抗菌药物的临床合理使用.ppt

12011年福建省苏邦矿区医院培训主讲：刘福炳（执业药师）抗菌药物的临床合理使用抗菌药物的临床合理使用2抗菌药物的发展史抗菌药物的发展史（了解）（了解）抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药物的滥用及耐药问题（熟悉）（熟悉）抗菌药合理应用抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略抗菌药物治疗性应用的原则抗菌药物治疗性应用的原则 （掌握）（掌握）抗菌药物预防性性应用的原则抗菌药物预防性性应用的原则 （掌握）（掌握）案例分析案例分析Outline319281928年弗莱明发现年弗莱明发现青霉素青霉素，19411941年上市，标年上市，标志着人类进入志着人类进入抗生素时代抗生素时代4青霉素在二青霉素在二战硝烟硝烟中神奇的中神奇的疗效使所效使所有人都有人都为之之欢呼！呼！519441944年链霉素问世，用于结核病治疗。目年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有前氨基苷类有1010余个品种。余个品种。19521952年红霉素问世，近年来新大环内酯类年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；有新发展；60607070年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗开发和应用，抗菌药物菌药物“大爆发大爆发”。目前。目前投入市场超过投入市场超过200200种。种。抗菌药物抗菌药物“大爆发大爆发”6抗生素：万用灵药？抗生素：万用灵药？随着时间的流逝，青霉素似乎变随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大得不再那么强大产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染“死死灰复燃灰复燃”7抗菌药物的抗菌药物的滥用及耐药问题滥用及耐药问题 中国是世界上中国是世界上滥用抗菌用抗菌药物物最最为严重的国家之一，由此重的国家之一，由此造成的造成的细菌耐菌耐药性性问题尤尤为突出，突出，抗菌药是国内耗量抗菌药是国内耗量最大的药物：最大的药物：抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的40%40%以上以上 ，比例最大。，比例最大。住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，而种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占根据药敏实验而选择的只占1414 。8我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院 70 二级医院 80 一级医院 90WHO同期数据 30美国同期数据 202007年中华医院感染管理学会调查结果年中华医院感染管理学会调查结果9我国与国际药品销售比较我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的1/4（25.38）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药10住院患者住院患者的大的大处方方79含含有抗菌有抗菌药11卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%12滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2 23 3种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险，疗程长才保险，定植菌当致病菌治疗定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药13耐药性耐药性Result 滥用用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。14 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-AB）产ESBL肠杆菌科细菌 多重耐药结核杆菌（XTB）不断涌现不断涌现的的耐药性问题耐药性问题15何谓抗菌药物的合理应用？该不该用该不该用有无抗菌药物应用指征选药对不对选药对不对所选种类和品种是否合理使用正确不正确使用正确不正确给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准抗菌药物应用合理与否的评价标准u有明显疗效u安全风险低毒副作用少u能减少或减缓细菌耐药性发生u费用经济16抗菌药物治疗性应用的基本原则u诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 u尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病灶、基础疾病结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案17抗菌药物治疗性应用的基本原则按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订种类及抗菌药物特点制订18抗菌药物治疗性应用的基本原则 制订治疗方案时应遵循下列原则：制订治疗方案时应遵循下列原则：F品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用F给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药F给药途径：给药途径：轻症感染：口服给药轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药病情好转及早转口服给药 尽量避免局部应用尽量避免局部应用19抗菌药物治疗性应用的基本原则F给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药F疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后正常、症状消退后7296小时小时，但，但败血症、感染性心败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发20抗菌药物治疗性应用的基本原则F抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药染，不需联合用药抗菌药物的联合用药指征：抗菌药物的联合用药指征：B病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感B单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的混合感染B单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染感染B需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病B由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少少 