肾功能衰竭renalfailure.ppt

肾肾功能衰竭（功能衰竭（Renal FailureRenal Failure）l主要内容：主要内容：l1 1、急性、急性肾肾功能衰竭功能衰竭l（1 1）急性）急性肾肾功能衰竭的病因、分功能衰竭的病因、分类类l（2 2）急性）急性肾肾功能衰竭的功能衰竭的发发病机制病机制l（3 3）急性）急性肾肾功能衰竭功能衰竭时时机体的主要机体的主要变变化化l2 2、慢性、慢性肾肾功能衰竭功能衰竭l（1 1）慢性）慢性肾肾功能衰竭的病因及功能衰竭的病因及发发病机制病机制l（2 2）慢性）慢性肾肾功能不全的功能不全的发发展展过过程程l（3 3）慢性）慢性肾肾功能衰竭功能衰竭时时机体的主要机体的主要变变化化l3 3、尿毒症、尿毒症1-正常正常肾肾功能功能l1 1、泌尿功能泌尿功能：排出：排出体内代体内代谢废谢废物。物。l2 2、维维持内持内环环境恒定境恒定功能功能：包括水、：包括水、电电解解质质、酸碱平衡的、酸碱平衡的调节调节等。等。l3 3、内分泌功能内分泌功能：分：分泌泌肾肾素、前列腺素、素、前列腺素、促促红细红细胞生成素、以胞生成素、以及及维维生素生素D D3 3的活化的活化2-急性急性肾肾功能衰竭（功能衰竭（Acute renal failureAcute renal failure）l一、定一、定义义：l 肾脏肾脏的急性、的急性、实质实质性性损伤损伤，肾脏肾脏泌尿功能急泌尿功能急剧剧下降，引起氮下降，引起氮质质血症、水、血症、水、电电解解质质酸碱平衡紊乱的一种酸碱平衡紊乱的一种综综合征。合征。l二、病因：二、病因：l（一）（一）肾肾前性因素前性因素：l 1 1、各种原因引起的、各种原因引起的肾肾血流减少：休克早期、急性心血流减少：休克早期、急性心力衰竭等。力衰竭等。l 2 2、高血、高血压压晚期：晚期：肾肾小小动动脉玻璃脉玻璃样变样变，肾肾血管腔狭窄，血管腔狭窄，肾肾血流减少。血流减少。3-（二）（二）肾肾性因素性因素：1 1、肾肾小球、小球、肾间质肾间质病病变变：急性：急性肾肾小球小球肾肾炎、狼炎、狼疮疮性性肾肾炎、急性炎、急性肾肾盂盂肾肾炎、炎、节结节结性多性多动动脉炎等。脉炎等。2 2、急性急性肾肾小管坏死小管坏死：（：（Acute tubular necrosisAcute tubular necrosis）是急性是急性肾肾功能衰竭最常功能衰竭最常见见、最重要的病因，占急性、最重要的病因，占急性肾肾功能衰竭病人的功能衰竭病人的45457575。（1 1）持持续肾续肾缺血缺血：各种休克的晚期，各种休克的晚期，肾肾缺血缺血时间过长时间过长。实验证实验证明明肾肾缺血缺血时间时间少于少于2 2小小时时，恢复，恢复肾肾血流后血流后肾肾功能可完全恢复功能可完全恢复（功能性功能性肾肾功能衰竭功能衰竭）；肾肾缺血缺血时间时间超超过过2 2小小时时，肾肾小管小管损伤损伤；肾肾缺血缺血时间时间超超过过3 3小小时时，肾肾小管小管损伤损伤需要需要2 23 3周才周才能恢复；能恢复；肾肾缺血缺血时间时间超超过过4 4小小时时，肾肾小管小管损伤难损伤难于恢复于恢复（器器质质性性肾肾功能衰竭功能衰竭）。）。4-（2 2）肾肾毒物毒物：包括以下几包括以下几类类。重金属重金属类类，如汞、砷、，如汞、砷、铅铅、锑锑、铜铜、铋铋、铀铀等。等。这类这类重金属在重金属在肾肾小管上皮小管上皮细细胞内与多种胞内与多种酶酶的的巯巯基、基、羟羟基、氨基基、氨基结结合，影响合，影响酶酶的活性。的活性。药药物物类类，如磺，如磺胺胺药药、庆庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素等。大霉素、卡那霉素、多粘菌素等。这类药这类药物也是物也是干干扰扰酶酶活性，与活性，与DNADNA核苷酸成分核苷酸成分结结合、合、结结构改构改变变，功能受，功能受影响。磺胺影响。磺胺药药引起的引起的过过敏反敏反应损伤肾应损伤肾小球小球滤过滤过膜，其膜，其结结晶晶阻塞阻塞肾肾小管。小管。