动脉性肺动脉高压.ppt

慢性肺源性心脏病邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰慢性肺源性心脏病定义n是指由胸廓或肺的慢性病变或肺血管病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压，进而引起右心室肥厚扩大，伴或不伴右心室衰竭的心脏病。一般概况n平均患病率：0.4-0.47n患病年龄：大多在40岁以上，随年龄增长而增高n男女性别无明显差异n占住院心脏病的构成比为46-38.5，在严寒的北方和潮湿的西南更高病因n支气管-肺疾病：阻塞性肺疾病、限制性肺疾病，急性呼吸道感染是主要诱因n影响呼吸活动的疾病：脊柱畸形、胸廓畸形，胸膜纤维化，神经肌肉疾患n肺血管病变：特发性肺动脉高压，慢性肺栓塞n慢性高原缺氧致肺血管长期收缩，n睡眠呼吸暂停综合症也是肺心病的重要原因，肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的临床分类（Dana point,2008）病理n支气管粘膜炎变、增厚，黏液腺增生、分泌亢进，支气管腔内炎症渗出物及黏液分泌物潴留，支气管纤毛上皮受损，影响纤毛上皮净化功能n细支气管平滑肌肥厚，管腔狭窄，管壁痉挛，软骨破坏，局部管腔陷闭，残气增多n支气管周围炎症累及周围肺小动脉，使小动脉管壁增厚，管腔狭窄，病理n肺泡壁毛细血管床破坏减少，n肺气肿及肺纤维化时肺血管床受压，毛细血管扭曲变形；n慢性缺氧引起肺血管构型重建：肺动脉内膜增厚，内膜弹力纤维增多，血管变硬，阻力增加n肺小动脉原位血栓形成，阻力增加n右心肥厚扩张，重量增加。急性病变可见心肌水肿，充血，多发坏死灶n肺动脉圆锥膨隆，心肌纤维肥大，间质水肿，灶性坏死，坏死后纤维组织替代病因及发病机制病因及发病机制发病机制发病机制:n不同的疾病导致的肺心病发病机制不完不同的疾病导致的肺心病发病机制不完全相同，全相同，n共同点是患者呼吸功能的改变和肺结构共同点是患者呼吸功能的改变和肺结构的改变的改变n反复气道感染和低氧血症反复气道感染和低氧血症n肺动脉高压，右心功能衰竭肺动脉高压，右心功能衰竭 肺动脉高压肺动脉高压 n静息时肺动脉平均压静息时肺动脉平均压 25mmHg，n运动状态下运动状态下30mmHg 发病机制发病机制（一）肺血管阻力增加的功能性因素：（一）肺血管阻力增加的功能性因素：n1 1、体液因素：、体液因素：缺氧、高碳酸血症、肺部炎缺氧、高碳酸血症、肺部炎症，炎症细胞释放收缩血管的活性物质（白症，炎症细胞释放收缩血管的活性物质（白三烯、组胺、三烯、组胺、5-5-羟色胺、血管紧张素等）增羟色胺、血管紧张素等）增多，使肺血管收缩和支气管扩张，调整多，使肺血管收缩和支气管扩张，调整V/QV/Q比例，比例，n长期缺氧是肺血管持续痉挛，血管阻力增加，长期缺氧是肺血管持续痉挛，血管阻力增加，肺血管病理性改变，形成肺动脉高压。肺血管病理性改变，形成肺动脉高压。发病机制：发病机制：缺氧对肺血管的直接作用缺氧对肺血管的直接作用n2 2、组织因素：、组织因素：缺氧使肺血管平滑肌膜对缺氧使肺血管平滑肌膜对CaCa2+2+通透性增高，通透性增高，CaCa2+2+内流增加，肌肉兴奋内流增加，肌肉兴奋-收缩收缩偶联效应增强，肺血管收缩。偶联效应增强，肺血管收缩。n3 3、神经因素：、神经因素：缺氧、高碳酸血症可刺激颈缺氧、高碳酸血症可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋交感神经，肺血管收缩。交感神经，肺血管收缩。发病机制发病机制（二）肺血管阻力增加的解剖学因素（二）肺血管阻力增加的解剖学因素n长期反复发作的慢性支气管炎及支气管周围长期反复发作的慢性支气管炎及支气管周围炎，累及邻近的肺小动脉，引起血管炎，血炎，累及邻近的肺小动脉，引起血管炎，血管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，肺血管阻力管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，肺血管阻力增加；增加；n随肺气肿加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛随肺气肿加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