美国医保改革.pptx

美国的医疗保险体制分为公私两大块：大部分美国人参加的，由商业保险公司提供的，私人医私人医疗保保险社会医社会医疗保保险少部分美国人（包括社会特殊群体和社会弱势群体）参加的、由政府提供的。美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利，当时不受政府管制，雇主便用它来吸引工人。美国人依靠他们从工作中获得的医疗保险，来帮助支付就医的账单。（一）私人医疗保险（一）私人医疗保险 美国私人医疗保险来源美国私人医疗保险来源大体上可分为两种大体上可分为两种一种叫一种叫PPO的自选式保险计划，参加者可以自选的自选式保险计划，参加者可以自选诊所医生，但保险费较贵，同时在看病时需自己诊所医生，但保险费较贵，同时在看病时需自己负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中产阶级以上经济优裕者。产阶级以上经济优裕者。另一种是另一种是HMO的管理式保险计划，其保险费相对的管理式保险计划，其保险费相对便宜，看病除付少量的挂号费外（便宜，看病除付少量的挂号费外（70美元挂号费美元挂号费自己付自己付20%，其余由保险公司支付），基本上不，其余由保险公司支付），基本上不用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险公用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收入在入在2.1万美元，属美国较低收入者。万美元，属美国较低收入者。私人保险特点：私人保险特点：1、雇主和雇员共同承担保费 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保费，一般公司负担80%90%，个人负担10%20%。由于医疗保险保健属于非工资福利不受政府管制雇主便用它来吸引工人。2、私人承担的医疗保险费“不算高”考虑到很多工作单位支付雇员的全部或部分保险费，由美国人自己承担的保险金并不是特别高。（二）社会（二）社会医疗保险医疗保险 1、老年医疗保险申请老年医疗保险首先有年龄的限制：年满65岁才符合资格申请联邦老年医疗保险。参加这个计划不受收入和资产方面的限制。也就是说，百万富翁和工薪阶层的普通退休职工在参加联邦老年医疗保险计划方面是一视同仁的，而且这一计划一旦申请通过，一般享受终身。（为老年人而设）医院保险（资金来源于社会保障工资税的一部分）补充医疗保险（25%来自申请人的投保金,余下的75%由政府收入解决）（二）社会医疗保险（二）社会医疗保险 2、医疗辅助保险联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助。由联邦政府支付55%、州政策支付45%,共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。该项目在很大程度上带有财政转移支付的功能，为贫困者而设。包括门诊、住院、家庭保健等,全国每年约有3000万人受益。（二）社会医疗保险（二）社会医疗保险 此外,现役军人、退伍军人及家属和少数民族可享受免费医疗服务,费用全部由联邦政府支付。美国医疗保险制度的成功之处1、政府对弱势群体就医的费用予以补偿在美国虽然没有全民统一的社会医疗保险,但美国政府有对低收入阶层的医疗资助、对老年低收入的人群的医疗保险支持、对一些无任何保险的病人也提供紧急救助,甚至包括一些基本治疗,政府对此类就医费用予以补偿,这些不仅表达了对弱势群体的关怀,更体现了保险的本质目的。2、美国医疗机构整体化、人性化的服务,为医疗保险提供了更有利的生长土壤比如社区医院的普及,使得重患病人在大医院进行短期的必要治疗后立即转往社区医院,在那里有家庭式的居住环境,有良好的医疗条件,有技术过硬的全科医生及护理人员,使病人顺利地渡过康复期而出院。最关键的一条是社区医院费用比大医院低得多,而且能缓解大医院就医紧张的问题。3、医疗保险在美国已经深入人心,医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解比如,病员个体也对医疗保险的支付情况比较清楚。医院还设有专门的咨询机构,病人如有费用方面的问题可以咨询“病人服务中心”负责医疗保险的人员。医院有专门与保险公司结算的机构等。美国医疗保险制度面临的困境特定的历史人文背景决定了美国的医疗保险大大不同于其他发达国家的医疗保险制度。这种制度建立以来非议颇多,尤其是近年来往往以其覆盖面窄,保障有限,费用高昂等受到来自国内外的批评。1、没有全民保险美国是发达的市场经济国家中惟一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。普通居民只能自愿购买私人健康保险。美国政府只为军人和退伍老兵建立医疗机构,直接提供服务,为老人和穷人提供健康保障。目前美国全国约有3200万人没有医疗保险4,他们既不属于低收入人群,也不属于老龄人和儿童,这部分人如果生病对国家和个体均会带来不小的经济负担。2、医疗费用高美国的医疗保健费是世界上最昂贵的，美国医疗费用失控的主要原因是医疗服务市场缺乏管制,为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的,医生拥有相当多的决策权,其行医行为较少受到限制,导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多等诱导行为。3、公平性差美国人习惯于把健康和医疗问题看成个人的事情和责任,不喜欢外来干预;医生和医疗机构应该独立自由行为,反对过多的限制;解决医疗卫生中的问题倾向于用市场手段,不喜欢用行政手段。