生物性毒物生物性毒物类类，包括蛇毒、毒蕈、生，包括蛇毒、毒蕈、生鱼鱼胆、胆、血血红红蛋白、肌蛋白、肌红红蛋白等。蛋白等。这类这类毒物被毒物被肾肾小管上皮小管上皮细细胞吸收胞吸收后，其分解后，其分解产产物物损伤肾损伤肾小管上皮小管上皮细细胞。胞。有机物有机物类类:如四如四氯氯化碳、四化碳、四氯氯乙乙烯烯、乙二醇、甲醇等可引起、乙二醇、甲醇等可引起肾肾小管坏死。小管坏死。（三）三）肾肾后性因素后性因素：各种原因引起的尿路梗阻、尿路各种原因引起的尿路梗阻、尿路结结石、石、肿肿瘤（前瘤（前列腺列腺肿肿瘤、瘤、宫颈宫颈癌等癌等压压迫尿路）。迫尿路）。5-三、三、发发病机制：病机制：l 引起急性引起急性肾肾功能衰竭的病因功能衰竭的病因较较多，多，不同原因的不同原因的发发病机制不完全相同。病机制不完全相同。l 以下主要介以下主要介绍绍急性急性肾肾小管坏死的小管坏死的发发病机制病机制。6-（一）（一）肾肾血管收血管收缩缩：肾肾血流量减少血流量减少是急性是急性肾肾小管坏死的主要机制。小管坏死的主要机制。正常人正常人肾肾血流灌注血流灌注压压高、血流量大（高、血流量大（1200ml/1200ml/分）分）以以维维持持肾肾小球小球滤过滤过率，保率，保证肾证肾功能的功能的实现实现。各种原因（休克）刺激交感各种原因（休克）刺激交感肾肾上腺髓上腺髓质质系系统兴奋统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，儿茶酚胺分泌增多，肾肾血管收血管收缩缩，肾肾血流量减少，血流量减少，肾肾小球小球滤过滤过率降低；同率降低；同时肾时肾小管上皮小管上皮细细胞因缺血或胞因缺血或肾肾毒物作用坏毒物作用坏死，死，肾肾小管上皮小管上皮细细胞重吸收原尿中胞重吸收原尿中钠钠离子减少，流离子减少，流经经致密致密斑的斑的钠钠离子增多，刺激离子增多，刺激肾肾素分泌增加，通素分泌增加，通过肾过肾素血管素血管紧紧张张素系素系统统作用，作用，肾肾血管血管进进一步收一步收缩缩。当入球小。当入球小动动脉脉压压力低力低于于404060mmHg60mmHg时时，无原尿形成（，无原尿形成（肾肾小球小球滤过滤过率降低率降低）同）同时时发发生生肾肾小管上皮小管上皮细细胞因缺血而坏死。胞因缺血而坏死。7-肾肾血管收血管收缩缩、肾肾小球小球滤过滤过率降低率降低各种病因（休克等）各种病因（休克等）儿茶酚胺儿茶酚胺肾肾血管收血管收缩缩入球小入球小动动脉脉压压力降低力降低GFRGFR肾肾血流减少血流减少肾肾毒物作用毒物作用mTALmTAL损伤损伤肾肾小管缺血坏死小管缺血坏死近曲小管受近曲小管受损损主主动动重吸收重吸收ClCl-和被和被动动重重吸收吸收NaNa+减少减少重吸收重吸收NaNa+减少减少致密斑原尿致密斑原尿NaNa+交感交感-肾肾上腺髓上腺髓质兴奋质兴奋8-（二）（二）肾组织细肾组织细胞（血管内皮胞（血管内皮细细胞、上皮胞、上皮细细胞）胞）损伤损伤：肾肾缺血、缺血、肾组织细肾组织细胞代胞代谢谢障碍，能量生成减少。因障碍，能量生成减少。因能量不足能量不足细细胞水胞水肿肿、同、同时细时细胞内胞内钙钙离子超离子超载载，一方面，一方面损伤损伤线线粒体加重能量代粒体加重能量代谢谢障碍，另一方面促障碍，另一方面促进进氧自由基的生成氧自由基的生成加重加重组织细组织细胞胞损伤损伤。血管内皮。血管内皮细细胞胞肿胀肿胀，引起管腔狭窄、，引起管腔狭窄、肾肾血流血流进进一步减少加重一步减少加重肾肾小管缺血；小管缺血；肾肾小管上皮小管上皮细细胞胞肿胀肿胀、管腔狭窄，管腔狭窄，肾肾小球囊内小球囊内压压增高，增高，肾肾小球小球滤过滤过率降低率降低。（三）（三）肾肾血管内凝血血管内凝血：持持续续缺血缺氧、感染、缺血缺氧、感染、组织损伤组织损伤等均可激活凝血等均可激活凝血过过程，引程，引发发血管内凝血，加重血管内凝血，加重肾肾缺血，缺血，肾肾小管上皮小管上皮细细胞因胞因缺血坏死、同缺血坏死、同时时肾肾小球小球滤过滤过率降低率降低。