业务大查房管理详细规定.doc

业务大查房管理要求

1、每七天四进行业务大查房，所查科室由医务处做出安排；内科系统由赵旭兰书记、赵会颖副院长带队；外科系统由郑志敏常务副院长、聂建刚副院长带队。
业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必需时外聘教授进行检验。
2、关键查房内容包含：
（1）医务处查房关键为医疗关键制度落实、三基三严考评、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参与疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。
（2）护理部查房关键为危重症患者护理、护理病历书写、抢救药品管理等。
（3）药剂科查房关键为抗菌药品合理应用（包含诊疗应用和围手术期预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品使用等。
（4）感控处查房关键为消毒隔离管理制度落实、手卫生实施情况、医疗废物管理、多种侵袭性操作相关预防控制方法落实等。
（5）医保办查房关键为省、市医保患者，新农合患者，诊疗合理性性检验，关键检验住院时间长、费用超均值1倍以上患者。
（6）对一些药品、特殊使用高值耗材使用情况检验。若出现使用情况显著异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。
（7）对关键科室、关键项目依据情况随时组织专题检验。
3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。
4、对查房中发觉问题，由各职能科室当场进行点评，并给书面意见及提出限期改善方法，科室责任人在要求期限内将整改结果汇报相关职能科室（被查科室在三天内将整改方法上交相关职能科室）。由医务处将查房汇总以“快讯”形式点评。对未在要求时间内进行整改被查科室，由对应职能科室上报绩效考评办扣罚200元。
考评总分值为100分，医疗质量检验占45%权重、护理质量检验占20%权重、感控质量检验占10%权重、药品合理应用情况占15%权重、医保检验情况占10%权重。考评分数上报绩效办公室，每扣1分对应扣除100元。
5、罚没款项进入专题账户内，用于对优异科室奖励和支付外请教授费用。
6、业务大查房时间：内科系统早晨9：00，外科系统下午15：00到被查科室护理站集合。
7、业务查房关键查房内容见附件。

医务处业务查房检验表
病区：                      年    月     日           得分：

检验项目
关键检验内容
具体扣分标准
扣分

运行病历检验
抽查最少5份病历
（30分）

字迹工整，按要求修改
病历内容客观正确、和诊疗相符
按要求签字或审签
按要求落实三级医师查房制度
按要求落实会诊制度
首次病程统计格式正确、内容全方面
病程统计按时书写，有分析
多种操作要有通知书、有患者及家眷签字、有操作统计等
输血有指征、有统计
根据省卫生厅下发《河北省病历书写质量运行病历评定标准》对运行病历进行检验
每份病历根据标准评判为合格、不合格
每份不合格病历扣5分，最多扣完30分。
达不到不合格标准，但有缺点病历：每1项通常缺点扣1分，每1项关键缺点扣2分，每份病历最多扣5分，扣完30分为止。

医患沟通情况
（10分）

问询三名患者住院沟通情况（包含对病情、诊疗、化验检验结果、有创性操作、手术等沟通）
（和手术患者术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）
患者入院3以后仍不知晓诊疗组主管医师扣5分
对病情沟通不充足（对病情、诊疗、化验结果等不通知患者；术前对手术关键性、术式、手术危险原因和可能出现并发症等交待不充足）扣3分
甲、乙类手术由住院医师交代病情扣3分

疑难危重病例
讨论本
（10分）
是否按时、按要求讨论
有参会人员具体讲话内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参与
不按时讨论，每少一次扣2分
每次讨论内容不具体、空洞无物扣1分
每次参与讨论科室医师少于3人扣1分
每次无护士长或责任护士参与讨论扣1分

医师交接班本
（10分）

是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，
书写内容是否符合要求，尤其危重、病情改变者均应简明扼要统计其病情及处理方法
交接班本空项每空1项扣0.1分
交班不全方面每少交班1人次扣1分
对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分

