男性下尿路症状LUTS的处理课件.ppt

男性下尿路症状男性下尿路症状(LUTS)的的处理理泌尿外科张志刚1.1.概念(LUTS)下尿路症状 包括尿频、尿急、尿失禁等一系列临床表现。常见于老年男性，对患者的生活质量有负面影响。2.尿急尿急 尿尿频 夜尿夜尿 尿失禁尿失禁尿流尿流变细尿流分叉尿流分叉尿流尿流间断断排尿排尿费力力 排尿后滴排尿后滴沥 尿不尽感尿不尽感3.2.LUTS病因4.储尿症状尿症状n 尿频n 夜尿n 尿急n 急迫性尿失禁n 膀胱疼痛排尿症状排尿症状n 尿流缓慢n 尿流中断n 尿等待n 压力排尿n 终末尿滴沥逼尿肌不稳定膀胱过度敏感膀胱出口梗阻逼尿肌无力5.三、治治疗保守治疗药物治疗手术治疗6.1、保守治、保守治疗7.Watching waiting-行行为治治疗推荐：症状轻微 在治疗前或治疗同时给予生活方式 的建议。8.生活方式的建生活方式的建议：在某些特定时间，如晚上或外出时减少液体摄入推荐每天液体摄入在1500ml以下。不用或少用利尿和刺激作用的咖啡因和酒类。排尿时放松，可分两次排尿。挤压尿道以防排尿后滴沥。分散注意力如挤压尿道、深呼吸、压迫会阴、不把心思放在膀胱和厕所，有助于控制刺激症状。9.膀胱训练，有尿急感时鼓励“忍”以增加膀胱容量（约400ml）延长两次排尿间的时间。检查患者用药，优化给药时间，使用对排尿影响最小的药物。有感觉、运动或精神损害时提供必要的辅助治疗。治疗便秘。10.2、药物治物治疗11.2.1 1受体阻滞剂1受体阻滞剂抑制前列腺平滑肌细胞释放去甲肾上腺素，减轻前列腺张力和膀胱出口梗阻。由于其快速有效的治疗效果常作为男性中度重度LUTS治疗的一线药物。由于1受体阻滞剂不能缩小前列腺体积，不能预防急性尿潴留的发生，有些病人最后需手术治疗12.可可选药物：物：阿呋唑嗪（Alfuzosin）多沙唑嗪（Doxazosin）坦索罗辛（Tamsulosin）特拉唑嗪（Terazosin）为了减了减轻副作用建副作用建议多沙多沙唑嗪和特和特拉拉唑嗪首次使用首次使用时调整整剂量，而阿量，而阿呋唑嗪和坦索和坦索罗辛无此必要辛无此必要。注意注意13.推荐推荐 1受体阻滞剂可用于中度重度的男性LUTS。（推荐分级A）14.2.2 5 还原原酶抑制抑制剂5还原酶抑制剂阻断前列腺基质细胞睾酮转化为双氢睾酮，通过增加前列腺上皮细胞凋亡在治疗6-12个月后使前列腺体积缩小18-28%，PSA水平下降50%。15.可用可用药物：物：度他雄胺 抑制5还原酶I型、II型。非那雄胺 抑制5还原酶II型。临床上双重抑制的作用尚不清楚。度他雄胺降低血清双氢睾酮（DHT）浓度的95%，非那雄胺降低血清DHT浓度的70%，但两者降低前列腺DHT浓度相同，约为85-90%。16.推荐推荐5还原酶抑制剂可用于中度重度LUTS并伴有前列腺增大（40ml）或PSA浓度升高（1.41.6g/L）的男性患者。（推荐分级A）5还原酶抑制剂能预防急性尿潴留和需要外科手术之类的疼痛进展。（推荐分级A）17.2.3 毒蕈碱受体拮抗毒蕈碱受体拮抗剂（M受体拮抗受体拮抗剂）膀胱主要的传递介质是乙酰胆碱，它能刺激逼尿肌平滑肌细胞表面的M-受体，主要是M2和M3受体。抗M受体作用可能通过膀胱尿路上皮和/或中枢神经系统（脊髓侧柱S2S4水平）实现。18.可用可用药物：物：达非那新（Darifenacin）富马酸 （Fesoterodine）奥昔布宁（Oxybutynin)索非那新（Solifenacin）丙哌凡林（Propiverine）托特罗定（Tolterodine）曲司氯胺（Trospium chloride）由于由于这些些药物可能物可能发生膀胱不完全排生膀胱不完全排空或尿潴留，禁用于前列腺空或尿潴留，禁用于前列腺/膀胱出口膀胱出口梗阻的男性患者。梗阻的男性患者。注意注意19.推荐推荐 M受体拮抗剂可用于中度重度以膀胱储尿期症状为主的男性LUTS患者。（推荐分级B）伴有膀胱出口梗阻的男性患者慎用。（推荐分级C）20.2.4 植物制植物制剂植物疗法能减轻男性 LUTS症状，体外研究表明植物提取物具有：抗炎、抗雄或雌激素样作用。降低性激素结合球蛋白（SHBG）作用。抑制多种酶和受体如刺激前列腺细胞增殖的生长因子、5还原酶抑制剂、M-胆碱受体。21.改善逼尿肌中和自由基 由于各种制由于各种制剂成分不同，无成分不同，无Meta分析分析支持，指南未能特支持，指南未能特别推荐植物推荐植物疗法用法用于男性于男性LUTS。