电风暴评估和治疗武汉协和医院教学讲义.ppt

电风暴的评估和治疗武汉协和医院 张家明 电风暴电风暴（Electricalstorm）是由于心电活动极不稳定所导致的最严重恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制定义指24小时内3次或3次以上反复发作持续性室速、室颤，需要紧急治疗的临床综合征2006年ACC/AHA/ESCZipesDP,etal.Circulation.2006Sep5;114(10):e385近年来随着接受ICD治疗病例数的增多，电风暴也包括需要给予适当的抗心动过速起搏和除颤治疗的室性心律失常HuangDT,TraubD.ProgCardiovascDis.2008;51:229 电风暴的发生率电风暴的发生率文献报道文献报道差异较大差异较大植入植入ICD二级预防研究二级预防研究10%28%Crdnersc,et,al.JACC.1998;32:1909ExnerDV,etal.Circulation.2001;103:2066BanschD,etal.JACC.2000,1998;32:1009植入植入ICD一级预防研究一级预防研究试验亚组4%SesselbergHW,etal.HeartRhythm.2007,4:1395从从ICD安置到电风暴发作的时间也不同安置到电风暴发作的时间也不同电风暴发作时室速的次数也有较大的差异，平均电风暴发作时室速的次数也有较大的差异，平均555次次随着心力衰竭发病率的上升，接受随着心力衰竭发病率的上升，接受ICD治疗的患者人数将持续增加治疗的患者人数将持续增加 预预后后电风暴预后不佳，可能是心源性死亡的独立危险因素有电风暴病史，死亡的危险增加MADIT-II亚组试验，死亡率增加7.4倍AVID和NADIT-II试验结果显示，电风暴后3月内是死亡的高危期反复发作的室速、室颤和ICD放电，可引起左室功能障碍和心肌损伤急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死以及遗传性心律失常患者是电风暴的高发人群 评评估估重点应当集中在正确诊断心律失常、积极查找病因和可以控制的诱因及触发因素1 1 正确诊断心律失常正确诊断心律失常宽QRS心动过速大多为室速需要鉴别室上速速伴原来存在束支阻滞或室内传导延迟、经房室旁路前传的逆向型房室折返性心动过速、室上性心律失常（房速、房扑或房颤）经房室旁路前传 血流动力学状态对鉴别室速和室上速伴差传帮助不大在鉴别诊断宽QRS心动过速有困难时应视为室速，尤其是有器质性心脏病的患者诊断室速的准确性达80%，有陈旧性心肌梗死病史的患者准确性达95%陈旧性心梗、心力衰竭、近期心绞痛发作的病史对于宽QRS心动过速诊断为室速有很高的价值 2 2 明确病因明确病因电风暴主要发生于器质性心脏病，也可发生于非器质性心脏病、遗传性心律失常患者（1）器质性心脏病可见于各种器质性心脏病，尤其是冠心病急性心梗、陈旧性心梗、心绞痛（包括冠脉痉挛），扩张型心肌病，先天性心脏病，高血压病，糖尿病等（2）非器质性心脏病国内一组资料，35例电风暴患者中12例未发现器质性心脏病（3）遗传性心律失常如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等 3 3 积极查找诱因及触发因素积极查找诱因及触发因素大多数电风暴患者有诱因和触发因素，但仅有36%患者能找到明确的触发因素（1）心肌缺血及心力衰竭）心肌缺血及心力衰竭心肌缺血是最常见的触发因素心力衰竭时交感神经过度激活，心肌应激性增加，心电不稳定，易于触发电风暴（2）电解质紊乱）电解质紊乱低钾、低镁血症是较为常见的触发因素，极易触发复发性室速/室颤 （3）药物影响）药物影响抗心律失常药物具有致心律失常作用和负性肌力作用，可触发电风暴治疗心衰的药物，如利尿剂可引起低血钾、儿茶酚胺过度激活儿茶酚胺类血管活性药物，促进电风暴的发作（4）自主神经）自主神经的影响的影响自主神经功能失衡在电风暴中起决定性作用，不仅可触发室速/室颤，而且可使其呈顽固性，不易转复 4 4 重视预警信号重视预警信号（1）长QT综合征、短QT综合征（2）异常J波（增高和增宽），尤其是缺血性J波或特发性J波（3）ST段抬高呈巨R型、墓碑型（4）T波异常高尖、Niagara瀑布样T波、T波电交替（5）U波异常增高或深倒（6）极短联律间期的室早 电风暴高危因素的识别电风暴高危因素的识别（1）晕厥（2）急性心肌缺血（3）交感激活的表现（4）希普系统传导异常（5）QT间期异常延长或缩短（6）血钾失衡（7）抗心律失常患者的致心律失常作用 电风暴的发生机制电风暴的发生机制1 