9-（四）原尿回漏（四）原尿回漏：肾肾小管上皮小管上皮细细胞坏死脱落，胞坏死脱落，肾肾小管基底膜缺小管基底膜缺损损，原，原尿漏入尿漏入肾肾小管周小管周围间质围间质；同；同时时引起引起肾肾小管周小管周围间质围间质水水肿肿，压压迫迫肾肾小管使小管使肾肾小球小球滤过滤过率降低率降低。（五）（五）肾肾小管阻塞小管阻塞：坏死脱落的上皮坏死脱落的上皮细细胞及磺胺胞及磺胺结结晶等阻塞晶等阻塞肾肾小管管腔，小管管腔，使使肾肾小球小球滤过滤过率降低率降低。10-四、急性四、急性肾肾小管坏死的分小管坏死的分类类：l 根据根据发发病初期尿量的病初期尿量的变变化可分化可分为为少尿型和非少尿型和非少尿型两少尿型两类类。（一）（一）少尿型少尿型：根根据据病病程程中中尿尿量量的的变变化化分分为为少少尿尿期期、多多尿尿期期和和恢复期。恢复期。1 1、少尿期少尿期：从从发发病的病的12122424小小时时开始，病情开始，病情轻轻者持者持续续3 35 5日，病情重者持日，病情重者持续续2 23 3周。周。持持续时间续时间越越长预长预后越差。后越差。11-（1 1）尿的）尿的变变化化：少尿或无尿少尿或无尿：2424小小时时尿量少于尿量少于400ml400ml；2424小小时时尿量少尿量少于于5050100ml100ml。发发生机制生机制：肾肾血流减少、血流减少、肾肾内内DICDIC、肾肾小管阻塞、原尿回小管阻塞、原尿回漏。漏。低比重尿低比重尿：尿比重在：尿比重在1.0101.0101.0121.012之之间间（正常（正常值为值为1.0031.0031.0301.030）。）。发发生机制生机制：肾肾小管重吸收、小管重吸收、浓缩浓缩尿功能障碍。尿功能障碍。尿尿钠钠含量升高含量升高：是急性是急性肾肾小管坏死的小管坏死的临临床特征之一床特征之一。尿尿钠钠含量高于含量高于40mmol/L40mmol/L。正常。正常值值20mmol/L1.0201.0201.0151.015尿尿钠浓钠浓度（度（8080100mmol/L100mmol/L）2040(40(重吸收重吸收)尿沉渣尿沉渣检查检查基本正常基本正常各种管型各种管型尿渗透尿渗透压压/血渗透血渗透压压（5:15:1）2:12:11.1:140:140:110:13030尚能尚能维维持持BUNBUN在正常范在正常范围围无明无明显显异异常表常表现现肾肾功能功能不全期不全期较较重重25253030轻轻度氮度氮质质血症血症少尿、夜尿少尿、夜尿轻轻度度贫贫血血肾肾功能功能衰竭期衰竭期严严重重20202525重度氮重度氮质质血症；血症；水、水、电电解解质质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱贫贫血加重；血加重；高磷低高磷低钙钙；肾肾性高血性高血压压尿毒尿毒症期症期极极严严重重2020NPN80NPN80100mg%100mg%严严重水、重水、电电解解质质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱全身中毒症状全身中毒症状27-28-五、机体机能和代五、机体机能和代谢谢的的变变化：化：l（一）尿的（一）尿的变变化化：l 1 1、多尿、夜尿、多尿、夜尿：是慢性：是慢性肾肾功能衰竭早功能衰竭早期的期的临临床表床表现现。机制是健存。机制是健存肾单肾单位位肾肾小球小球滤过滤过率代率代偿偿性增加；渗透性利尿；性增加；渗透性利尿；肾肾小管小管重吸收功能降低（重吸收功能降低（对对ADHADH反反应应性降低）。晚性降低）。晚期当期当肾肾小球小球滤过滤过率降低率降低时时，可表，可表现为现为少尿。少尿。正常人膀胱容量正常人膀胱容量为为300300400ml400ml。当夜。当夜间肾间肾小球小球滤过滤过率增加，尿量增加超率增加，尿量增加超过过膀胱的容膀胱的容量量时时出出现现夜尿。夜尿。29-2 2、尿比重、渗透、尿比重、渗透压压的的变变化化：早期尿比重、尿渗透早期尿比重、尿渗透压压均降低。均降低。当当肾脏浓缩肾脏浓缩功能功能丧丧失失时时，排出等渗尿，排出等渗尿，尿比重固定在尿比重固定在1.0101.010。3 3、尿成分的、尿成分的变变化化：尿中出尿中出现现蛋白、血蛋白、血细细胞以及各种管型。