22.2.5 去氨加去氨加压素素类似物似物-去氨加去氨加压素素去氨加压素（Dosmopression）通过与肾脏集合管内V2受体的结合，控制尿的生成它能增加水的重吸收和尿渗透压，减少水分排出和总尿量。用于夜间多尿。睡前服用0.2mg具减少尿量增加尿渗透压作用可持续812小时。23.推荐推荐去氨加压素可用于夜间多尿所致的夜尿症。（推荐分级A）24.2.6 联合用药1、1受体阻滞受体阻滞剂+5 还原原酶抑制抑制剂推荐推荐 1受体阻滞剂联合5还原酶抑制剂应用于中度重度LUTS前列腺增大（40ml）及尿流率明显减少（可能发生疾病进展）的男性患者。（推荐分级A）25.2、1受体阻滞受体阻滞剂+M受体拮抗受体拮抗剂推荐推荐1受体阻滞剂联合M受体拮抗剂用于这两种药物中任何一种治疗效果不满意的中度重度LUTS患者。（推荐分级B）怀疑有膀胱出口梗阻的患者慎用联合治疗（推荐分级B）26.2.7 急症用急症用药磷酸二磷酸二酯酶5（PDE5）抑制）抑制剂 （合用或不合用（合用或不合用 1受体阻滞受体阻滞剂）PDE抑制剂增加细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）的浓度，延长其活化时间从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌的张力。27.可可选药物物：西地那非（Sidenafil）他地那非（Tadalafil）伐地那非（Vardenafil）28.推荐推荐PDE5抑制剂减轻中度重度男性LUTS症状。（推荐分级A）PDE5抑制剂目前限用于勃起功能障碍肺动脉高压或参与临床试验的LUTS患者。（推荐分级A）29.2.8 其它新其它新药目前有几种新药正在进行临床研究（IIIII试验）这些药物作用靶点为前列腺、膀胱或神经系统。30.3、手、手术治治疗31.3.1 TURPTURP仍是治疗继发于前列腺梗阻所致LUTS的金标准。一般前列腺体积为3080ml较合适，但并无明确的上限。但近十年来TURP手术率有所下降。在美国，1999年TURP占前列腺增生手术的81%，而到2005年则下降至39%。TURP的改良-双机TURP、用生理盐水做灌注液无TURP综合症发生。32.推荐推荐TURP对前列腺体积3080ml有继发于BPO的中度重度LUTS患者是目前标准的手术方式。TURP无论主观上和客观上比药物治疗都有改善。（推荐分级A）对于继发于BPO而前列腺80100ml的男性LUTS患者外科治疗的首选。（推荐分级A）34.3.3 经尿道微波治尿道微波治疗（TUMT）推荐推荐TUMT改善症状与TURP相似但并发症减少而尿流改善。（推荐分级A）长期随访支持TURP比TUMT有较低的再治疗率。（推荐分级A）35.3.4经尿道前列腺尿道前列腺针刺消融刺消融术（TUNATM）推荐推荐TUNATM是对希望推迟或避免TURP并发症病人的替代来治疗。必须使病人意识到有相当高的在治疗率。而对症状和生活质量的改善较差。（推荐分级A）36.3.5 前列腺的激光治前列腺的激光治疗钬激光前列腺剜除（HoLEP）和钬激光前列腺切除术（HoLRP）523nm激光（绿激光）前列腺汽化。37.推荐推荐HoLEP和绿激光前列腺汽化是继发于BPO的男性LUTS患者中代替TURP的微创治疗。其直接的、客观和主观上的改善和TURP相似。（推荐分级A）关于手术中的安全性，绿激光汽化优于TURP，可考虑用于正在使用抗凝药物和高危心血管病患者。（推荐分级B）关于长期并发症仅由HoLEP引起的并发症和TURP相似。（推荐分级A）38.3.6 前列腺支架前列腺支架前列腺支架要求有功能的逼尿肌，病人能自行排尿。推荐 前列腺支架可替代不宜手术患者的导尿。在微创治疗后支架有暂时减轻BPO症状的作用。（推荐分级C）39.40.3.7 急急诊手手术1、前列腺内酒精注射、前列腺内酒精注射常用经尿道途径，根据不同情况注射纯酒精（9598%）225ml。41.推荐推荐前列腺腔内酒精注射治疗BPO引起的LUTS尚在实验阶段。前列腺腔内酒精注射仅用于临床实验组。（推荐分级C）42.2.前列腺腔内肉毒素注射（前列腺腔内肉毒素注射（BTX-A）常用经会阴途径根据前列腺大小，剂量100-300u或300-600u。43.推荐推荐前列腺腔内注射BTX-A治疗BPO引起LUTS或尿潴留尚在实验阶段。前列腺腔内注射BTX-A仅用于临床实验组。（推荐分级A）44.手手术治治疗总结45.46.