18U18U（8 8、4 4、6 6）或）或24U24U（1010、6 6、8 8）。）。第五十一页，共一百七十页。胰岛素注射(zhsh)(zhsh)模式 早早 午午 晚晚 睡前睡前nR R R R R R （R R）nR R R R R R N NnR RR R R RN NnR RN N （R RN N）nR RR R R RP PnR RP P R RP P第五十二页，共一百七十页。在在2 2型糖尿病治疗型糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)中使用中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据n能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖(xutng)(xutng)n中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10 10 pmpm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）增加的胰岛素抵抗（黎明现象）n最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7 amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖n依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷第五十三页，共一百七十页。睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖(xutng)(mg/dl)胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)前前血糖的曲线下面积血糖的曲线下面积降低降低50%50%(P0.001)(P0.001)睡前胰岛素治疗睡前胰岛素治疗时间CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,199540030020010008 am10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm第五十四页，共一百七十页。替代替代(tdi)(tdi)治疗方案（治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPH R R R+NPH接近生理状态接近生理状态 注意点：注意点：量大时量大时 12Am-3Am 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时(xiosh)(xiosh)FBG FBG控制不控制不好好第五十五页，共一百七十页。2型糖尿病改换(gihun)(gihun)口服降糖药指征应激消失，血糖应激消失，血糖(xutng)(xutng)满意。满意。全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30-20u30-20u以下。以下。空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后，餐后C C肽肽0.8-0.8-1.0nmol/L1.0nmol/L。第五十六页，共一百七十页。剂量(jling)(jling)的调整n先先调调整整饮饮食食(ynsh)(ynsh)及及体体力力活活动动，血血糖糖稳稳定定后再调胰岛素。后再调胰岛素。n四四次次和和四四段段尿尿糖糖半半定定量量是是调调整整胰胰岛岛素素用用量的最好指标，量的最好指标，1 1个（个（+）加）加2U2U。第五十七页，共一百七十页。n每每次次的的日日加加减减总总量量不不宜宜过过大大，一一般般不不超超过过(chogu)(chogu)8U8U，1 1型型患患者者在在血血糖糖接接近近满满意意时时对对胰胰岛素较敏感，应更加谨慎。岛素较敏感，应更加谨慎。n每次调整后，一般应观察每次调整后，一般应观察 3-5 3-5 日日。n尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。第五十八页，共一百七十页。注射(zhsh)(zhsh)方法的调整利于控制血糖为主利于控制血糖为主n调调整整(tiozhng)(tiozhng)注注射射次次数数：开开始始时时应应先先用用短短效效胰胰岛岛素素多多次次注注射射，控控制制满满意意后后，再再改改用用或或加加用用中中效效或或加加用用长长效效胰胰岛岛素素。单单独独使使用长效胰岛素则疗效不佳。用长效胰岛素则疗效不佳。第五十九页，共一百七十页。n改改为为(i(i wi)wi)短短效效+中中效效：可可以以任任意意比比例例混混合合使用。常用比例为使用。常用比例为1 1：1 1左右，左右，中效可略多中效可略多。n加加用用长长效效：将将两两次次短短效效胰胰岛岛素素之之和和，按按长长效效:短短效效=1:2-4=1:2-4的的比比例例改改为为混混合合胰胰岛岛素素，长长效效不不宜宜超超过过短短效效的的1/21/2，晚晚睡睡前前长长效效用用量一般不超过量一般不超过8U8U。第六十页，共一百七十页。如早如早12U12U、午、午8U8U可改为：可改为：短效短效+中效为中效为10U+10U10U+10U，早餐前一次用。，早餐前一次用。或短效或短效+长效为长效为16U+4U16U+4U、15U+5U15U+5U，或为或为14U+6U14U+6U早餐前一次用。早餐前一次用。使用使用(shyng)(shyng)混合胰岛素时应混合胰岛素时应先抽取短效先抽取短效。第六十一页，共一百七十页。