胞以及各种管型。30-（二）水、（二）水、电电解解质质紊乱：紊乱：l 1 1、水代、水代谢谢紊乱紊乱：l 正正常常人人肾肾脏脏具具有有强强大大的的浓浓缩缩及及稀稀释释尿尿的的能能力力。慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭病病人人肾肾脏脏对对水水的的调调节节能能力力降降低低。摄摄入入水水多多时时，发发生生水水潴潴留留、水水肿肿、充充血血性性心心力力衰衰竭竭。当当限限制制水水摄摄入入时时，发发生脱水、循生脱水、循环环衰竭。衰竭。l 2 2、钾钾代代谢谢紊乱紊乱：l 慢性慢性肾肾功能衰竭病人功能衰竭病人肾脏对钾肾脏对钾代代谢调节谢调节能力降低能力降低。l （1 1）低）低钾钾血症血症：l 钾钾摄摄入入减减少少；使使用用排排钾钾利利尿尿剂剂；呕呕吐吐、腹腹泻泻丧丧失失消消化液。化液。l （2 2）高）高钾钾血症血症：l 少尿、尿少尿、尿钾钾排出减少；使用保排出减少；使用保钾钾利尿利尿剂剂；酸中毒、；酸中毒、组织损伤组织损伤引起引起钾钾分布异常。分布异常。31-3 3、钠钠代代谢谢紊乱紊乱：慢性慢性肾肾功能衰竭病人功能衰竭病人肾脏肾脏对钠对钠代代谢调节谢调节能力降低能力降低。当当钠摄钠摄入多于排出入多于排出时导时导致致钠钠水潴留水潴留、血容量增加，、血容量增加，发发生水生水肿肿。当当钠摄钠摄入少于排出入少于排出时导时导致致低低钠钠血症血症，血容量减少。，血容量减少。4 4、钙钙磷代磷代谢谢障碍障碍：（1 1）高磷）高磷：慢性：慢性肾肾功能衰竭病人功能衰竭病人肾脏肾脏排磷减少，血磷排磷减少，血磷升高，抑制升高，抑制肾组织细肾组织细胞内胞内1-1-羟羟化化酶酶活性，活性，维维生素生素D D3 3活化活化障碍，障碍，肠肠道吸收道吸收钙钙减少，血减少，血钙钙降低，刺激甲状旁腺激素降低，刺激甲状旁腺激素（PTHPTH）分泌增加。）分泌增加。PTHPTH一方面促一方面促进进骨骨钙钙游离以游离以补补充血充血钙钙，另一方面促另一方面促进肾脏进肾脏排磷，使血磷升高得以排磷，使血磷升高得以纠纠正。但是，当正。但是，当肾肾小球小球滤过滤过率低于率低于30ml/30ml/分分时时，超，超过过PTHPTH的代的代偿偿能力，血磷能力，血磷升高。升高。32-（2 2）低）低钙钙：维维生素生素D D3 3活化障碍，活化障碍，肠肠道吸收道吸收钙钙减少。同减少。同时时血磷升高，血磷升高，通通过肠过肠粘膜排泌到粘膜排泌到肠肠腔，与腔，与钙钙离子离子结结合成磷酸合成磷酸钙盐钙盐形式排形式排出体外。出体外。进进一步影响一步影响肠肠道吸收道吸收钙钙。PTHPTH分泌增多，骨分泌增多，骨钙钙游游离，离，发发生骨生骨软软化、骨化、骨纤维纤维化、化、纤维纤维性骨炎以及病理性骨折性骨炎以及病理性骨折等。并等。并发发酸中毒酸中毒时时血中游离血中游离钙钙增多可掩盖低增多可掩盖低钙钙血症，一旦血症，一旦纠纠正酸中毒即表正酸中毒即表现现低低钙钙的的临临床表床表现现。33-钙钙磷代磷代谢调节谢调节骨骨钙钙、骨磷、骨磷PTHPTH、降、降钙钙素、素、1,25(OH)1,25(OH)2 2VDVD3 3血血钙钙、血磷、血磷维维生素生素活化活化3 3肝微粒体肝微粒体2525羟羟化化酶酶2 2、NADPHNADPH2525（OHOH）VDVD3 3肾细肾细胞胞线线粒体粒体1-a1-a羟羟化化酶酶1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 334-1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3在在钙钙磷代磷代谢谢中的中的调节调节作用作用CRFCRF肾肾排磷排磷血磷血磷暂时暂时升高升高抑制抑制肾肾1-a1-a羟羟化化酶酶1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3肠钙肠钙吸收减少吸收减少血血钙钙降低降低骨骨钙钙游离游离血血钙钙恢复恢复PTHPTH释释放增加放增加肾肾排磷增加排磷增加血磷恢复血磷恢复35-（三）氮（三）氮质质血症血症：肾肾小球小球滤过滤过率降低，血中尿素、肌率降低，血中尿素、肌酐酐、尿酸等非蛋、尿酸等非蛋白含氮物白含氮物质质增多增多发发生氮生氮质质血症。