糖尿病性低血糖症.ppt

糖尿病性糖尿病性低血糖症低血糖症(d(d xu tn zhn)xu tn zhn)第一页，共三十九页。目录目录(ml)概述概述糖尿病发生低血糖症的病因糖尿病发生低血糖症的病因低血糖症的病理生理低血糖症的病理生理低血糖症的临床表现及诊断低血糖症的临床表现及诊断低血糖症的治疗及预防低血糖症的治疗及预防第二页，共三十九页。目录目录(ml)概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防第三页，共三十九页。概述概述(i sh)是一种由某些病理性、生理性或医源性因素是一种由某些病理性、生理性或医源性因素(yn s)(yn s)，致血浆葡萄糖浓度低于，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(54mg/dl)3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。异常为主要表现的临床症候群。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)(hypoglycemia)(hypoglycemia)1、内科学第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107第四页，共三十九页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)的分类的分类v按病因按病因器质性：胰岛素器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏乏(quf)(quf)、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足物质供应不足功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致王海燕主编.北京大学(bi jn d xu)医学教材内科学.北京大学出版社.P1107第五页，共三十九页。重度低血糖症重度低血糖症(d xu tn zhn)发生率发生率18.718.761.261.22.32.30.50.51、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial.Diabetes.1997 Feb;46(2):271-862、NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61%/患者患者(hunzh)/年年第六页，共三十九页。目录目录(ml)概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防第七页，共三十九页。病因病因(bngyn)v胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)后后v口服降糖药口服降糖药v其他药物治疗后其他药物治疗后v进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良v运动过度运动过度v饮酒饮酒v肝、肾功能不全肝、肾功能不全v早期早期2型糖尿病的迟发性型糖尿病的迟发性餐后低血糖餐后低血糖v合并其他合并其他(qt)疾病或状况疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252第八页，共三十九页。引起引起(ynq)低血糖症的药物低血糖症的药物胰岛素增加胰岛素敏感性增加肝糖输出减少自身免疫机制其他胰岛素(常见)肾上腺素阻滞剂酒精(常见)肼苯哒嗪磺胺磺脲类(常见)ACE抑制剂普鲁卡因酰胺水杨酸盐双异丙吡胺双胍类异烟肼抗凝剂奎宁PPAR激动剂干扰素消炎止痛药戊双脒含巯基药物抗精神病药羟苄羟麻黄碱酮康唑异烟肼塞利吉林氯喹奥曲肽苯妥英Joslin糖尿病学，P1195第九页，共三十九页。大型回顾性研究中的严重大型回顾性研究中的严重(ynzhng)低血糖症低血糖症研究项目研究项目(xingm)(xingm)磺脲类品种磺脲类品种 严重低血糖发生率严重低血糖发生率TennesseeMedicaid所有磺脲类1.23格列本脲1.66格列吡嗪0.88甲苯(jibn)磺丁脲0.35VAMP研究数据库所有磺脲类1.77（每100人年）Joslin,糖尿病学，P717第十页，共三十九页。目录目录(ml)概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防第十一页，共三十九页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)的血糖调节的血糖调节脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用(lyng)）激素(js)反应胰岛素胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖血糖丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸蛋白质分解脂肪分解胰腺细胞细胞肝胰升糖素胰岛素()()王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108第十二页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)低血糖症时的生理反应低血糖症时的生理反应反向调节反向调节v增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖升高血糖v使心血管系统发生使心血管系统发生(fshng)(fshng)相应变化，以利于葡萄相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运糖在体内各种组织间的转运v产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖血糖胡绍文主编(zhbin).实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253第十三页，共三十九页。05.04.03.02.01.0血糖浓度(mmol/L)抑制(yzh)内源性胰岛素分泌4.6mmol/L4.6mmol/L反馈(fnku)调节性激素释放高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.8mmol/L出现(chxin)低血糖症状3.2-2.8mmol/L3.2-2.8mmol/L神经生理功能障碍3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L认知功能障碍2.8mmol/L2.8mmol/L严重的神经缺糖症状1.5mmol/L1.5mmol/L健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值3.0mmol/L3.0mmol/L广泛脑电图改变NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61第十四页，共三十九页。低血糖时拮抗低血糖时拮抗(ji kn)(ji kn)激素和交感神激素和交感神经反应经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素 ACTH ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异葡萄糖异生生 糖原分解糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺胰腺(yxin)第十五页，共三十九页。