品种(pnzhng)(pnzhng)的调整n关键在于使用技巧。关键在于使用技巧。n从从普普通通胰胰岛岛素素改改为为高高纯纯品品、从从牛牛或或猪猪胰胰岛岛素素改改为为人人胰胰岛岛素素以以及及从从国国产产胰胰岛岛素素改改为为进进口口胰胰岛岛素素时时，可可能能(knng)(knng)需需要要适适当减少当减少剂量。剂量。第六十二页，共一百七十页。调整(tiozhng)(tiozhng)注射部位n轮流使用不同部位轮流使用不同部位(bwi)(bwi)。n前臂前臂及及腹壁腹壁比臀部及股前比臀部及股前吸收快吸收快。n有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。第六十三页，共一百七十页。注射时间(shjin)(shjin)的调整n短效者一般在餐前短效者一般在餐前15-3015-30 分钟注射。分钟注射。n中效如单独使用，应在餐前中效如单独使用，应在餐前 30-60 30-60 分注射。分注射。n对对有有黎黎明明现现象象(xinxing)(xinxing)的的患患者者，早早餐餐前前胰胰岛素岛素 注射应早，最好注射应早，最好不晚于早不晚于早6 6：3030。第六十四页，共一百七十页。注射器具的调整(tiozhng)(tiozhng)n注射前只用注射前只用酒精酒精消毒。消毒。n器器具具包包括括篮篮芯芯玻玻璃璃(b(b l)l)注注射射器器、一一次次性塑料注射器、性塑料注射器、胰岛素笔胰岛素笔和胰岛素和胰岛素泵泵。第六十五页，共一百七十页。第六十六页，共一百七十页。胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)的副作用n过敏过敏n胰岛素浮肿胰岛素浮肿n皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩n低血糖症低血糖症(d xu tn(d xu tn zhn)zhn)n胰岛素抗药性胰岛素抗药性n肥胖等肥胖等第六十七页，共一百七十页。过敏反应过敏反应n局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、发发泡泡,使使用用PZIPZI时时较较常常见见。多多在在 3-4 3-4 周周内自然脱敏，可用抗过敏药。内自然脱敏，可用抗过敏药。n全全身身反反应应：极极少少见见，如如荨荨麻麻疹疹、紫紫癜癜皮皮肤肤 粘粘膜膜水水肿肿、胃胃肠肠道道反反应应、支支气气管管哮哮喘喘(xiochun)(xiochun)甚甚至至急急性性肺肺水水肿肿、过过敏敏性性休休克克等等。可可抗抗过过敏敏治治疗疗、脱脱敏敏、改改用用单单组组分分人胰岛素人胰岛素。第六十八页，共一百七十页。胰岛素脱敏法n如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从脱敏，方法是从 0.001U0.001U拟使用的胰岛拟使用的胰岛素皮下注射开始，每素皮下注射开始，每 15 15 分钟分钟注射注射(zhsh)(zhsh)一次，剂量加倍一次，剂量加倍直至直至 1U 1U 为止。如有为止。如有可能，应改用可能，应改用单组分人胰岛素单组分人胰岛素。第六十九页，共一百七十页。胰岛素浮肿(fzhng)(fzhng)多多见见于于面面部部，亦亦可可发发生生于于四四肢肢，可可能能与与控控制制不不佳佳时时的的低低钠钠血血症症及及使使用用(shyng)(shyng)胰胰岛岛素素后后尿尿量量减减少少、钠钠水水潴潴留留有有关。多可自行消退，少数需用关。多可自行消退，少数需用利尿药利尿药。第七十页，共一百七十页。皮下脂肪萎缩(wi su)(wi su)皮皮下下注注射射胰胰岛岛素素后后数数周周至至数数年年，局局部部或或其其他他部部位位可可出出现现皮皮下下脂脂肪肪硬硬化化萎萎缩缩，持持续续数数月月至至数数年年之之久久。可可局局部部皮皮下下注注射射氧氧气气、地地塞塞米米松松或或单单组组分分胰胰岛岛素素处处理理，更更换换(gnhun)(gnhun)注注射射部部位位，改改用用单单组组分分人人胰胰岛岛素。素。第七十一页，共一百七十页。第七十二页，共一百七十页。q低血糖出现症状的阈值q标准(biozhn)：血糖2.8mol(50mg/dl),出现交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱症状qT1DM经 INS治 疗，经 历 过 低 血 糖 者，可 到30mg/dl(1.6mol)才出现症状q未治疗的高血糖者，血糖100/dl(5.55mol)就可出现症状q高龄糖尿病血糖160-180mg/dl(8.88-9.99mol)就可有儿茶酚胺增高，可诱发心、脑缺血q故高龄糖尿病血糖控制的允许值为q空腹140mg/dl(7.8)q餐后2h200mg/dl(11.1)qHbALc8.0%,Bp11.1200mg/dl,平均血糖13.9250mg/dl称之葡萄糖毒性 高血糖q胰岛素抵抗增加 INS分泌减少减少第七十九页，共一百七十页。q 夜间葡萄糖毒性的处理（1）黎明现象(早4-8时)，凡夜间两次血糖较高或不低，而空腹血糖仍很高（11.1mol）,由于凌晨皮质醇、生长激素增高并引起暂时性胰岛素抵抗 处理 睡前小吃(xioch)预混INS或NPH 二甲双胍、小量达美康、优降糖 第八十页，共一百七十页。（2）SOMOGYI(苏木杰现象)夜间(y jin)两次血糖中任一次血糖低、下降快，而空腹血糖很高者，夜间低血糖不敏感，早为反跳性高血糖 处理 睡前小吃，减少中、长时作用（夜间凌晨4时前）的降糖药物的剂量或种类第八十一页，共一百七十页。q白天葡萄糖毒性的处理 针对餐后高血糖的几个措施q调节饮食和减体重（一半病人可获益）总热量减少(jinsho)1/4-1/3,杂粮和固形食物优于糊形、粉形。