血症。（四）代（四）代谢谢性酸中毒性酸中毒：固定酸排出减少；固定酸排出减少；肾肾小管上皮小管上皮细细胞排酸保碱能力降低胞排酸保碱能力降低所致。所致。（五）（五）肾肾性高血性高血压压：1 1、钠钠、水潴留：、水潴留：2 2、肾肾素血管素血管紧张紧张素系素系统统与激与激肽肽前列腺素系前列腺素系统统失衡：失衡：激激肽肽具有具有扩张肾扩张肾小小动动脉、增加脉、增加肾肾血流量、促血流量、促进进水、水、钠钠排出排出的作用。的作用。肾实质肾实质受受损时损时，皮，皮质质近曲小管近曲小管细细胞胞释释放激放激肽释肽释放放酶酶减少，激减少，激肽肽生成减少。生成减少。36-（六）（六）肾肾性性贫贫血、出血血、出血倾倾向：向：肾组织细肾组织细胞胞产产生生释释放的促放的促红细红细胞胞生成素（生成素（EpoEpo）减少，骨髓）减少，骨髓红细红细胞分胞分化、血化、血红红蛋白合成等均减少；同蛋白合成等均减少；同时时毒毒性物性物质质潴留抑制骨髓造血功能，促潴留抑制骨髓造血功能，促进进红细红细胞破坏、胞破坏、发发生生贫贫血。血。毒性物毒性物质质不不仅损伤仅损伤血小板血小板还还抑制抑制血小板的粘附、聚集功能，血小板的粘附、聚集功能，导导致出血致出血倾倾向。向。37-五、尿毒症：五、尿毒症：l 急、慢性急、慢性肾肾功能衰竭病人均可功能衰竭病人均可发发生尿毒生尿毒症。病人除了表症。病人除了表现现水、水、电电解解质质、酸碱平衡、酸碱平衡紊乱、代紊乱、代谢谢障碍障碍进进一步加重外，一步加重外，还还出出现现毒毒性物性物质质引起的自身中毒症状。称尿毒症。引起的自身中毒症状。称尿毒症。l 尿毒症病人尿毒症病人“集全身各系集全身各系统统症状于一症状于一身身”。38-（一）尿毒症的（一）尿毒症的发发生机制生机制l 目前目前认为认为尿毒症的尿毒症的发发生与下列物生与下列物质质有关：有关：l 1 1、甲状旁腺激素：、甲状旁腺激素：几乎所有尿毒症病人几乎所有尿毒症病人PTHPTH分泌增分泌增多，减少多，减少PTHPTH后病人的症状和体征有所减后病人的症状和体征有所减轻轻。l 其毒性作用如下：其毒性作用如下：l （1 1）引起引起肾肾性骨性骨营营养不良。养不良。（2 2）神神经经毒性：引起中毒性：引起中枢神枢神经经和周和周围围神神经经的的损损害；破坏血害；破坏血脑脑屏障，促使屏障，促使钙进钙进入入脑组织脑组织，减慢神，减慢神经经冲冲动动的的传导传导速度。速度。（3 3）抑制抑制红细红细胞胞生成并增加其渗透性和脆性，抑制血小板聚集，引起生成并增加其渗透性和脆性，抑制血小板聚集，引起贫贫血和出血。血和出血。（4 4）抑制白抑制白细细胞迁移，抑制中性粒胞迁移，抑制中性粒细细胞吞胞吞噬，抑制噬，抑制B B淋巴淋巴细细胞增殖和抗体形成，易胞增殖和抗体形成，易发发生感染。生感染。（5 5）引引发发皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。（6 6）刺激胃泌素刺激胃泌素释释放、胃酸分泌，放、胃酸分泌，促促进溃疡进溃疡形成。形成。（7 7）促促进进蛋白蛋白质质分解，加重氮分解，加重氮质质血症。血症。（8 8）损伤损伤心肌。心肌。（9 9）引引发发高脂血症（胆固醇和甘油三高脂血症（胆固醇和甘油三酯酯水平增高）水平增高）39-2 2、胍、胍类类化合物：化合物：胍胍类类化合物是体内某些氨基酸（精氨酸）的代化合物是体内某些氨基酸（精氨酸）的代谢产谢产物。物。正常正常时时精氨酸主要在体内通精氨酸主要在体内通过鸟过鸟氨酸循氨酸循环环不断生成尿素、不断生成尿素、胍乙酸和肌胍乙酸和肌酐酐。肾肾功能衰竭晚期，精氨酸通功能衰竭晚期，精氨酸通过过另一途径另一途径转转变为变为甲基胍和胍基琥珀酸甲基胍和胍基琥珀酸（见见教材教材P241图图）。）。甲基胍是胍甲基胍是胍类类化合物中毒性最化合物中毒性最强强的小分子毒素的小分子毒素。