，毛细血管管腔狭窄或闭塞，肺血管细血管，毛细血管管腔狭窄或闭塞，肺血管阻力增加；阻力增加；发病机制发病机制n严重肺气肿，肺泡壁破裂、融合，毛细血管严重肺气肿，肺泡壁破裂、融合，毛细血管网毁损，当肺泡毛细血管床减少超过网毁损，当肺泡毛细血管床减少超过7070时时则肺循环阻力增大，出现换气功能障碍则肺循环阻力增大，出现换气功能障碍n慢性缺氧使血管收缩，长期肺血管壁张力增慢性缺氧使血管收缩，长期肺血管壁张力增高可直接刺激管壁，内膜纤维增生，中层增高可直接刺激管壁，内膜纤维增生，中层增厚，血管变硬，肺血管顺应性下降，血管容厚，血管变硬，肺血管顺应性下降，血管容积的代偿性扩大受限积的代偿性扩大受限 发病机制发病机制（三）血容量增多和血液粘稠度增加（三）血容量增多和血液粘稠度增加 n慢性缺氧刺激促红细胞生成素分泌，继发性慢性缺氧刺激促红细胞生成素分泌，继发性红细胞增多，当红细胞压积超过红细胞增多，当红细胞压积超过5560时，血液粘稠度明显增加，血流阻力时，血液粘稠度明显增加，血流阻力增高。增高。n缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；n缺氧使肾小动脉收缩，加重水钠潴留，血容缺氧使肾小动脉收缩，加重水钠潴留，血容量增多，促使肺动脉压升高。量增多，促使肺动脉压升高。发病机制发病机制二、右心功能改变和心力衰竭二、右心功能改变和心力衰竭 n肺动脉高压引起右心后负荷增加是影响肺动脉高压引起右心后负荷增加是影响右心功能的主要因素。右心功能的主要因素。n右心后负荷增加，右心室壁张力增加使右心后负荷增加，右心室壁张力增加使心肌耗氧量增加，心肌耗氧量增加，n右心冠状动脉阻力增加，血流减少，右心冠状动脉阻力增加，血流减少，n缺氧对心肌有直接损害，缺氧对心肌有直接损害，发病机制：右心功能改变n合并细菌感染细菌毒素对心肌有直接损合并细菌感染细菌毒素对心肌有直接损害害n酸碱失衡、电解质紊乱所致的心律失常酸碱失衡、电解质紊乱所致的心律失常等等n右心肥厚，收缩末期残留的血液增多，右心舒张末期压增高，右心扩张，最后心力衰竭n其他重要脏器功能受损。其他重要脏器功能受损。临床表现n发展缓慢n除原有症状外，主要逐步出现心肺功能不全及其他脏器功能损害的征象n急性发作期与缓解期交替出现n心肺功能呈进行性损害肺、心功能代偿期n肺功能部分代偿n主要是慢阻肺的表现：咳嗽咳痰、气喘及不同程度的缺氧症状n体检：肺气肿体征如桶状胸、过清音、呼吸音减低、n肺动脉高压和右心扩大体征：心音遥远、剑突下心脏搏动、三尖瓣区闻及收缩期杂音、颈静脉充盈或怒张、肝颈反流征阳性肺、心功能失代偿期n呼吸衰竭和心力衰竭n急性呼吸道感染是最常见的诱因n心力衰竭以右心衰竭为主：以体循环淤血为主的症状：胃肠道淤血：食欲减退腹胀、恶心、呕吐；肝脏淤血：肝区疼痛、心源性肝硬化；肾脏淤血：肾功能减退如半天尿少、夜尿增多n体征：心脏增大、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、双下肢水肿、胸水腹水等 并发症并发症n肺心脑病：由于呼吸衰竭所致缺氧、二肺心脑病：由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳而引起的神经、精神系统症状的氧化碳而引起的神经、精神系统症状的综合征。综合征。n酸碱失衡和电解质紊乱酸碱失衡和电解质紊乱n心律失常心律失常n休克休克n消化道出血消化道出血n弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）实验室检查n胸片nECGn心超n心向量图n血液检查胸片n肺动脉高压及右心室肥大征象：具备肺动脉高压及右心室肥大征象：具备1 1项可诊断项可诊断n右下肺动脉干扩张，横径右下肺动脉干扩张，横径1515mmmm、右下肺动脉横径右下肺动脉横径/气管横径气管横径1.071.07n肺动脉段突出肺动脉段突出33mmmmn中心肺动脉扩张、外周纤细，肺纹理呈残根状中心肺动脉扩张、外周纤细，肺纹理呈残根状 n肺动脉圆锥部显著突出肺动脉圆锥部显著突出77mmmmn右心室增大右心室增大慢性肺心病的慢性肺心病的X线表现线表现ECGn右心室肥大及右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变，有一定的易变性，n急性发作期因缺氧、酸中毒可引起ST段和T波改变。