1交感神经过度激活交感神经过度激活儿茶酚胺大量释放，改变细胞膜离子通道的构型，使大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引起各种心律失常，尤其是恶性室性心律失常反复发作，以及频繁的电击治疗，进一步加重脑缺血，导致中枢性交感兴奋，使电风暴反复持续，不易控制 电风暴的发生机制电风暴的发生机制2 2 2 2 受体的反应性增高受体的反应性增高在心力衰竭和心梗的发展过程中，起着一定的作用，可导致恶性心律失常肾上腺素可通过2受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律失常 电风暴的发生机制电风暴的发生机制3 3 希普系统传导异常希普系统传导异常起源于希浦系统的异位激动不仅触发和驱动室速/室颤，而且由于逆向阻滞阻止窦性激动下传，促使室速/室颤反复发作，不易终止同一患者室早（VPB）、VT或Vf常共存，三者常具有共同的起源和解剖电生理基质90Vf发作前后有与其启动时QRS形态一致的VPB或短阵VTVf多由落在易损期的室性早搏诱发、室速蜕变而来ExamplesofVFinitiationbyprematurebeatslaterfoundtooriginatefromtheright(top)orleft(bottom)ventricle.TheinferiorpaneliscontinuousHolterrecording.Ineachcase,theinitiatingbeatisidenticalorsimilartoprecedingisolatedprematurebeat(*).Circulation.2002，106(8):962-7A,PrematurebeatoriginatingfromtheleftventricularPurkinjesystemisindicatedbyasharppotential(*),whichalsoprecedesactivationduringsinusrhythm.ThesecondPurkinjedischargeisnotconductedtotheventricle.Circulation.2002，106(8):962-7B,TheothermorphologicallydistinctprematurebeatsoriginatingfromtheleftventricularPurkinjesystem(*)withdifferentconductiontimestolocalmuscle.Circulation.2002，106(8):962-7Top,InitiationofVFduringHolterrecording.Bottom,Inthesamepatient,runofprematurebeatsoriginatingfromtheleftventricularPurkinjesystem.EachQRScomplexismorphologicallydifferentbutprecededbyaPurkinjepotential(arrow)withavaryingconductiontime.Circulation.2002，106(8):962-7Left,ECGofpatient2withAMI,VPBinitiatesVF,Right,ECGofpatient3withAMI.NotechangesinmorphologyoffirstandsecondVPBsduringinitiationoffastmonomorphicVTs.Circulation.2003;108:3011-6Patient2LocalelectrogramduringVFinitiation.VPBsinduceVF.Initially,Purkinjepotentialsappeartodrivetheventricle,inducingVT,whichfinallydegeneratesintoVF.Circulation.2003;108:3011-6 室早/室颤起源于右室Purkinje纤维的体表心电图定位 急性心肌梗死患者室早、室速与室颤初始QRS形态相同，起源相同 同一患者室早、室速、室颤并存 临床表现临床表现起病突然，病情凶险，急剧恶化1 1 发作性晕厥发作性晕厥是电风暴的特征性表现床边心电监测或动态心电图可记录到发作时室速/室颤2 2 交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高心率加速、血压升高、呼吸加快等3 3 相关基础疾病的相应表现相关基础疾病的相应表现缺血性胸痛、心力衰竭、电解质紊乱等 临床表现临床表现根据体表心电图QRS波群的形态，电风暴可大致分为三类：单形性室速、多形性室速和室颤电风暴发作时大多数是单形性室速，少数呈多形性室速和室颤1 1 