动动物物实验证实实验证实，甲基胍可使受，甲基胍可使受试动试动物体重减物体重减轻轻、血尿素氮、血尿素氮浓浓度增加、度增加、红细红细胞寿命胞寿命缩缩短、呕吐、腹泻、便血、运短、呕吐、腹泻、便血、运动动失失调调、痉挛痉挛、嗜睡、心室、嗜睡、心室传导传导阻滞等阻滞等十分十分类类似人似人类类尿毒症尿毒症的表的表现现。胍基琥珀酸的毒性胍基琥珀酸的毒性较较甲基胍弱。可抑制甲基胍弱。可抑制脑组织脑组织的的转酮转酮醇醇酶酶活性，影响活性，影响脑细脑细胞功能，引胞功能，引发脑发脑部病部病变变。40-胍基琥珀酸和甲基胍的生成途径41-3 3、尿素：、尿素：尿素是蛋白尿素是蛋白质质代代谢谢的主要的主要终终末末产产物。物。实验证实验证明，高明，高浓浓度尿素（度尿素（107.1mmol/L107.1mmol/L）可引起）可引起厌厌食、食、头头痛、痛、恶恶心、呕吐、心、呕吐、糖耐量降低和出血糖耐量降低和出血倾倾向等症状。向等症状。近年已近年已证实证实，尿素的毒性作用与其代尿素的毒性作用与其代谢产谢产物物氰氰酸酸盐盐有有关关。氰氰酸酸盐盐能与蛋白能与蛋白质质的氨基端的氨基端结结合，将蛋白合，将蛋白质质修修饰为饰为氨氨基甲基甲酰酰衍生物，后者可破坏衍生物，后者可破坏细细胞或胞或酶酶的活性。突触膜蛋白的活性。突触膜蛋白发发生氨基甲生氨基甲酰酰化后，高化后，高级级神神经经中枢的整合功能受中枢的整合功能受损损，发发生生疲乏、疲乏、头头痛、嗜睡等症状。痛、嗜睡等症状。42-4 4、胺、胺类类化合物：化合物：胺胺类类化合物包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。化合物包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。脂肪脂肪族胺族胺如甲胺、氨基乙醇等不如甲胺、氨基乙醇等不仅仅可引起肌可引起肌痉挛痉挛、扑翼、扑翼样样震震颤颤和溶血，和溶血，还还可抑制某些可抑制某些酶酶活性。活性。芳香族胺芳香族胺如苯丙胺、酪胺，抑制如苯丙胺、酪胺，抑制脑组织脑组织氧化作用、琥氧化作用、琥珀酸氧化珀酸氧化过过程以及谷氨酸脱程以及谷氨酸脱羧羧酶酶、多巴脱、多巴脱羧羧酶酶的活性。的活性。多胺多胺如精胺、腐氨和尸胺，与蛋白如精胺、腐氨和尸胺，与蛋白质质和和细细胞均有高度胞均有高度亲亲和力，与尿毒症患者的和力，与尿毒症患者的厌厌食、食、恶恶心、呕吐和蛋白尿有关。心、呕吐和蛋白尿有关。多胺多胺还还能促能促进红细进红细胞溶解，抑制促胞溶解，抑制促红细红细胞生成素的生成，胞生成素的生成，抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶和和MgMg+-ATP-ATP酶酶活性，增加微血管的通透性，活性，增加微血管的通透性，促促进进尿毒症患者肺水尿毒症患者肺水肿肿、腹水和、腹水和脑脑水水肿肿的的发发生。生。43-5 5、酚、酚类类化合物：化合物：l酚酚类类化合物化合物如甲酚、如甲酚、4 4羟羟基苯丙酸等可引起神基苯丙酸等可引起神经经系系统损统损害，抑制害，抑制ATPATP酶酶活性和肝、活性和肝、脑细脑细胞的活胞的活性。性。l动动物物实验证实验证明，酚明，酚类类化合物可引起化合物可引起动动物昏迷，抑物昏迷，抑制血小板制血小板3 3因子活性和血小板聚集，可能是引起因子活性和血小板聚集，可能是引起出血的原因之一。出血的原因之一。44-6 6、中分子物、中分子物质质：l中分子物中分子物质质是指分子量是指分子量为为50050050005000的一的一类类物物质质，包括正常代包括正常代谢产谢产物、物、细细胞代胞代谢谢紊乱紊乱产产生的多生的多肽肽、机体机体细细胞或胞或细细菌的裂解菌的裂解产产物等。物等。l目前其化学本目前其化学本质质未被确定。未被确定。l高高浓浓度的中分子物度的中分子物质质可能与周可能与周围围神神经经及中枢神及中枢神经经病病变变、红细红细胞生成受抑制、胰胞生成受抑制、胰岛岛素与脂蛋白素与脂蛋白酶酶活活性降低、血小板功能受性降低、血小板功能受损损、细细胞免疫功能低下、胞免疫功能低下、性功能障碍和内分泌腺萎性功能障碍和内分泌腺萎缩缩等有关。