B必须强调综合治疗的重要性必须强调综合治疗的重要性21抗菌药物预防性应用的基本原则 内科领域预防用药内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 22抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用23非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物的抗菌药物限制使用：限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高相对较非限制类略高特殊使用：特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高 抗菌药物分级管理24分级使用权限特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有具有副高以上专业技术职务副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以紧急情况下临床医师可以越级使用越级使用高于权限的抗菌药物，高于权限的抗菌药物，但仅限于但仅限于1 1天用量天用量，且事后必须报告具有相应使用权限，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意的医师并由其补签字同意25可靠、准确的病原学诊断 WHO要求：要求：50使用抗菌药物的患者使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本（在用药前须进行标本（合格标本合格标本）的细）的细菌培养，而我国此比例低于菌培养，而我国此比例低于30。26经验治疗经验治疗个人经验个人经验 病原菌流行病学分布病原菌流行病学分布 +耐药特点耐药特点 +抗菌药基础理论抗菌药基础理论是基于病原学是基于病原学诊断困断困难和和费时的客的客观现实而而实施的一种治施的一种治疗策略策略27体外药物敏感试验体外药物敏感试验 解释性分类报告解释性分类报告S：表示用所：表示用所试药物物进行治行治疗，有效的可能性很大，有效的可能性很大R：表示用所：表示用所试药物物进行治行治疗，失，失败的可能性很大的可能性很大I：表示需要用高于正常：表示需要用高于正常剂量量药物才会有效，或物才会有效，或药物在生理物在生理浓集部位才具集部位才具临床效力床效力28体外体外药敏敏结果果临床床疗效效重重要要原原因因药物物浓度度29各类抗菌药物的适应症和注意事项 药物的分类药物的分类 药物的特点药物的特点30青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药 31青霉素类广谱广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对对部分肠杆菌科部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；西林；对对多数多数革兰阴性杆菌包括革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具抗具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林西林注意：注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）中枢神经系统反应（青霉素脑病）32头孢菌素类u第一代头孢菌素：作用于第一代头孢菌素：作用于G+，仅对，仅对少数少数G-有一定抗菌有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头头孢唑林孢唑林常用于预防手术后切口感染常用于预防手术后切口感染 u第二代头孢菌素：对第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，的活性与第一代相仿或略差，对对部分部分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等孢克洛等33头孢菌素类u第三代头孢菌素：对第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对和头孢哌酮对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用口服品种对铜绿假单胞菌均无作用u第四代头孢菌素：对第四代头孢菌素：对G-作用作用与第三代头孢菌素大致与第三代头孢菌素大致相仿相仿，对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第作用较第三代头孢菌素略三代头孢菌素略强强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等34头孢菌素类特别注意：特别注意：所有头孢菌素类对所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属和肠球菌属均无效均无效,且对且对ESBL和和Ampc酶酶均不稳定均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒肾毒性性 头孢哌酮可导致头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血低凝血酶原血症或出血，合用维生素，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应戒酒硫样反应。用药期。用药期间及治疗结束后间及治疗结束后72h内应避免摄入内应避免摄入酒精酒精35头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素是一类甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7甲氧基可提高其对内酰胺酶的稳定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素36头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分类中文名外文名第一代 头霉素类头霉素类 头霉素头霉素C CCephamycinC CephamycinC 第二代头孢西丁头孢西丁Cefoxitin Cefoxitin 头孢美唑头孢美唑CefmetazoleCefmetazole头孢替坦头孢替坦CefotetanCefotetan第三代 头霉素类头霉素类 头孢拉宗头孢拉宗 Cefbuperazone Cefbuperazone 头孢米诺头孢米诺Cefminox Cefminox 氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 