糖尿病对重度低血糖症糖尿病对重度低血糖症(d xu tn zhn)的防御机制受损的防御机制受损v糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）源性胰岛素或促泌剂）v1 1型型糖尿病患者及晚期糖尿病患者及晚期的的2 2型型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺胰腺细胞增加胰高血糖素分泌的能力细胞增加胰高血糖素分泌的能力v1 1型糖尿病患者在病情进展过程中发生型糖尿病患者在病情进展过程中发生(fshng)肾上腺和自主神经系肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷统的低血糖反应缺陷v生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关Joslin,糖尿病学，P695第十六页，共三十九页。糖尿病患者对低血糖的感知糖尿病患者对低血糖的感知(gnzh)缺陷缺陷认知认知(rn zh)损害损害昏迷昏迷(hnm)5.03.01.0mmol/Lmmol/L肾上腺素肾上腺素Joslin,糖尿病学，P698第十七页，共三十九页。目录目录(ml)概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防第十八页，共三十九页。诊断诊断(zhndun)v出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征v确切的低血浆葡萄糖浓度确切的低血浆葡萄糖浓度v血浆葡萄糖浓度恢复血浆葡萄糖浓度恢复(huf)后症状、体征迅速缓解后症状、体征迅速缓解用于诊断用于诊断(zhndun)(zhndun)治疗中糖尿病患者的低血糖症治疗中糖尿病患者的低血糖症WippleWipple三联征三联征ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 第十九页，共三十九页。低血糖的分低血糖的分级级(fn j)v轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行自行(zxng)(zxng)缓解。缓解。v中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。头昏，需补充含糖食物方可纠正。v重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。第二十页，共三十九页。低血糖症状低血糖症状(zhngzhung)(zhngzhung)发抖发抖 心慌心慌 乏力乏力(f l)想睡想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼(tutng)情绪不情绪不稳稳第二十一页，共三十九页。低血糖低血糖(xutng)的血糖的血糖(xutng)界线界线v空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L)v临床出现神经低糖症状时的血糖水平：临床出现神经低糖症状时的血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L)v启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：PG在在7672mg/dl(4.24.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制时胰岛素分泌受抑制(yzh)，PG在在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌时葡萄糖拮抗激素分泌对定义低血糖的血糖界线值存在对定义低血糖的血糖界线值存在(cnzi)争议，对低血糖的界定有以争议，对低血糖的界定有以下几种方法：下几种方法：临床上当临床上当PG在在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖时强烈提示低血糖Joslin,糖尿病学，P1192；1193第二十二页，共三十九页。v对早期对早期(zoq)(zoq)低血糖警告症状的感觉低血糖警告症状的感觉-或反应受损或反应受损v无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1 1vDCCTDCCT实验中，有实验中，有36%36%的重度低血糖发生前无任何预警症状的重度低血糖发生前无任何预警症状2 2v病程超过病程超过1515年的患者中年的患者中25%25%对低血糖的感知丧失对低血糖的感知丧失1 1无感知无感知(gnzh)性低血糖症性低血糖症1、Joslin,糖尿病学，P697-6982、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-9第二十三页，共三十九页。由于中枢神由于中枢神经经系系统统未能未能识别识别血糖降低的信号，加之自主神血糖降低的信号，加之自主神经经病病变变，使，使机体在低血糖机体在低血糖时时不能出不能出现现相相应应的症状。的症状。常常见见于：于：v 以往以往发发生生过过低血糖的患者低血糖的患者 （尤其是（尤其是强强化化(qinghu)治治疗疗的的 1型糖尿病患者）型糖尿病患者）v 严严重的自主神重的自主神经经病病变变的患者的患者v 夜夜间间低血糖及低血糖及Somogyi现现象象v 妊娠妊娠妇妇女女第二十四页，共三十九页。可察觉受损无察觉(chju)(Pedersen-Bjergaard et al,Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484%患患者者(hunzh)糖尿病病程(bngchng)(年)糖尿病病程与低血糖的感知水平糖尿病病程与低血糖的感知水平第二十五页，共三十九页。v夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重患者，可以严重(ynzhng)(ynzhng)到引起惊厥和抽搐发作，甚到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死至导致猝死vDCCTDCCT研究中有研究中有55%55%的重度低血糖发生在夜间的重度低血糖发生在夜间1 1v夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强2 2夜间夜间(y jin)低血糖低血糖1、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-92、Jones TW,et al.Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep.N Engl J Med.1998;338:1657-1662第二十六页，共三十九页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)并发症并发症v脑部并发症脑部并发症 脑部血流改变，脑组织水肿脑部血流改变，脑组织水肿不留永久性损害不留永久性损害 灰质部分细胞变性和点状坏死灰质部分细胞变性和点状坏死 大片脑组织坏死软化大片脑组织坏死软化脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为蓄意或恶意脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为蓄意或恶意给与过量降糖药）给与过量降糖药）v心脏并发症心脏并发症 心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发(yuf)心梗心梗v其他并发症其他并发症 Somogyi现象现象胡绍文主编.实用(shyng)糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P256第二十七页，共三十九页。