业务大查房管理详细规定.doc

业务大查房管理要求1、每七天四进行业务大查房，所查科室由医务处做出安排；内科系统由赵旭兰书记、赵会颖副院长带队；外科系统由郑志敏常务副院长、聂建刚副院长带队。业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必需时外聘教授进行检验。2、关键查房内容包含：（1）医务处查房关键为医疗关键制度落实、三基三严考评、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参与疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。（2）护理部查房关键为危重症患者护理、护理病历书写、抢救药品管理等。（3）药剂科查房关键为抗菌药品合理应用（包含诊疗应用和围手术期预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品使用等。（4）感控处查房关键为消毒隔离管理制度落实、手卫生实施情况、医疗废物管理、多种侵袭性操作相关预防控制方法落实等。（5）医保办查房关键为省、市医保患者，新农合患者，诊疗合理性性检验，关键检验住院时间长、费用超均值1倍以上患者。（6）对一些药品、特殊使用高值耗材使用情况检验。若出现使用情况显著异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。（7）对关键科室、关键项目依据情况随时组织专题检验。3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。4、对查房中发觉问题，由各职能科室当场进行点评，并给书面意见及提出限期改善方法，科室责任人在要求期限内将整改结果汇报相关职能科室（被查科室在三天内将整改方法上交相关职能科室）。由医务处将查房汇总以“快讯”形式点评。对未在要求时间内进行整改被查科室，由对应职能科室上报绩效考评办扣罚200元。考评总分值为100分，医疗质量检验占45%权重、护理质量检验占20%权重、感控质量检验占10%权重、药品合理应用情况占15%权重、医保检验情况占10%权重。考评分数上报绩效办公室，每扣1分对应扣除100元。5、罚没款项进入专题账户内，用于对优异科室奖励和支付外请教授费用。6、业务大查房时间：内科系统早晨9：00，外科系统下午15：00到被查科室护理站集合。7、业务查房关键查房内容见附件。 医务处业务查房检验表病区： 年 月 日 得分：检验项目关键检验内容具体扣分标准扣分运行病历检验抽查最少5份病历（30分）字迹工整，按要求修改病历内容客观正确、和诊疗相符按要求签字或审签按要求落实三级医师查房制度按要求落实会诊制度首次病程统计格式正确、内容全方面病程统计按时书写，有分析多种操作要有通知书、有患者及家眷签字、有操作统计等输血有指征、有统计根据省卫生厅下发河北省病历书写质量运行病历评定标准对运行病历进行检验每份病历根据标准评判为合格、不合格每份不合格病历扣5分，最多扣完30分。达不到不合格标准，但有缺点病历：每1项通常缺点扣1分，每1项关键缺点扣2分，每份病历最多扣5分，扣完30分为止。医患沟通情况（10分）问询三名患者住院沟通情况（包含对病情、诊疗、化验检验结果、有创性操作、手术等沟通）（和手术患者术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）患者入院3以后仍不知晓诊疗组主管医师扣5分对病情沟通不充足（对病情、诊疗、化验结果等不通知患者；术前对手术关键性、术式、手术危险原因和可能出现并发症等交待不充足）扣3分甲、乙类手术由住院医师交代病情扣3分疑难危重病例讨论本（10分）是否按时、按要求讨论有参会人员具体讲话内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参与不按时讨论，每少一次扣2分每次讨论内容不具体、空洞无物扣1分每次参与讨论科室医师少于3人扣1分每次无护士长或责任护士参与讨论扣1分医师交接班本（10分）是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，书写内容是否符合要求，尤其危重、病情改变者均应简明扼要统计其病情及处理方法交接班本空项每空1项扣0.1分交班不全方面每少交班1人次扣1分对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分质控小组活动统计本（10分）是否每个月进行质控小组活动一次对发觉问题有否具体讨论内容有否连续改善及追踪方法质控小组活动每缺乏1次扣5分每次活动内容无实质讨论内容扣2分无对前次改善项目标追踪结果扣1分死亡病例讨论本（10分）是否对死亡病例均进行了讨论是否按要求在一周内讨论是否有详尽具体讨论内容死亡病例讨论每少1例扣2分死亡病例讨论未在1周内进行（特殊情况除外），每1例扣0.5分讨论内容简单、空洞每1例扣0.5分不良事件及安全隐患登记本（10分）是否有登记本科室发生不良事件是否登记、上报是否每半月一次对科室医疗设备、后勤设施等进行检验无登记本扣10分科室发生不良事件无登记每次扣5分科室无每半月一次对科室相关情况检验每次扣2分安全目标和法律法规、医疗关键制度知晓情况（10分）抽查两至三名医护闭卷答题对医疗关键制度、法律法规回复不