Latamoxef Latamoxef 氟氧头孢氟氧头孢 Flomoxef Flomoxef 37碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对各种碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰内酰胺酶高度稳定，但对胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗疫缺陷患者中重症感染的经验治疗38碳青霉烯类抗生素 特别注意：特别注意：u碳青霉烯最突出的优势是具有碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶更耐酶的特点，对的特点，对AmpCAmpC酶和酶和酶和酶和ESBLESBL很稳定，且与一般典型很稳定，且与一般典型-内酰内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性胺抗生素之间很少有交叉耐药性 u本类药物不宜用于治疗本类药物不宜用于治疗轻症轻症感染，更不可作为感染，更不可作为预预防用药防用药 u亚胺培南亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染倍他米隆适合用于中枢神经系统感染 39内酰胺类/内酰胺酶抑制剂F本类药物适用于因本类药物适用于因产产内酰胺酶内酰胺酶而对而对内酰胺类药物内酰胺类药物耐耐药药的细菌感染，但的细菌感染，但不推荐不推荐用于对复方制剂中用于对复方制剂中抗生素敏抗生素敏感感的细菌感染和的细菌感染和非产非产内酰胺酶内酰胺酶的耐药菌感染的耐药菌感染F临床常用的药物有阿莫西林临床常用的药物有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉克拉维酸、氨苄西林维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦 F本类药物不推荐用于本类药物不推荐用于新生儿和早产儿新生儿和早产儿；哌拉西林；哌拉西林/三唑三唑巴坦也不推荐在巴坦也不推荐在儿童儿童患者中应用患者中应用40内酰胺类/内酰胺酶抑制剂F阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产舒巴坦适用于产内酰内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染 F头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林克拉维酸和哌拉西林/三三唑巴坦适用于产唑巴坦适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和拟杆菌属等和拟杆菌属等厌厌氧菌氧菌所致的各种严重感染所致的各种严重感染 41氨基糖苷类抗生素u氨基糖苷主要对氨基糖苷主要对G-杆菌有效杆菌有效，革兰阳性，革兰阳性只对青霉素只对青霉素敏感的金葡菌有效，敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效且对所有的厌氧菌无效u链霉素、卡那霉素、核糖霉素对链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用u庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效对铜绿假单胞菌有效42氨基糖苷类抗生素特别注意：特别注意：B氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾肾毒性毒性B氨基糖苷类是氨基糖苷类是严重严重葡萄球菌或肠球菌葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药感染治疗的联合用药之一（非首选）之一（非首选）B氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物43大环内酯类抗生素第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物替代药物及及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染44克林霉素u克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用的双重广谱作用u克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染45克林霉素 特别注意：特别注意：u使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药如有可疑应及时停药 u该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用滞剂合用46磷霉素F磷霉素抗菌谱广，对多数磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用均具有杀菌作用F磷霉素对磷霉素对MRSA有效，对有效，对MRSA所致的严重感染，可采所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗F磷霉素与磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用作用 47硝基咪唑类抗厌氧菌药物本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性强大抗微生物活性临床常用临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎于艰难梭菌所致的假膜性肠炎临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等等4849糖肽类抗生素B第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星星B万古霉素及去甲万古霉素适用于万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药耐药G+球菌球菌所致的严所致的严重感染，特别是重感染，特别是MRSA、PRSP及肠球菌属及肠球菌属所致感染所致感染B去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的无效的艰难梭菌艰难梭菌所致所致假膜性肠炎假膜性肠炎患者患者B本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用性药物合用 