目录目录(ml)概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防第二十八页，共三十九页。v自救自救立即进食立即进食(jnsh)(jnsh)含含20-30g20-30g糖类食物糖类食物急性急性(jxng)低血糖症的治疗低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民(rnmn)军医出版社.P257第二十九页，共三十九页。v院内抢救院内抢救(qingji)(qingji)肌注胰高血糖素肌注胰高血糖素1mg1mg（儿童（儿童1515g/kgg/kg），约），约1010分分钟起效。钟起效。50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml静注静注,为防止低血糖再发，需继为防止低血糖再发，需继续静滴续静滴10%10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续导致的低血糖，补糖至少持续2-32-3天）天）急性低血糖症急性低血糖症(d xu tn zhn)的治疗的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民(rnmn)军医出版社.P257第三十页，共三十九页。无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素急性低血糖症急性低血糖症(d xu tn zhn)的治疗的治疗刘新民主编(zhbin)，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29第三十一页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)低血糖症治疗的注意事项低血糖症治疗的注意事项v最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力v胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效能无效(wxio)(wxio)v磺脲类药物及长效胰岛素引起的低血糖症应该观察较长的时间磺脲类药物及长效胰岛素引起的低血糖症应该观察较长的时间v血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒毒许曼音主编(zhbin)，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703第三十二页，共三十九页。糖尿病性低血糖需要注意糖尿病性低血糖需要注意(zh y)(zh y)的问题的问题v夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒(jngxng)(jngxng)患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于睡前血糖水平低于6.0-7.0 6.0-7.0 mmol/L,mmol/L,则表明患者则表明患者有可能在睡前需要加餐。有可能在睡前需要加餐。第三十三页，共三十九页。糖尿病性低血糖需要糖尿病性低血糖需要(xyo)(xyo)注意的问题注意的问题vSomogyiSomogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致血糖后拮抗激素的分泌反应，导致(dozh)(dozh)了胰岛素了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹反弹”性高性高血糖。血糖。v“黎明现象黎明现象”：患者血糖水平于早晨：患者血糖水平于早晨5 5：00-800-8：00 00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。第三十四页，共三十九页。糖尿病性低血糖需要注意糖尿病性低血糖需要注意(zh y)(zh y)的问题的问题v无意识性低血糖：无意识性低血糖：1 1型糖尿病患者病程超过型糖尿病患者病程超过2020年后，年后，有有50%50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并者合并(hbng)(hbng)自主神经病变时，也容易发生反复的自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖。低血糖。第三十五页，共三十九页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)的预防的预防v重点在于普及糖尿病教育重点在于普及糖尿病教育v戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量v外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救v胰岛素、口服降糖药应从胰岛素、口服降糖药应从(yn cn)小剂量开始小剂量开始v对老年人应放松血糖控制的标准对老年人应放松血糖控制的标准v检测肝肾功能检测肝肾功能v必要时监测夜间血糖必要时监测夜间血糖胡绍文主编(zhbin)，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257第三十六页，共三十九页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)的预防的预防是否存在胰岛素治疗所致是否存在胰岛素治疗所致(su zh)的问题性低血糖且无合并的问题性低血糖且无合并症症检查生活日程安排，鼓励家庭检查生活日程安排，鼓励家庭(jitng)血糖检测，以确定低血糖的次数和程度血糖检测，以确定低血糖的次数和程度夜间发生低夜间发生低血糖吗？血糖吗？推迟给与晚上的中效胰岛素推迟给与晚上的中效胰岛素将每日将每日2次中效胰岛素分为基础胰岛素加次中效胰岛素分为基础胰岛素加餐前常规胰岛素或速效胰岛素餐前常规胰岛素或速效胰岛素考虑长效胰岛素类似物考虑长效胰岛素类似物回顾一天的进餐回顾一天的进餐和加餐计划，调和加餐计划，调整胰岛素方案整胰岛素方案考虑分次给与基考虑分次给与基础胰岛素及餐时础胰岛素及餐时胰岛素胰岛素调整治疗避免血调整治疗避免血糖糖4mmol/L减少运动前的餐前胰岛素减少运动前的餐前胰岛素运动的当天减少白天的基础运动的当天减少白天的基础胰岛素胰岛素考虑每餐给与速效胰岛考虑每餐给与速效胰岛素素减少运动前减少运动前的餐前胰岛的餐前胰岛素素应用传统的应用传统的常规胰岛素常规胰岛素否否否否否否否否是是是是是是是是是是否否发作前一天运动过多发作前一天运动过多减少运动减少运动当晚睡前当晚睡前胰岛素剂胰岛素剂量量减少晚餐胰岛素或增加饭量和减少晚餐胰岛素或增加饭量和（或）睡前加餐（或）睡前加餐考虑晚餐前换用速效胰岛考虑晚餐前换用速效胰岛素类似物素类似物睡前血糖睡前血糖4mmol/L进餐进餐2h内运动内运动过吗？过吗？发作与运动相关吗？发作与运动相关吗？Joslin,糖尿病学，P704图40.8第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结糖尿病性低血糖症。胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252。急性低血糖症时的生理反应反向调节。胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253。临床(ln chun)出现神经低糖症状时的血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L)。临床(ln chun)上当PG在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖。脑部血流改变，脑组织水肿不留永久性损害第三十九页，共三十九页。