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中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 24 关于医院管理与医保之间关系的分析 徐建芳 山西省长治市上党区医保中心，山西 长治 047100 摘要：摘要：尽管医疗保险机构和医院之间存在着矛盾，但它们的目标是一致的，功能是统一的，运行机制是相互依赖的，资源是互补的，而且还存在着利益关系。因此，只有通过建立良好的合作伙伴关系，加强沟通和理解，才能使它们真正成为一个和谐的整体。医疗保险与医院管理密不可分，前者能够促进医院的规范化运营，极大地提高医院的声誉和形象，而后者则能够为医保改革提供强大的推动力。基于此，本文就医院管理与医疗保险的关系与利益展开探讨，以供参考。关键词：关键词：医院管理；医疗保险；利益 中图分类号：中图分类号：R197.32 Analysis of the relationship between hospital management and medical insurance XU Jianfang Shangdang District Medical Insurance Center,Changzhi City,Shanxi Changzhi 047100 Abstract:Although there are contradictions between medical insurance institutions and hospitals,their goals are the same,their functions are unified,the operating mechanism is interdependent,the resources are complementary,and there is also a relationship of interests.Therefore,only by establishing good partnerships and strengthening communication and understanding can they truly become a harmonious whole.Medical insurance and hospital management are inseparable,the former can promote the standardized operation of hospitals,greatly improve the reputation and image of hospitals,while the latter can provide a strong driving force for medical insurance reform.Based on this,this paper discusses the relationship and benefits between hospital management and medical insurance for reference.Key words:hospital management;Health insurance;profit 在医院运营过程中，医院扮演着主导角色，在医保制度的框架下，它成为所有矛盾的汇聚地，其管理模式与医保发展息息相关。医院与医保机构之间既有协作，也有冲突。尽管如此，医院和医保机构仍然应该坚持共同的目标。双方应该遵守合作原则，制定协商制度，定期就相关事宜进行沟通，建立友好的合作关系，共同为患者提供优质的服务。1 医院管理和医疗保险之间的关系 1.1 目标的一致性 1996 年，“政府实行一定福利政策的社会公益事业”指出，公立医院应当坚持以患者为中心，致力于为社会大众提供优质、安全、有效、经济、便捷的医疗服务，而非仅仅追求经济效益。当前我国实施了严格的“以收定支”医保筹资原则，以确保公民享有充足、公平、公正的医疗服务。为此，政府设立了专门的医疗保险管理机构，负责监督和协调各项医疗服务，并且没有任何牟取私利的动机。因此，医院管理和医疗保险都旨在实现共同的目标。1.2 功能的统一性 通过建立健全的医疗保险制度，可以有效地满足社会大众的基本医疗需求，并且通过医疗机构的提供，这些保障措施才能真正发挥作用。因此，从功能角度来看，医疗保险既是一种保障，也是一种满足患者需中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 25 求的手段；而医院则是这种保障的载体，也是一种提供这种服务的渠道，两者之间存在着密切的联系。