50喹诺酮类抗菌药物分类分类第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代喹啉类喹啉类诺氟沙星诺氟沙星环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星芦氟沙星洛美沙星洛美沙星氟罗沙星氟罗沙星鲁利沙星鲁利沙星莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星巴洛沙星巴洛沙星萘啶类萘啶类萘啶酸萘啶酸依诺沙星依诺沙星帕珠沙星帕珠沙星吉米沙星吉米沙星嘧啶并吡啶嘧啶并吡啶吡哌酸吡哌酸51喹诺酮类抗菌药物u本类药物抗菌谱广，对多数本类药物抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药药u本类药禁用于本类药禁用于18岁以下未成年患者岁以下未成年患者 u本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图电图QT间期延长等，用药期间应注意观察间期延长等，用药期间应注意观察 5253噁唑烷酮类抗生素利奈唑胺利奈唑胺是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物的合成抗菌药物具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌。主要用于抗菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被认为是解决被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望菌多药耐药的新方向和新希望54中枢系统感染抗菌药物的选择无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在障，药物在CSFCSF中可达治疗浓度中可达治疗浓度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺利福平、吡嗪酰胺炎症时可达治疗浓度炎症时可达治疗浓度 青霉素、氨苄西林青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄西林、替卡西林舒巴坦、羧苄西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢头孢呋辛呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇 无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度达不到治疗浓度 一代头孢菌素、二代头孢菌素（一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外头孢呋辛例外）、）、头孢哌酮头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素、氨基糖苷类、两性霉素B B、多粘菌素、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 55骨组织感染抗菌药的选择在骨组织中可达治疗浓度在骨组织中可达治疗浓度美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉素、素、克林霉素、磷霉素克林霉素、磷霉素、替考拉宁、甲、替考拉宁、甲硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、利福喷丁、呋喃妥因利福喷丁、呋喃妥因急性骨髓炎时可达治疗浓度急性骨髓炎时可达治疗浓度 氯唑西林、头孢唑林氯唑西林、头孢唑林无论是否有炎症均达不到治无论是否有炎症均达不到治疗浓度疗浓度 青霉素、阿洛西林青霉素、阿洛西林56将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给药方案 选择抗生素时需考虑的因素：感染部位感染部位浓度度对细菌菌MIC结果果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌抗菌谱耐耐药性性药代代动力学力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄、排泄给药方案方案药效学效学时间/浓度依度依赖型型杀菌菌剂/抑菌抑菌剂组织渗透渗透抗菌抗菌时效效临床效果床效果细菌清除菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效效价格价格药物物57抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物抗菌药物杀菌特性杀菌特性 抗菌后效抗菌后效应应（PAEPAE）药效指标药效指标 氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、硝唑、制霉菌素、两性毒素制霉菌素、两性毒素B B浓度依赖性浓度依赖性 杀杀菌菌 强强AUC/MICAUC/MIC；Cmax/MIC Cmax/MIC 青霉素类、头孢菌素类、氨青霉素类、头孢菌素类、氨曲南和曲南和红霉素等老一代大环红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑内酯、伊曲康唑时间依赖性时间依赖性 杀杀菌菌 弱弱 C CTIMETIMEMIC MIC 万古霉素、大环内酯类，林万古霉素、大环内酯类，林可霉素类、碳青霉烯类可霉素类、碳青霉烯类极小的浓度依赖极小的浓度依赖与一定的时间依与一定的时间依赖赖有有Cmax/MICCmax/MIC与与C CTIMETIMEMICMIC兼顾兼顾 58 临床临床应用应用氨基糖苷氨基糖苷类每日一次每日一次疗法法氟氟喹诺酮类每日一次每日一次疗法？法？-内内酰胺胺类每日一次每日一次疗法法59抗菌药物联合应用的目的及原则抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的联合应用目的u 提高抗菌效能u 降低不良反应发生u 防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则联合应用原则获得协同或相加作用获得协同或相加作用u联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物u扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌60抗菌药物联合应用的合理性评价抗菌药物联合应用的合理性评价联合用药合理性评价联合用药合理性评价u有无联合用药指征必要性必要性u联合方案是否正确适宜性适宜性u有无预期疗效有效性有效性u是否遵照费用廉价经济性经济性 