质控小组活动
统计本
（10分）
是否每个月进行质控小组活动一次
对发觉问题有否具体讨论内容
有否连续改善及追踪方法
质控小组活动每缺乏1次扣5分
每次活动内容无实质讨论内容扣2分
无对前次改善项目标追踪结果扣1分

死亡病例讨论本
（10分）

是否对死亡病例均进行了讨论
是否按要求在一周内讨论
是否有详尽具体讨论内容
死亡病例讨论每少1例扣2分
死亡病例讨论未在1周内进行（特殊情况除外），每1例扣0.5分
讨论内容简单、空洞每1例扣0.5分

不良事件及
安全隐患登记本
（10分）

是否有登记本
科室发生不良事件是否登记、上报
是否每半月一次对科室医疗设备、后勤设施等进行检验
无登记本扣10分
科室发生不良事件无登记每次扣5分
科室无每半月一次对科室相关情况检验每次扣2分

安全目标和法律法规、医疗关键制度知晓情况
（10分）
抽查两至三名医护闭卷答题
对医疗关键制度、法律法规回复不出五项以上每人次扣3分
对患者安全目标回复不出比较具体内容每人次扣1分
回复不熟练，需要查阅资料每人次扣1分

术前病例讨论
情况
（10分）
丙类及以上手术是否按时书写、讨论
是否有参与讨论人员讲话
是否有主持人做综合意见

丙类及以上手术，无术前讨论（急诊手术除外）每1例扣10分
无参与讨论人员具体讲话每1例扣5分
无主持人总结讲话每1例扣2分
讨论内容空洞每1例扣1分

实施手术分级
管理制度情况
（10分）
各类手术是否根据手术分级管理要求进行

未根据手术分级进行对应手术每1例扣10分

运行病历
检验登记本
科室每七天检验运行病历5-10份，对病历中不足提出具体问题所在
加分项
对于规范检验、一直坚持科室拟在六个月及年底时对科室进行奖励

实施新技术准入情况
科室新开展新技术、新项目是否有论证审批程序
观察项

临床路径及单病种管理（观察）
检验科室有没有实施临床路径及单病种管理
观察项

扣分累计：

护理部业务查房检验表
受检科室：              质控人员：           查房日期：              成绩：
检验项目
评价关键点
分值
评价标准
存在问题
人员在岗情况
（10分）
着装：符合要求
5
一项不达标-1分

病区工作秩序良好
5
一项不达标-1分
病房管理：
抽查一大一小病房

 （30分）
床单位：整齐、平整、无血渍污渍
5
一项不达标-1分

病服着装率
5
一项不达标-1分
床头卡内容齐全
5
一项不达标-1分
饮食标识齐全
5
一项不达标-1分
输液卡规范誊录，字迹清楚，
5
一项不达标-1分
管道护理符合要求
5
一项不达标-1分
两项承诺落实良好
5
一项不达标-1分
危重病人检验

（30分）
床单位：整齐、平整、无血渍污渍
5
一项不达标-1分

管道护理符合要求
5
一项不达标-1分
病人满意度
5
一项不达标-1分
护理统计
15
一项不达标-1分
护理病历15分
病人姓名 
住院号 
诊疗
体温单
3
一项不达标-1分

通常护理统计单
3
一项不达标-1分
长久医嘱实施单
3
一项不达标-1分
医嘱单
3
一项不达标-1分
评定单
3
一项不达标-1分
护理病历15分
病人姓名 
住院号 
诊疗
体温单
3
一项不达标-1分

通常护理统计单
3
一项不达标-1分
长久医嘱实施单
3
一项不达标-1分
医嘱单
3
一项不达标-1分
评定单
3
一项不达标-1分
其它问题：

护理部追踪日期：            追踪人员：
                                     □   已整改      □   未整改
  护理部主任：                 科室护士长：