这样，医疗保险和医院的职责就得到了有机地结合。1.3 运行机制的依赖性 医疗机构是提供医疗服务的场所，而医疗保险则是为了保障患者的健康。因此，医疗机构在“单通道”中扮演着至关重要的角色，它们的医疗活动直接影响着医疗保险基金的平衡使用。医疗保险部门的偿付措施不仅可以改善医院的收入结构，减少欠费，而且还可以稳定医院的收入来源，从而促进医院之间的公平竞争，使其以质量和效率为核心。因此，医院的健康发展和可持续发展离不开医疗保险制度的持续实施和完善，这种相互依存的关系使得医院的运行机制更加有效、可持续1。1.4 资源的互补性与共赢 随着医疗保险的实施，我国医院经济补偿的主要来源已经从财政补贴转变为医疗保险资金，这表明，医疗保险不仅是一种投资，也是一种回报，而医疗卫生机构则是提供医疗服务的主体，两者之间的关系是紧密而又不可分割的。由于各方利益的驱使，医保基金的收支平衡受到影响，因此，保方会根据医方的具体情况，制定合理的付费方式和自付比例，并严格控制基金的支出，以确保医保基金的有效运作。医生应该认真履行自己的义务，确保按照保险公司的收费标准进行治疗，努力降低治疗的经济风险，同时增加治疗的报酬。只有这样，医生和保险公司的利益才能够得到充分的维护，从而确保患者的合法权益。如果任何一方只关注自身的短期利益，那么最终的结果将是他们自己的损失，也会导致双方共同的损失。医疗机构与医疗保险经办机构之间必须建立长期有效的合作关系，通过协商达成共识，以实现双赢，为医疗保险的可持续发展提供支撑2。1.5 对立统一的长期性 在当今全球范围内，中国正在努力利用其所拥有的 1-3%的公共卫生资源，来满足全球 22%的人口的医疗需求。与此同时，中国也在努力利用其所拥有的 7%的耕地面积，来满足全球 22%的人口的饮食需求，并且努力来缓解其中的根本性和长期性的制约矛盾。由于资源的稀缺性、有限性以及需求的不断增加，使得两者之间的矛盾变得日益突出，甚至可能会持续很久。这种矛盾的表现形式便是，资源的流动与消耗，以及两者的权利义务，如医疗保险与医院，都将面临着极大的挑战，但最终都将被解决。2 医院管理对医疗保险的作用 2.1 提高基金使用率 传统的医院管理模式和医疗保险的运作方式存在着供方主导、消费代理以及效果不确定等因素，这些因素导致了医保部门和医疗机构之间的反控制。然而，在实际操作中，这种费用控制的思路可能会带来较高的成本，但最终的效果却无法达到预期的目标。当双方建立起和谐的互动关系，医疗机构提供了支持，并且双方机制之间存在融合，从而使得原本由医保部门负责的消极费用管理模式发生了变化，转变为医疗机构内部自主控制的方式，这样一来，就促使医疗机构从被动转变为主动，进一步加强费用控制，有效地避免风险，大幅提升基金的利用率。2.2 树立良好形象 通过提供直接的服务，医疗机构可以有效地规范就医行为，防止出现冒名就医的情况。例如，某院的医护人员已经成功举报了十多起冒用医保卡的行为，这有助于保护参保居民的权益。由于拒绝医保患者的无理要求，医院工作人员甚至遭受谩骂，为了更好地利用医疗保险基金，应该采取更加有效的措施，比如提供面对面的服务，简化就医程序，减少参保居民因为繁琐的手续而产生的不满情绪。在这种情况下，医疗机构应该积极配合，以便让参保居民更加支持医保改革，减少他们之间的矛盾和冲突3。2.3 依赖定点医院合作 一方面，由于医院管理和医疗保险的监督力度不足，使得定点医院很难得到有效的治理。另一方面，由于医疗保险机构的管理模式偏向于外行，他们在处理一些复杂的专业问题时，往往无法提出有效的解决方案，因此，这些问题的解决需要靠医院本身的管理和规范。除了完善的医疗保险政策，还需要加强对医院的监管，以防止出现垄断的情况。因此，医疗保险机构必须采取有效措施，与各大医院建立良好的合作关系，以促进双方的共赢。为了更好的沟通，应该建立一个日常沟通机制。医院应该主动参与沟通，及时反映可中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 26 能存在的问题，重点沟通应该集中在一些特定事件上，例如制定医疗保险政策时，应该多听取医院的意见。2.4 医院管理规范化 随着基本医疗保险制度的实施，医院与医保经办机构之间的协作变得越来越重要。计算机网络的建设和发展不仅有助于推动市场信息的流通，还大大提高了医院的信息化管理水平。医疗保险政策、法规、技术标准的制定，加上专业的监督管理团队的监督，也有助于医院从追求高科技产品的竞争中，转变到追求降低成本、提升质量的竞争中，进而促进医疗服务的规范化。通过有效地管理和运营，可以大幅度降低成本，提升卫生资源的利用率4。