61抗菌药物的联合应用效果抗菌药物的联合应用效果有效联合有效联合u繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用协同作用u繁殖期杀菌剂快速杀菌剂协同作用协同作用u快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用相加作用无效联合无效联合u繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用拮抗作用u繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用无关作用62常用抗菌药物的常用抗菌药物的有效有效联合应用联合应用一一针对特定病原菌针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用u青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类u氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类63抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例抗铜绿假单胞菌：抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素氨基糖苷类前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗治疗MRSA引起的严重感染引起的严重感染：万古霉素磷霉素，万古霉素利福平前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成64抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染u氟喹诺酮类氨基糖苷类u广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类u广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类65抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例二二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合覆盖所有可能的病原菌u社区获得性肺炎经验治疗社区获得性肺炎经验治疗内酰胺类大环内酯类氟喹诺酮大环内酯以覆盖典型病原体和非典型病原体u腹腔、盆腔感染及脓肿腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌66抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例三三 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素四四 减少或延缓细菌耐药的联合减少或延缓细菌耐药的联合u肺结核：肺结核：异烟肼+利福平uHP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素五五 降低某药毒性的联合降低某药毒性的联合u隐球菌脑膜炎：两性霉素B氟胞嘧啶 67抗菌药物应用案例抗菌药物应用案例合理？合理？普通感冒普通感冒 口服头孢特伦酯扁桃体炎扁桃体炎 静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd82岁女性，患胆道感染，休克，肌酐岁女性，患胆道感染，休克，肌酐 256umol/L静脉 依替米星腹泻患者，粪便常规无脓球，血象正常腹泻患者，粪便常规无脓球，血象正常 静脉 头孢唑肟，左氧小儿支气管炎小儿支气管炎 阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦+头孢曲松头孢曲松脑膜炎脑膜炎 头孢哌酮头孢哌酮软组织挫伤软组织挫伤 头孢甲肟头孢甲肟68抗菌药物的优化使用策略干预策略（策略性换药）干预策略（策略性换药）循环治疗策略循环治疗策略降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略序贯治疗策略序贯治疗策略短程治疗策略短程治疗策略69 核心思想：提高初始经验性治疗的成功率核心思想：提高初始经验性治疗的成功率 其要点包括其要点包括:正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。解和掌握。充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。于感染控制的全身和局部因素等。参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定合理给药方案：所谓择药物和制定合理给药方案：所谓“能用简单的就不用高档的，能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的”，提倡，提倡抗生素治疗应该是抗生素治疗应该是“到位而不越位到位而不越位”。优化抗生素治疗优化抗生素治疗:到位而不能越位到位而不能越位70抗菌药物耐药预警管理与策略换药抗菌药物耐药预警管理与策略换药对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应预警通报。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。71 循环应用目的循环应用目的:为减少和降低细菌耐药性的产生为减少和降低细菌耐药性的产生 一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。则该药的耐药性会降低。在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用轮换使用或循环使用或循环使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用半年固定使用12种抗菌药物，一年半更换种抗菌药物，一年半更换3次，同次，同时监测细菌耐药性情况。时监测细菌耐药性情况。循环治疗策略循环治疗策略72含义：含义：主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在时，初始经验治疗应给予能够覆盖所有可能致病菌的危险因素存在时，初始经验治疗应给予能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后。高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后。待待细菌培养、药敏细菌培养、药敏结果出来后，再根据结果出来后，再根据病原菌及药敏病原菌及药敏检测结果和检测结果和临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高成本效益。成本效益。注意：注意：不应当在不应当在所有情况下都所有情况下都使用广谱抗菌药物，实施降阶梯治疗。使用广谱抗菌药物，实施降阶梯治疗。重症感染包括重症感染包括HAP、重症社区获得性感染、呼吸机相关肺炎、重症社区获得性感染、呼吸机相关肺炎（VAP）和脓毒血症等患者应当接受降价梯治疗。和脓毒血症等患者应当接受降价梯治疗。降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略73含义：含义：即在感染初期阶段静脉给予即在感染初期阶段静脉给予23天抗菌药物治疗，待临天抗菌药物治疗，待临床感染征象明显改善后及时改为口服用药的疗法。床感染征象明显改善后及时改为口服用药的疗法。优点：优点：既可节省医疗费用，减轻