等有关。45-（二）机体的功能和代（二）机体的功能和代谢变谢变化：化：l1 1、神、神经经系系统统：尿毒症患者常出：尿毒症患者常出现现神神经经、精神症、精神症状，状，发发生率在生率在8080以上。神以上。神经经系系统统的症状是尿毒的症状是尿毒症最主要的症状，表症最主要的症状，表现为现为尿毒症性尿毒症性脑脑病和周病和周围围神神经经病病变变。l（1 1）尿毒症性尿毒症性脑脑病病：其：其临临床表床表现现有表情淡漠、有表情淡漠、疲乏、疲乏、头头痛、痛、头晕头晕和和记忆记忆力减退，病情加重力减退，病情加重时时出出现记忆现记忆力、判断力、定向力和力、判断力、定向力和计计算能力障碍，并算能力障碍，并出出现现呆滞、幻呆滞、幻觉觉、共、共济济失失调调和意志障碍，最后出和意志障碍，最后出现谵现谵妄、惊厥、嗜睡或昏迷等，甚至死亡。妄、惊厥、嗜睡或昏迷等，甚至死亡。46-尿毒症性尿毒症性脑脑病的病的发发生可能与下列因素有关：生可能与下列因素有关：l某些毒物（胍某些毒物（胍类类化合物、甲状旁腺激素等）蓄化合物、甲状旁腺激素等）蓄积积，抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶活性，能量代活性，能量代谢谢障碍，障碍，脑细脑细胞胞膜通透性增加，膜通透性增加，发发生生脑脑水水肿肿。l肾肾性高血性高血压压所致的所致的脑脑血管血管痉挛痉挛加重加重脑脑缺血缺氧。缺血缺氧。l电电解解质质和酸碱平衡紊乱（低和酸碱平衡紊乱（低钠钠血症、高血症、高镁镁血症、血症、酸中毒等）酸中毒等）47-（2 2）周）周围围神神经经病病变变：l周周围围神神经经病病变变常常为为多多发发性的周性的周围围神神经经功能普遍功能普遍丧丧失。其失。其特征是由特征是由远远端向近端端向近端发发展，先上肢后下肢，先感展，先上肢后下肢，先感觉觉功能功能障碍后运障碍后运动动功能障碍，最后功能障碍，最后发发展展为为混合性的神混合性的神经经功能功能丧丧失。失。l患者常有感患者常有感觉觉异常、疼痛、灼痛、瘙痒和痛异常、疼痛、灼痛、瘙痒和痛觉过觉过敏，夜敏，夜间间更更为为明明显显，运运动动消失消失，固患者常活，固患者常活动动下肢，称之下肢，称之为为不不安腿安腿综综合征合征（restless legs syndromerestless legs syndrome）。）。进进而而发发展展为为肢体无力、步肢体无力、步态态不不稳稳、腱反射减弱或消失，甚至麻痹。、腱反射减弱或消失，甚至麻痹。48-周周围围神神经经病病变变的可能的可能发发生机制：生机制：l胍基琥珀酸、甲状旁腺激素等抑制神胍基琥珀酸、甲状旁腺激素等抑制神经组织经组织中的中的转酮转酮醇醇酶酶，使髓鞘，使髓鞘发发生生变变性。性。l低低钠钠血症可引起神血症可引起神经经系系统统的脱髓鞘病的脱髓鞘病变变。l高高镁镁血症血症时时，神，神经经冲冲动传导动传导速度减慢。速度减慢。49-2 2、心血管系、心血管系统统：l8080以上的尿毒症患者有心血管以上的尿毒症患者有心血管损损害，害，5050的尿毒症患的尿毒症患者死于心力衰竭和心律失常。者死于心力衰竭和心律失常。l心力衰竭是尿毒症患者常心力衰竭是尿毒症患者常见见的并的并发发症，症，临临床表床表现为现为水水肿肿的出的出现现或加重、血或加重、血压压升高、呼吸困升高、呼吸困难难、肝淤血、肝淤血肿肿大、大、颈颈静脉充盈等。静脉充盈等。l尿毒症晚期患者可出尿毒症晚期患者可出现现尿毒症性心包炎（尿毒症性心包炎（发发生率生率40405050），），为为纤维纤维素性素性。表。表现发热现发热、心前区疼痛、胸骨后、心前区疼痛、胸骨后压压迫感、刺痛、低血迫感、刺痛、低血压压、心包摩擦音及心界、心包摩擦音及心界扩扩大。大。50-3 3、呼吸系、呼吸系统统：l由于免疫功能低下，患者常由于免疫功能低下，患者常发发生肺部感染，并因生肺部感染，并因此而死亡。因尿素此而死亡。