单形性室速单形性室速大多数病人的电风暴为持续性单形性室速常见于陈旧性心肌梗死，在急性心肌梗死时并不常见体表心电图形态取决于疤痕的部位和折返的出口单形性室速可以无症状，也可以表现为心脏骤停对血流动力学的影响与心室率、心功能、房室同步性和室速类型有关 2 2 多形性室速多形性室速急性心肌缺血的心律失常几乎总是多形性室速，病人的QT间期可能正常急性心肌炎或肥厚型心肌病患者也可出现多形性室速遗传学长QT综合征与心源性猝死有关，但是极少以电风暴的形式出现 3 3 心室颤动心室颤动室颤易反复出现，表现为电风暴，死亡率达85%97%缺血是电风暴的主要机制心脏结构正常的患者也可由单形性室早触发室颤电风暴，早搏常来自浦肯野纤维射频导管消融室早可消除将来可能发生的室颤由于钠通道基因异常导致的Brugada综合征，表现为反复发作的室速/室颤电风暴 心电图特征心电图特征1 1 预警性心电图表现预警性心电图表现（1）窦性心率加快提示交感激活（2）室性早搏预示电风暴的来临可为单形、多形或多源室早，触发VT/Vf多数为短联律间期（R-onT）或缺血时联律间期较前缩短（3）缺血性J波或异常J波，J波呈慢频率依赖性（3）缺血性ST-T改变（4）T波异常高尖、Niagara瀑布样T波、T波电交替（5）U波异常增高或深倒 2 2 室速室速/室颤的特点室颤的特点（1）室速/室颤反复发作，有时呈连续性，需要及时药物或电复律干预（2）反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势（3）室速起始搏动的心态与室早相似，多形性室速、尖端扭转型室速易恶化为室颤（4）室速频率极快，一般在250350次/分左右，心室节律不规则（5）电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，静脉应用受体阻滞剂可有效终止VT/Vf 电风暴的治疗电风暴的治疗包括发作时的治疗、稳定期治疗、针对基础心脏病和诱因的治疗治疗的方法包括紧急电复律和除颤、药物、植入ICD、ICD联合药物、射频导管消融等（一）（一）药物治疗药物治疗1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂在电风暴的治疗中有重要作用，是唯一被证实可降低心源性猝死的药物静脉注射受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）是治疗电风暴的有效方法 2 2 胺碘酮胺碘酮广泛用于电风暴的治疗，纠治电风暴的转复成功率达60%对于急性心肌缺血引起的再发性或无休止型室速、多形性室速，也推荐应用胺碘酮在其他药物无效时，胺碘酮也有效可以联合受体阻滞剂作为减少ICD放电的药物，胺碘酮也有效胺碘酮增加除颤成功所需要的能量，因此安装了ICD的病人应重新测定阈值 3 3 维拉帕米维拉帕米可抑制心室或浦肯野纤维的触发性心律失常对于由极短联律间期引发的VT/Vf，电转复无效、常规治疗室速的药物也无效时，维拉帕米有特效 （二）植入（二）植入ICD、ICD联合药物治疗联合药物治疗冠心病时的电风暴是植入ICD的I类适应症，ICD为首选抗心动过速和除颤、起搏等多重功能，成功率近100ICD应用存在局限性价格较昂贵，放电次数和使用寿命有限，属姑息性的对症治疗，不能干预VT/Vf的发生基质，放电可引起不适植入ICD的患者发生电风暴时，应当联合静脉给予受体阻滞剂及胺碘酮，可显著减少ICD放电（三）射频导管消融（三）射频导管消融及及IABP1 1 射频消融射频消融 (RFCA)(RFCA)能改变折返的心肌基质，可用于电风暴的治疗针对触发恶性室性心律失常的室性早搏以及室性心动过速进行治疗，消除诱发恶性VT/Vf的触发物，可能减少恶性心律失常和SCD的发生也用于安装ICD后多种抗心律失常药物无效、反复放电的患者以减少放电如果电风暴的触发因素如单形性室早能消融，那么射频消融也可适用于反复发作多形性室速或室颤患者RFCA的有效性取决于VPB、VT、Vf的发生是否有基础心脏病、发生部位特发性或病变局限、起源靠近心内膜的室性心律失常，消融的难度较小，效果较好，可作为有适应症的恶性室性心律失常患者的选择病变广泛或进行性发展、起源靠近心外膜或重要结构的，消融的难度大，效果有限反复发作和血流动力学不稳定的室速是面临的挑战，需要借助于三维电解剖和非接触球囊标测 