n病情缓解后可有所恢复 EKG:n(1)(1)电轴右偏电轴右偏+90+90 n(2)(2)重度顺钟转位，重度顺钟转位，V V1 1R/S1R/S1，V V5 5R/S1R/S1n(3)RV1+SV51.05mv(3)RV1+SV51.05mvn(4)(4)肺性肺性P P波波n(5)V1R/S1(5)V1R/S1n(6)(6)avrRavrR/S/S或或R/Q1R/Q1n(7)V1-3(7)V1-3呈呈QSQS、QrQr、qrqr（除外心肌梗塞）除外心肌梗塞）n肢肢导导联联低低电电压压，右右束束支支传传导导阻阻滞滞（表表示示有有右右心心负荷过重）负荷过重）慢性肺心病的心电图改变慢性肺心病的心电图改变超声心电图超声心电图 n右心室流出道内径右心室流出道内径30mm；n右心室内径右心室内径20mm；n右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度5mm；n左、右心室内径的比值左、右心室内径的比值 2；n右肺动脉内径右肺动脉内径18mm；或肺动脉干或肺动脉干20mm；n肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（a波低平波低平或或 2mm）。）。其他检查其他检查 n血气分析：呼吸衰竭时可有低氧血症或合血气分析：呼吸衰竭时可有低氧血症或合并高碳酸血症；并高碳酸血症；n肺功能检查：缓解期可考虑测定，常有通肺功能检查：缓解期可考虑测定，常有通气和换气功能障碍；气和换气功能障碍；n右心导管检查：直接测定肺动脉和右心室右心导管检查：直接测定肺动脉和右心室压力，有利于早期诊断；压力，有利于早期诊断；n血液检查：红细胞及血红蛋白可升高，血血液检查：红细胞及血红蛋白可升高，血液粘度增加；凝血功能检查了解有无高凝液粘度增加；凝血功能检查了解有无高凝状态，血液流变学检查了解红细胞变形性状态，血液流变学检查了解红细胞变形性 诊诊 断断n慢支、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管慢支、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管病变病史；病变病史；n肺动脉高压、右心室增大或右心功能不肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、下肢浮肿及静脉高压等；下肢浮肿及静脉高压等；n心电图、心电图、X X线表现；线表现；n参考超声心动图、心电向量图、肺阻抗参考超声心动图、心电向量图、肺阻抗血流图、肺功能或其它检查。血流图、肺功能或其它检查。鉴别诊断n冠心病：常有典型的心绞痛、心肌梗死，左室增大为主，心尖区收缩期杂音，胸片显示左心缘向左下扩大，心电图改变为ST段明显压低，T波深倒；持久性房颤、II、III度房室传导阻滞、反复室性心动过速鉴别诊断n原发性扩张性心肌病：以中青年多见，无慢支病史，以心肌广泛损害为主，心脏呈普遍增大，超声心动图显示各心室腔明显增大。n风湿性心脏病：青少年多见，常有风湿活动史，胸片表现以左心房扩大为主治疗原则n积极防治慢支、肺气肿、支气管哮喘n戒烟n加强锻炼、讲究卫生，提高机体抵抗力n对已发生肺心病者，分急性期、慢性期分别处理急性期治疗：肺心功能失代偿期n控制呼吸道感染：根据经验全身联合用药n改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭：缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅气道、持续低流量吸氧n控制心力衰竭n控制心律失常n应用糖皮质激素控制心力衰竭n轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能，控制呼吸道感染，症状即可减轻或消失，较重者需加用利尿剂n利尿剂：抑制肾脏水、钠重吸收，减少循环血容量，减轻右心前负荷。以间歇、小剂量交替使用，联合使用排钾、保钾缓慢制剂，短疗程n强心剂：易中毒，需谨慎使用n血管扩张剂：扩张肺动脉，降低肺动脉高压，减轻右心负荷，改善心功能，应用血管扩张剂的同时应用支气管扩张剂。