因尿素经经唾液唾液酶酶分解成氨，患者呼出分解成氨，患者呼出气体有氨味；因肺气体交气体有氨味；因肺气体交换换功能障碍功能障碍发发生低氧血生低氧血症；由于肺毛症；由于肺毛细细血管通透性增加（毒物作用），血管通透性增加（毒物作用），引起肺水引起肺水肿肿，称，称“尿毒症肺尿毒症肺”。l大大约约2020的患者有的患者有纤维纤维素性胸膜炎，可能与尿素素性胸膜炎，可能与尿素刺激有关。此外，心力衰竭和肺部感染可引起胸刺激有关。此外，心力衰竭和肺部感染可引起胸膜腔膜腔积积液。液。51-4 4、消化系、消化系统统：l消化系消化系统统症状是尿毒症最早、最突出的表症状是尿毒症最早、最突出的表现现。有。有口淡无味、食欲不振或食后腹口淡无味、食欲不振或食后腹胀胀，病情加重出，病情加重出现现恶恶心、呕吐、腹泻、口腔心、呕吐、腹泻、口腔溃疡溃疡呕血、便血等。呕血、便血等。l其其发发生机制生机制：氮：氮质质血症，血症，尿素尿素向消化道弥散，尿向消化道弥散，尿素素经经唾液尿素唾液尿素酶酶和和肠肠腔腔细细菌尿素菌尿素酶酶分解分解产产氨，氨氨，氨刺激消化道粘膜引起假膜性炎或刺激消化道粘膜引起假膜性炎或溃疡溃疡性炎，性炎，溃疡溃疡的形成与的形成与甲状旁腺激素甲状旁腺激素刺激胃泌素分泌，后者刺刺激胃泌素分泌，后者刺激胃酸分泌增多所致。激胃酸分泌增多所致。52-5 5、内分泌系、内分泌系统统：lADSADS分泌增加致分泌增加致钠钠水潴留引起高血水潴留引起高血压压；胃泌素胃泌素增增加加导导致胃致胃肠肠道道溃疡溃疡；甲状旁腺激素甲状旁腺激素增加增加诱发诱发骨骨质质疏松和骨病；疏松和骨病；黄体生成素黄体生成素增加可致男性乳房女性增加可致男性乳房女性化。化。1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-VD-VD3 3减少减少导导致骨致骨软软化症；化症；促促红细红细胞生成素胞生成素减少引起减少引起贫贫血。血。l性功能障碍是尿毒症患者常性功能障碍是尿毒症患者常见见的的临临床表床表现现。有性。有性欲低下、睾丸萎欲低下、睾丸萎缩缩、精子生成减少、精子生成减少、闭经闭经或月或月经经失失调调、不孕等。、不孕等。53-6 6、免疫系、免疫系统统：l6060以上尿毒症患者常有以上尿毒症患者常有严严重感染，是病人主要重感染，是病人主要死因之一。易患流行性感冒、死因之一。易患流行性感冒、结结核、病毒性肝炎核、病毒性肝炎等，等，恶恶性性肿肿瘤的瘤的发发生率明生率明显显高于一般人群，移植高于一般人群，移植排斥反排斥反应应也明也明显显低下。病人免疫功能低下，低下。病人免疫功能低下，这这些些都都与体内毒性物与体内毒性物质对质对淋巴淋巴细细胞分化和成熟有抑制胞分化和成熟有抑制作用或作用或对对淋巴淋巴细细胞有毒性作用胞有毒性作用有关。有关。54-7 7、皮肤改、皮肤改变变：l尿毒症患者面色尿毒症患者面色苍苍白或黄褐色，分白或黄褐色，分别别因因贫贫血和弥血和弥漫性黑色素沉着所致。漫性黑色素沉着所致。l尿素随汗液排出，形成尿素随汗液排出，形成细细小的白色小的白色结结晶，称晶，称尿素尿素霜霜。l皮肤瘙痒与甲状旁腺功能亢皮肤瘙痒与甲状旁腺功能亢进进、尿毒症毒素沉、尿毒症毒素沉积积于皮肤有关。于皮肤有关。55-8 8、代、代谢谢紊乱紊乱：l（1 1）糖代糖代谢谢：50507070的患者糖耐量降低。主的患者糖耐量降低。主要原因是尿毒症毒素的作用使胰腺要原因是尿毒症毒素的作用使胰腺细细胞胞释释放胰放胰岛岛素减少、外周素减少、外周组织对组织对胰胰岛岛素反素反应应性降低和胰性降低和胰岛岛素拮抗物生成。素拮抗物生成。l（2 2）蛋白蛋白质质：合成障碍，分解增：合成障碍，分解增强强。加之蛋白。加之蛋白质摄质摄入不足，出入不足，出现负现负氮平衡和低蛋白血症。氮平衡和低蛋白血症。l（3 3）脂肪代脂肪代谢谢：血清甘油三：血清甘油三酯酯增高，因胰增高，因胰岛岛素素拮抗物使肝拮抗物使肝脏脏合成甘油三合成甘油三酯酯增加，或脂蛋白增加，或脂蛋白酶酶活活性降低甘油三性降低甘油三酯酯清除率降低所致。清除率降低所致。长长期高脂血症期高脂血症可促使可促使动动脉粥脉粥样样硬化硬化发发生生发发展。展。56-