不同收入阶层的人群也会选择不同的医疗保险机构,到不同的医疗机构就医,这势必导致卫生服务利用公平性方面产生明显差异,那些没有任何医疗保险的人口就是医疗制度缺乏公平性的最好例证。4、政府救助额度低政府对老人、儿童及无医疗保险人群急症的救助有一定额度,当这一额度不足以补偿以服务成本的情况下,医疗机构不得不贴补或呼吁社会其他行业进行捐赠,资金的不足会使医疗机构的发展受到限制。美国医疗保障模式对我国的借鉴和启示1、完善医疗保险制度,应当重视法律法规建设不仅是美国,从很多发达国家社会医疗保障制度发展的历程来看,社会保障领域的立法都先于具体实践,建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。法律健全,规则细化并有利于操作,这是医疗保险顺利实施的保障。2、关注弱势群体美国医保制度中,政府更多地只是通过社会医疗保险负责最需要帮助和保障的老弱病残等弱势人群,而把有自保能力的一般居民的医保留给个人负担。我国人口众多,低收入居民尤其农村贫困居民仍占相当大的比例,他们的健康状况不仅关系到我国卫生事业的发展,也关系着国家的长治久安。尽管我国的财政现状决定了我们不足以像英国等国一样做国家卫生服务体系,但为了保证社会公平和和谐,我们有必要重点关注弱势群体的医疗保障状况,不仅如此,全民基本医疗保障也应是我国社会医疗保险中的重中之重。3、借鉴美国管理型医疗保险,合理利用卫生资源管理型医疗保险是一种医疗保险形式,但更可以看作是一种医疗费用的支付方式。其核心的方法是将传统的按服务项目收费变成为包干给医疗服务供方的定额付费,使医务人员参与到医疗保险管理中来,管理式医疗的经验不仅是美国多年实践选择的结果,其实也代表了医疗保险业发展的内在规律和发展趋势。对此,我们应当勇于探索和实践,选择适合当地实情的支付方式,积极进行单病种的医疗费用测算,科学介定适应症的检查治疗流程,遏制医疗费用的不合理增长,减少因开大处方、过度检查等诱导需求行为。奥巴马新医改奥巴马新医改2009年年3月月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划议，要求国会在年内全面启动医改计划2009年年12月月21日，美国参议院通过了关键的日，美国参议院通过了关键的“预投预投票票”。时隔。时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案医改法案在在2010年年3月月21日的投票中，以日的投票中，以220票赞成，票赞成，211票票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过简析奥巴马新医改简析奥巴马新医改医改内容主要包括：医改内容主要包括：1、扩大医保覆盖率扩大医保覆盖率 2、提高效率、提高效率，控制，控制成本成本 3、改变税收补贴政策，拓宽筹资渠道、改变税收补贴政策，拓宽筹资渠道 4、改善服务质量和可及性，确保医疗服务、改善服务质量和可及性，确保医疗服务 公平性公平性在未来的在未来的1010年中投入年中投入94009400亿美元资金，亿美元资金，当医保改革完全上轨时，当医保改革完全上轨时，95%95%的美国人的美国人将获得医疗保险，从而初步实现全民将获得医疗保险，从而初步实现全民医保的目标。医保的目标。从2014年起，所有美国人都必须购买医保，雇主必须为雇员提供保险，否则将被罚款。医改法案将让全美3200多万目前没有医保的人获保，使医保覆盖率从85%升至95%。三三给已有医已有医疗保保险的人提供安全感的人提供安全感目目给无保无保险的人提供医的人提供医疗保保险标减低家庭、企减低家庭、企业和政府医和政府医疗成本上成本上涨的的速度速度l 五个亮点 对私营保险公司加强监督对私营保险公司加强监督 禁止保险公司不对投保者已有疾病进行赔付，不受理患者投保要求，或通过诱骗手段推销终身保险，要求保险公司不得对投保人年度保险赔付额度附加不合理条款。放弃公共医保计划放弃公共医保计划 放弃开展与私营保险公司竞争的公共医保计划，分析认为这将大大降低政府开支。新保险市场新保险市场 建立新的国家保险市场，没有由雇佣者提供医保的美国人、以及小企业可以通过这一途径购买医保。需求与补贴需求与补贴 美国人将首次被要求购买医保，否则将面临罚款，防止少数个人及企业投机取巧，搭医改的便车。企业如果不提供医保也将受罚。老年人药物报销老年人药物报销 美国政府将对老年人在购买药物时给予折扣(药物在总消费额超过一定限度时将不予报销)，该类药物的问题将在2020年彻底解决。三，美国医保改革的影响 l医保改革对经济医保改革对经济 短期内对消费可能有负面影响，长期有促进作用 对投资的总体影响难确定，对部分行业有利 可能促进小企业就业，对大企业就业的负面影响有限医保改革对财政医保改革对财政未来10年，对保险公司、制药企业和医用器材制造商提高收费，预计收入1070亿美元。从2018年开始，对昂贵的健康保险计划（“卡迪拉克”计划）征收40%的特许权税，预计收入320亿美元。对违反规定的雇主和未投保个人罚款，收入650亿美元。轰轰烈烈的奥巴马新医改轰轰烈烈的奥巴马新医改法案终于涉险过关，开始施行，尽管法案终于涉险过关，开始施行，尽管褒贬不一，且其执行之后是否能够彻褒贬不一，且其执行之后是否能够彻底解决美国医疗保障体制的问题还存底解决美国医疗保障体制的问题还存在一定的疑虑，但是，必然能使得美在一定的疑虑，但是，必然能使得美国医疗保障体制改革获得更进一步的国医疗保障体制改革获得更进一步的完善，使更多弱势群体受益。完善，使更多弱势群体受益。小小 结结28