感控处业务查房检验表
考评项目（10分）
考评标准
扣分
医院感染管理组织（0.5分）
现场抽查护士：     医生： 
问询是否知晓本科室感控小组组员

医院感染知识培训（1分）
开展医院感染知识培训，每三个月一次（要求有年度培训计划、时间、地点、主讲人、参与人员本人签到、内容统计、考评）

感染病例监测及关键步骤监测（4分）
1、发觉和诊疗医院感染病例于二十四小时之内上报，每个月1—5日填报“医院感染月报表”，医院感染发病率<10%、医院感染漏报率<10%；
2、对多重耐药菌感染病例，立即汇报，采取隔离方法，环境、物品正确消毒，患者生活垃圾按感染性医疗废物处理，落实《多重耐药菌医院感染控制制度》
3、多种导管操作严格根据《导管相关血流感染预防操作规范》、《导尿管相关尿路感染预防操作规范》、《呼吸机相关肺炎预防操作规范》实施
4、对呼吸机、血管内导管、导尿管等侵袭性操作病程统计中有相关评价，尽早拔管。

血糖监测仪采血笔管理（0.5分）
临床使用便携式血糖监测仪采血笔符合卫生部相关要求

消毒隔离管理（2分）
消毒剂有配制日期、配制统计；消毒剂正确存放，安尓碘有开启日期

无菌物品存放正确，有标识，无过期物品

紫外线灯照射时间正确、统计正确,两周清洁一次

手卫生
实施（1分）
查看2名医务人员在诊疗、护理工作中是否根据正确方法进行洗手或手消毒

查看诊疗车是否配置快速手消；诊疗室是否配置洗手液

医疗废物管理
（1分）

盛放容器是否符合要求

登记项目是否符合要求

医疗废物分类是否合格

运行病历医嘱用药评价表
科别：         患者姓名：            病案号：           诊疗：
标准条款
审核统计
分值
结果
基础要求
1.为本院注册医师医嘱
0.5

2.药品名称按要求使用药品通用名称
0.5

3.使用方法应规范，不得有含糊不清字句
0.5

4.用量应正确，不得涂改
0.5

5.开具麻醉、第一类精神药品医嘱医师应含有对应处方权
1

合理性
1.医嘱用药应和病程统计相符，停药、换药、减量、超量使用病程中应有原因分析统计
1

2.单次剂量正确（注意特殊人群用药特点）
1

3.溶剂选择正确、用量正确
1

4.诊疗用药疗程合适
1

5.选择剂型应和给药路径相符
1

6.无反复给药现象
1

7.联适用药应在病程中分析统计
1

8.抗菌药品使用符合《抗菌药品临床应用指导标准》和相关管理要求
1

9.中药注射剂使用应符合《中药注射剂临床使用基础标准》要求
1

安全性
1.对要求必需做皮试药品，应注明过敏试验及结果判定
1

2.无配伍禁忌，无有害药品相互作用
1

3.发生药品不良反应后有处理、观察、跟踪统计
1

存在问题：

医保办业务查房检验表
科室：            时间：              分数：
内容
省/市医保住院人数
有没有病
历本
病历本统计
是否完善
病人在院情况
医保标识
正确
标准
收错一人扣2分
20分
一人无本扣2分
20分
一人统计不
完善扣2分
20分
一人不在院扣5分
20分
错一人
扣2分
20分
存在问题

科室签字：

备注：总分为100分，每项扣罚20分封顶。最终分折合成5分。

考评人：

新农合病房质量考评表
科室：          时间：              分数：
内容
核实病人身份立即入农合系统、标示清楚
农合病人住院须知、提醒立案，一日清单
使用目录外药品、项目有通知，通知书入病历
目录内药品、项目使用率达标，分级
审批落实
出院当日为病人出具报销资料。清楚正确
标准
标错一人
扣2分
10分
一人未做到扣2分
20分
一项不完善一人扣5分
30分
一人不达标扣5分
30分
一人未做到
扣2分
10分
存在问题

科室签字：
备注：总分为100分，每项扣罚单项分值封顶。最终分折合成5分。
考评人：