JIntervCardElectrophysiol.JIntervCardElectrophysiol.2010Jan;27(1):51-9.2010Jan;27(1):51-9.CatheterablationofarrhythmicstormtriggeredbymonomorphicectopicbeatsinCatheterablationofarrhythmicstormtriggeredbymonomorphicectopicbeatsinpatientswithcoronaryarterydisease.patientswithcoronaryarterydisease.PeichlPPeichlP,CihkRCihkR,KozeluhovMKozeluhovM,WichterleDWichterleD,VancuraVVancuraV,KautznerJKautznerJ.SourceSourceDepartmentofCardiology,InstituteforClinicalandExperimentalMedicine,Vdensk1958/9,14021Prague4,CzechRepublic.DepartmentofCardiology,InstituteforClinicalandExperimentalMedicine,Vdensk1958/9,14021Prague4,CzechRepublic.pepimedicon.czpepimedicon.czAbstractAbstractBACKGROUND:BACKGROUND:Frequentepisodesofpolymorphicventriculartachycardias/ventricularfibrillation(VT/VF)inpatientsFrequentepisodesofpolymorphicventriculartachycardias/ventricularfibrillation(VT/VF)inpatientswithcoronaryarterydiseasecanbetriggeredbymonomorphicventricularprematurebeats(VPBs)andthus,amenablewithcoronaryarterydiseasecanbetriggeredbymonomorphicventricularprematurebeats(VPBs)andthus,amenabletocatheterablation.Thegoalofthisstudywastoreviewsingle-centerexperienceincathetertocatheterablation.Thegoalofthisstudywastoreviewsingle-centerexperienceincatheterablationofelectricalstormcausedbyfocallytriggeredpolymorphicVT/VF.ablationofelectricalstormcausedbyfocallytriggeredpolymorphicVT/VF.METHODS:METHODS:CatheterablationofelectricalstormduetofocallytriggeredpolymorphicVT/VFwasperformedinnineCatheterablationofelectricalstormduetofocallytriggeredpolymorphicVT/VFwasperformedinninepatients(meanage,62+/-7years;twofemales).Allpatientshadpreviousmyocardialinfarction(intervalof3daysto171patients(meanage,62+/-7years;twofemales).Allpatientshadpreviousmyocardialinfarction(intervalof3daysto171months).Meanleftventricularejectionfractionwas27+/-6percent.Allpatientspresentedwithrepeatedrunsofpolymorphicmonths).Meanleftventricularejectionfractionwas27+/-6percent.AllpatientspresentedwithrepeatedrunsofpolymorphicVT/VFtriggeredbymonomorphicVPBs.VT/VFtriggeredbymonomorphicVPBs.RESULTS:RESULTS:Basedonmappingdata,theectopicbeatsoriginatedfromscarborderzoneoninterventricularseptum(n=5),Basedonmappingdata,theectopicbeatsoriginatedfromscarborderzoneoninterventricularseptum(n=5),inferiorwall(n=3),andlateralwall