出五项以上每人次扣3分对患者安全目标回复不出比较具体内容每人次扣1分回复不熟练，需要查阅资料每人次扣1分术前病例讨论情况（10分）丙类及以上手术是否按时书写、讨论是否有参与讨论人员讲话是否有主持人做综合意见丙类及以上手术，无术前讨论（急诊手术除外）每1例扣10分无参与讨论人员具体讲话每1例扣5分无主持人总结讲话每1例扣2分讨论内容空洞每1例扣1分实施手术分级管理制度情况（10分）各类手术是否根据手术分级管理要求进行未根据手术分级进行对应手术每1例扣10分运行病历检验登记本科室每七天检验运行病历5-10份，对病历中不足提出具体问题所在加分项对于规范检验、一直坚持科室拟在六个月及年底时对科室进行奖励实施新技术准入情况科室新开展新技术、新项目是否有论证审批程序观察项临床路径及单病种管理（观察）检验科室有没有实施临床路径及单病种管理观察项扣分累计：护理部业务查房检验表受检科室： 质控人员： 查房日期：成绩：检验项目评价关键点分值评价标准存在问题人员在岗情况（10分）着装：符合要求5一项不达标-1分病区工作秩序良好5一项不达标-1分病房管理：抽查一大一小病房（30分）床单位：整齐、平整、无血渍污渍5一项不达标-1分病服着装率5一项不达标-1分床头卡内容齐全5一项不达标-1分饮食标识齐全5一项不达标-1分输液卡规范誊录，字迹清楚，5一项不达标-1分管道护理符合要求5一项不达标-1分两项承诺落实良好5一项不达标-1分危重病人检验（30分）床单位：整齐、平整、无血渍污渍5一项不达标-1分管道护理符合要求5一项不达标-1分病人满意度5一项不达标-1分护理统计15一项不达标-1分护理病历15分病人姓名住院号诊疗体温单3一项不达标-1分通常护理统计单3一项不达标-1分长久医嘱实施单3一项不达标-1分医嘱单3一项不达标-1分评定单3一项不达标-1分护理病历15分病人姓名住院号诊疗体温单3一项不达标-1分通常护理统计单3一项不达标-1分长久医嘱实施单3一项不达标-1分医嘱单3一项不达标-1分评定单3一项不达标-1分其它问题：护理部追踪日期： 追踪人员： 已整改 未整改 护理部主任： 科室护士长：感控处业务查房检验表考评项目（10分）考评标准扣分医院感染管理组织（0.5分）现场抽查护士： 医生：问询是否知晓本科室感控小组组员医院感染知识培训（1分）开展医院感染知识培训，每三个月一次（要求有年度培训计划、时间、地点、主讲人、参与人员本人签到、内容统计、考评）感染病例监测及关键步骤监测（4分）1、发觉和诊疗医院感染病例于二十四小时之内上报，每个月15日填报“医院感染月报表”，医院感染发病率10%、医院感染漏报率10%；2、对多重耐药菌感染病例，立即汇报，采取隔离方法，环境、物品正确消毒，患者生活垃圾按感染性医疗废物处理，落实多重耐药菌医院感染控制制度3、多种导管操作严格根据导管相关血流感染预防操作规范、导尿管相关尿路感染预防操作规范、呼吸机相关肺炎预防操作规范实施4、对呼吸机、血管内导管、导尿管等侵袭性操作病程统计中有相关评价，尽早拔管。血糖监测仪采血笔管理（0.5分）临床使用便携式血糖监测仪采血笔符合卫生部相关要求消毒隔离管理（2分）消毒剂有配制日期、配制统计；消毒剂正确存放，安尓碘有开启日期无菌物品存放正确，有标识，无过期物品紫外线灯照射时间正确、统计正确,两周清洁一次手卫生实施（1分）查看2名医务人员在诊疗、护理工作中是否根据正确方法进行洗手或手消毒查看诊疗车是否配置快速手消；诊疗室是否配置洗手液医疗废物管理（1分）盛放容器是否符合要求登记项目是否符合要求医疗废物分类是否合格运行病历医嘱用药评价表科别：患者姓名： 病案号：诊疗：标准条款审核统计分值结果基础要求1.为本院注册医师医嘱0.52.药品名称按要求使用药品通用名称0.53.使用方法应规范，不得有含糊不清字句0.54.用量应正确，不得涂改0.55.开具麻醉、第一类精神药品医嘱医师应含有对应处方权1合理性1.医嘱用药应和病程统计相符，停药、换药、减量、超量使用病程中应有原因分析统计12.单次剂量正确（注意特殊人群用药特点）13.溶剂选择正确、用量正确14.诊疗用药疗程合适15.选择剂型应和给药路径相符16.无反复给药现象17.联适用药应在病程中分析统计18.抗菌药品使用符合抗菌药品临床应用指导标准和相关管理要求19.中药注射剂使用应符合中药注射剂临床使用基础标准要求1安全性1.对要求必需做皮试药品，应注明过敏试验及结果判定12.无配伍禁忌，无有害药品相互作用13.发生药品不良反应后有处理、观察、跟踪统计1存在问题：医保办业务查房检验表科室： 时间： 分数：内容省/市医保住院人数有没有病历本病历本统计是否完善病人在院情况医保标识正确标准收错一人扣2分20分一人无本扣2分20分一人统计不完善扣2分20分一人不在院扣5分20分错一人扣2分20分存在问题科室签字：备注：总分为100分，每项扣罚20分封顶。最终分折合成5分。考评人：新农合病房质量考评表科室： 时间： 分数：内容核实病人身份立即入农合系统、标示清楚农合病人住院须知、提醒立案，一日清单使用目录外药品、项目有通知，通知书入病历目录内药品、项目使用率达标，分级审批落实出院当日为病人出具报销资料。清楚正确标准标错一人扣2分10分一人未做到扣2分20分一项不完善一人扣5分30分一人不达标扣5分30分一人未做到扣2分10分存在问题科室签字：备注：总分为100分，每项扣罚单项分值封顶。最终分折合成5分。考评人：