3餐改为4-6餐、少吃多餐q合适的运动q消除应激：感染、躯体疾病、避免不良精神状态（如悲、怒、忧、恐、惊、失眠）q调整药物：血糖13.9mol(250mg)应改为胰岛素治疗第八十二页，共一百七十页。q以预混胰岛素每天两次（中午不打针，便于病人工作和活动）q餐后血糖高可加用糖苷酶抑制剂、二甲双胍、增敏剂、糖适平（任一种）q血糖(xutng)控制良好、稳定1-3月，INS逐步用口服药替代，但不少T2DM患者多年后也需胰岛素补充治疗第八十三页，共一百七十页。来得(li de)时（甘精胰岛素）n无峰值，药效与胰岛素泵相似，提供可靠、恒定的基础胰岛素浓度；n每天注射(zhsh)一次，从10单位开始。第八十四页，共一百七十页。第八十五页，共一百七十页。来得时的实际(shj)应用n1型糖尿病型糖尿病来得时来得时与速效与速效(sxio)胰岛素合用胰岛素合用n2型糖尿病型糖尿病单独用单独用来得时来得时来得时来得时与口服药物合用与口服药物合用来得时来得时与速效胰岛素合用与速效胰岛素合用第八十六页，共一百七十页。四、强化治疗的意义 DCCT(美、加)，1983-1993,24个中心，1441例TIDM,血HbALc7%强化组比常规(chnggu)组：q视网膜病变下降76%q尿白蛋白排泌率下降56%q神经病变下降69%，认为可降低微血管并发症 未作大血管病变观察第八十七页，共一百七十页。qUKPPS(英)，1977-1997,23个 中心(zhngxn)，5102例T2DM,平均11年q强化目标FPG6.0mol,HbALc7%,Bp150/85mmHgq强化组总并发症减少12%,心梗减少16%,视网膜病变减少21%,尿白蛋白排泌率减少33%q血压严格控制组总死亡率减少32%,脑卒中减少44%,心衰减少56%,视网膜病变减少34%第八十八页，共一百七十页。q证明严格控制血糖、血压可减少（部分）和延缓糖尿病并发症的发生(fshng)q证明只是严格控制血糖还不能完全防止糖尿病并发症，必须控制血压、血脂、吸烟等危险因素第八十九页，共一百七十页。胰岛素胰岛素强化强化(qinghu)(qinghu)治疗治疗适应证适应证n1 1型糖尿病型糖尿病n妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病n在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（当当用用相相对对简简单单(jindn)(jindn)的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能达到目的时能达到目的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）第九十页，共一百七十页。胰岛素强化胰岛素强化(qinghu)(qinghu)治疗的禁忌证治疗的禁忌证1.1.有严重有严重低血糖危险低血糖危险增加的病人增加的病人 例例如如:最最近近有有严严重重低低血血糖糖史史者者、对对低低血血糖糖缺缺乏乏感感知者、知者、AddisonAddison氏氏病病、b b阻阻滞滞剂剂治治疗疗者者、垂垂体体功功能能低低下下者者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外(chwi)(chwi)4.4.有其它有其它缩短预期寿命缩短预期寿命的疾病或医疗情况的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病精神病或精神迟缓者或精神迟缓者第九十一页，共一百七十页。胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗(zhlio)(zhlio)初始初始剂量剂量的确定的确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要(xyo)(xyo)40405050单位单位 多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位开始单位开始国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重第九十二页，共一百七十页。胰岛素强化胰岛素强化(qinghu)(qinghu)治疗，胰岛素一日量分治疗，胰岛素一日量分配配 早餐多早餐多,中餐少中餐少,晚餐中量晚餐中量,睡前小睡前小RI 25RI 253030%RI15%RI152020%RI 20%RI 202525%NPHNPH20%20%n胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）40%40%持续低速持续低速(d s)(d s)皮下注射皮下注射 早餐早餐前追加前追加20%,20%,中餐中餐前和前和晚餐晚餐前各前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)第九十三页，共一百七十页。空腹及餐后血糖达满意空腹及餐后血糖达满意(mny)(mny)控制水平控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除应激已消除2 2型糖尿病患者短期型糖尿病患者短期(dun q)(dun q)胰岛素强化治疗后，胰岛素强化治疗后，考虑考虑重新恢复口服药重新恢复口服药治疗指证治疗指证第九十四页，共一百七十页。动态血糖监测q动态血糖监测仪（美敦力），可每5分钟测一次血糖，可全面、客观地反映各时间血糖，了解饮食、药物、运动对血糖的影响，发现无症状低血糖，提高治疗的依从性。缩短(sudun)住院时间，利于强化控制第九十五页，共一百七十页。q胰岛素泵 连续