(n=1).Catheterablationwasperformedtoabolishthetriggeringectopyandtomodifytheinferiorwall(n=3),andlateralwall(n=1).Catheterablationwasperformedtoabolishthetriggeringectopyandtomodifythearrhythmogenicsubstratebylinearlesionswithintheinfarctborderzone.Theablationprocedurewasacutelysuccessfulinarrhythmogenicsubstratebylinearlesionswithintheinfarctborderzone.Theablationprocedurewasacutelysuccessfulineightoutofninepatients.Duringthefollow-upof13+/-7months,twopatientsdiedduetoprogressiveheartfailure.Oneeightoutofninepatients.Duringthefollow-upof13+/-7months,twopatientsdiedduetoprogressiveheartfailure.Onepatienthadlaterecurrenceofelectricalstormduetoectopicbeatsofdifferentmorphologyandwassuccessfullyreablated.patienthadlaterecurrenceofelectricalstormduetoectopicbeatsofdifferentmorphologyandwassuccessfullyreablated.CONCLUSION:CONCLUSION:ElectricalstormduetofocallytriggeredpolymorphicVT/VFmayoccureitherinsubacutephaseElectricalstormduetofocallytriggeredpolymorphicVT/VFmayoccureitherinsubacutephaseofmyocardialinfarctionorsubstantiallylaterafterindexevent.ofmyocardialinfarctionorsubstantiallylaterafterindexevent.CatheterablationofectopicbeatstriggeringtheseCatheterablationofectopicbeatstriggeringthesearrhythmiascansuccessfullyabolishelectricalstormandbecomealife-savingprocedure.arrhythmiascansuccessfullyabolishelectricalstormandbecomealife-savingprocedure.PMID:19937101PMID:19937101 射频消融的优势射频消融的优势安全有效，成功率较高，能达根治目的，创伤小，并发症少见，费用较少进行预防性的射频消融对于安装ICD的患者是有益的一项有关血流动力学不稳定室速、心脏停搏、可诱发室速的晕厥的研究，消融加ICD治疗的患者比仅仅安装ICD治疗放电次数少提示室速安装了ICD的患者宜尽早进行射频消融HRS和EHRA支持尽早应用射频消融治疗反复发作室速 2 IABP 2 IABP应用IABP或左室辅助装置是治疗恶性心律失常可供选择的方法可增加冠脉灌注压，改善心肌血供由于球囊反搏在治疗非缺血电风暴时也有效，机械作用可能有一定的抗心律失常作用其机制包括减轻后负荷和室壁张力 小小结结电风暴作为威胁生命的急症，临床上常见电风暴作为威胁生命的急症，临床上常见指指24小时内小时内3次或次或3次以上的持续性室速、室颤或次以上的持续性室速、室颤或ICD适当放电适当放电基础心脏病病史和基础心脏病病史和QRS形态提供判断电风暴发生机制的重要线索形态提供判断电风暴发生机制的重要线索迅速处理并正确诊断心律失常、积极查找病因和可以控制的诱因及触发因素迅速处理并正确诊断心律失常、积极查找病因和可以控制的诱因及触发因素大多数病人药物治疗应选择大多数病人药物治疗应选择受体阻滞剂、胺碘酮受体阻滞剂、胺碘酮植入植入ICD是冠心病电风暴的首选，并联合药物治疗以减少放电是冠心病电风暴的首选，并联合药物治疗以减少放电电风暴紧急处理后，重点放在心衰、血运重建和预防室性心律失常方面电风暴紧急处理后，重点放在心衰、血运重建和预防室性心律失常方面