需注意会引起体循环血压下降，导致冠脉血流减少强心剂强心剂q缺氧与感染对洋地黄耐受性低，缺氧与感染对洋地黄耐受性低，q剂量宜小（常规剂量剂量宜小（常规剂量1/22/3），），q选用作用快、排泄快制剂，选用作用快、排泄快制剂，q用药前注意纠正缺氧，用药前注意纠正缺氧，q防治低钾血症，防治低钾血症，q避免药物毒性反应避免药物毒性反应强心剂应用指征n感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂治疗右心功能未能改善n合并室上性心动过速n右心衰竭，无明显感染征象n合并急性左心衰n用药原则：选用小剂量、作用快、排泄快的药如西地兰、毒K，缓慢注射，注意纠正低氧和低钾血症缓解期治疗n呼吸锻炼：增强膈肌的活动，提高潮气量，减少呼吸频率，使呼吸由浅快变成深慢：上身前倾，缩唇呼吸，延缓呼气流速，提高气道内压力，防止细支气管在呼气时过早闭合n增强机体免疫力尤细胞免疫n长期家庭氧疗动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压（PAH）是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压l血流动力学诊断标准：mPAP25mmHg，PCWP15 mmHg，心输出量正常或降低l特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的PAH，过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）肺动脉高压的症状肺动脉高压的症状肺动脉高压的共同症状肺动脉高压的共同症状n呼吸困难呼吸困难(最常见的症状，劳力性）最常见的症状，劳力性）n其它症状：胸痛其它症状：胸痛 晕厥晕厥 疲乏疲乏 咯血咯血 声嘶声嘶肺动脉高压的病因症状肺动脉高压的病因症状n先天性心脏病：自幼心脏杂音先天性心脏病：自幼心脏杂音 易感冒易感冒 差异性紫绀差异性紫绀 蹲踞现象等蹲踞现象等n结缔组织病：皮肤结缔组织病：皮肤 粘膜粘膜 关节关节 骨骼等异常骨骼等异常n栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现n呼吸系统疾病：职业史呼吸系统疾病：职业史 慢性咳、痰、喘病史慢性咳、痰、喘病史肺动脉高压的体征肺动脉高压的体征呼吸频率增快、脉搏频速、细小呼吸频率增快、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大P P2 2亢进、分裂、左侧第二肋间可闻及收缩期喷射亢进、分裂、左侧第二肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音音及喷射性杂音胸骨左缘第胸骨左缘第4-54-5肋间可闻及三尖瓣全收缩期反流性肋间可闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音杂音肺动脉高压的体征肺动脉高压的体征重视肺动脉高压病因体征的检查重视肺动脉高压病因体征的检查n肺部听诊、睡眠呼吸异常等肺部听诊、睡眠呼吸异常等n先心病和瓣膜病心脏杂音听诊先心病和瓣膜病心脏杂音听诊n肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣n杵状指（趾）、鼻出血等杵状指（趾）、鼻出血等n皮肤、关节、粘膜、骨骼的变化皮肤、关节、粘膜、骨骼的变化诊断策略ESC指南肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 PAHPAH严重程度评估严重程度评估：WHOWHO功能分级功能分级分级 描 述级日常活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。级日常活动轻度受限。休息时无不适，但一般体力活动会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。级体力活动明显受限。休息时无不适，但轻微活动即可加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥。级不能进行任何体力活动，即使在休息时也会出现右心衰竭的征象。肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 PAHPAH严重程度评估严重程度评估 n6 6分钟步行试验（分钟步行试验（6MWT6MWT）n通常与通常与BorgBorg呼吸困难评分联合应用呼吸困难评分联合应用n主要用于主要用于PAHPAH患者活动能力和预后的评价患者活动能力和预后的评价n心肺运动试验（心肺运动试验（CPETCPET）n不受主观因素的影响，对患者的功能状态评价更为客观不受主观因素的影响，对患者的功能状态评价更为客观n目前更多地用于临床研究，尚未普及目前更多地用于临床研究，尚未普及n生物标记物生物标记物nBNPBNP、CTnI、尿酸动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 针对针对PAH发病机制的药物治疗发病机制的药物治疗（靶向治疗）n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n前列环素及其类似物前列环素及其类似物n内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂n磷酸二酯酶磷酸二酯酶-5抑制剂抑制剂 n正在开发的正在开发的K通道激动剂、鸟甘酸环化酶激动剂等通道激动剂、鸟甘酸环化酶激动剂等动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 n前列环素及其类似物前列环素及其类似物n前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性n已证实能有效治疗已证实能有效治疗PAH的前列环素及其类似物包括：依前列醇的前列环素及其类似物包括：依前列醇(Epoprostenol)，曲前列素（，曲前列素（Treprostinil），贝前列素），贝前列素（Beraprost），伊洛前列素（），伊洛前列素（Iloprost）n我国已批准上市的前列环素类似物有吸入制剂伊洛前列素和口服我国已批准上市的前列环素类似物有吸入制剂伊洛前列素和口服贝前列素贝前列素动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 n内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂n波生坦（波生坦（Bosentan）、安立生坦（）、安立生坦（Ambrisentan）、塞塔生坦）、塞塔生坦（Sitaxsentan）n波生坦波生坦(bosentan,全可利全可利)已在我国上市已在我国上市,为口服制剂，起始量为口服制剂，起始量62.5mg bid，治疗，治疗4周后，加量至周后，加量至125mg bid 维持治疗维持治疗n主要副作用是肝功能异常，需要每月检测一次肝功能。其他的副作用包主要副作用是肝功能异常，需要每月检测一次肝功能。其他的副作用包括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下肢水肿肢水肿n波生坦可用于波生坦可用于WHO功能功能III和和IV级的级的PAH患者患者n安立生坦也已上市，安立生坦也已上市，5mg，qd，肝脏的副作用小。，肝脏的副作用小。动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 n药物联合治疗药物联合治疗 提高疗效，降低副作用n长期静脉应用依前列醇效果不佳，加用西地那非长期静脉应用依前列醇效果不佳，加用西地那非n血流动力学明显改善血流动力学明显改善n波生坦联合西地那非波生坦联合西地那非n药代动力学的相互作用，西地那非增加波生坦的血浆浓度药代动力学的相互作用，西地那非增加波生坦的血浆浓度n西地那非联合西地那非联合NO吸入吸入n增强增强NO吸入的降压疗效，防止吸入的降压疗效，防止NO突然停用时的肺血管收缩突然停用时的肺血管收缩n西地那非联合吸入依洛前列素西地那非联合吸入依洛前列素n肺血管阻力降低更为显著肺血管阻力降低更为显著n动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 n药物联合治疗药物联合治疗 用药策略n先用一种药物，治疗不理想，加用另外一种药物先用一种药物，治疗不理想，加用另外一种药物n在一开始治疗时即联合使用两种药物在一开始治疗时即联合使用两种药物n早期重击（早期重击（hit hard and early）n药物联合治疗药物联合治疗 存在的问题n联合治疗的时机联合治疗的时机n联合治疗的目标联合治疗的目标n联合治疗是否优于单一治疗联合治疗是否优于单一治疗n哪些药物联合具有协同作用？哪些药物联合有害？哪些药物联合具有协同作用？哪些药物联合有害？