3 医院管理对医疗保险改革的推动路径 3.1 控制不合理费用，提高基金使用效率 随着科技的发展，传统的医疗保险运作模式已经不能满足当今社会的需求，因为它受到供方主导、消费代理、效果不确定等多种因素的影响，使得费用控制变得更加复杂，管理成本也更高，导致最终的费用效果并不尽如人意。当双方建立良好的沟通渠道，医疗机构积极参与，建立有效的激励机制，使得原本由政府部门控制的费用支出得到有效控制，从而使得医疗机构从被控个体转变为控费主体，实现了费用控制的目标。采取这种方式可以显著降低费用开支，可以有效预防医疗保险基金的风险，还可以提升基金的使用效率5。3.2 抑制道德损害行为，扩大社会支持面 医疗机构通过直接向参保居民提供服务，不仅能够有效地控制冒名就医、挂名医院、小病大养等行为，从而减少医保基金的损失，还能够利用面对面的服务，宣传医保政策，确保参保居民的权益得到充分的保障，从而提供更加优质的服务。如某院的医护人员积极配合，成功举报了 10 余起滥用医保卡就医、倒卖药品的案件，并且勇敢地拒绝患者的不合理要求，甚至遭受到患者的辱骂，为社会的进步做出了巨大的贡献。通过医疗机构的积极参与，可以激发参保居民对医疗保险制度改革的积极态度，减少他们对此的疑虑和由此引发的矛盾。3.3 建立有效的沟通机制 在实际操作中，医疗保险经办机构与医院之间的沟通可以分为领导层、日常沟通和重点沟通。这些沟通机制有助于增强彼此的了解与信任，并能够指导和限制双方的行为，避免偏离正确的方向。为了更好地提升医疗保险服务水平，我们应该建立一个双向的沟通机制，以医院的主动性为基础，及时将可能出现的复杂问题反馈给医疗保险管理部门，避免出现不必要的误解。重点沟通是为了更好地应对特殊情况，比如医疗保险政策制定和出台前，医疗保险管理部门应该尽可能多地听取医院的意见，并就其可操作性进行探讨，以减轻医院的压力。此外，医疗保险管理部门与医疗机构还应该建立一个定期的信息交流机制，以便双方能够更好地了解彼此的基本制度、工作思路、工作进度、管理措施、主要成效等，从而更好地协调各方的利益，实现双赢的局面。通过加强双方的沟通和理解，促进业务交流与合作，减少由于沟通不畅而引发的摩擦和偏差，从而使双方的工作能够高效协调6。3.4 医院适应医保改革的举措 首先，为了实现医院未来的发展，必须改变管理观念，积极适应医保改革，建立以质量和效益为核心的竞争机制、运行机制和激励机制，以期获得更大的发展空间。其次，还要注重服务创新，充分发挥医院的技术和设备优势，以特色吸引患者，如：利用数字化医院的优势，开通门诊医师工作站、门诊叫号系统、门诊药房实行后台摆药、检验条形码等，以提升医院的服务水平，提高患者的就医体验，提升医院的服务质量，提升医院的社会形象，提高医院的服务水平，提升患者的就医体验，提高医院的服务质量，提升医院的服务水平，改进患者满意度，实现医院的可持续发展。患者在门诊检验后，通常会在 2 小时内收到准确的报告，医学图像传输系统（PACS）也会得到更好的支持。最后，重新审视内部结构和运行模式，优化业务收入结构，减少药品收入在总收入中的比重，降低医疗成本，提高资源利用效率；深入研究医保政策，根据自身运营特点，制定完善的内部管理流程；动态监测医疗费用，及时反馈科室，实施调控；规范医疗行为，实施合理的检查、用药、治疗和收费，建立一套有效的内部监督机制和激励措施，以确保医疗服务质量，提高医疗服务水平，满足患者的医疗需求7。4 医院与商业保险公司建立良好的合作关系 中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 27 为了更好地满足消费者的医疗需求，医院应当积极开展与商业保险公司的合作，以拓展高端医疗服务市场。这样，消费者就可以免除在就诊前向保险公司支付费用的烦恼，也可以享受到更加便捷的理赔服务。被保险人与医院之间的关系是一种互惠互利的合作伙伴关系，它们共同分享医疗资源，共同承担治疗费用，共同分担风险。通过建立良好的合作伙伴关系，可以实现双赢，并且通过签署合作协议、探索直接结算、简化理赔程序等措施，来提升医疗服务质量，并且利用医疗机构的专业知识和技能，有效地控制医疗费用的不当开销，进而大幅度降低赔偿率。通过引入全新的模式，保险公司将能够更好地把握赔偿风险，同时医疗机构也能够扩大服务范围，进一步提升其经济回报。建立良好的合作伙伴关系，不仅可以让医疗服务机构获得可观的回报，还可以为保险公司提供有效的风险管理和费用控制，从而实现双赢的局面，既推动商业健康保险的发展，又让医疗服务机构受益，让它们更加全心全意地为社会和公众服务。5 结论 综上所述，通过建立互惠互利的合作关系，医疗服务机构可以获得更高的收入，并且可以改善其社会形象。医保经办机构也可以有效地控制费用和风险。因此，双方可以共同努力，实现双赢，从而为社会提供更优质的服务。在处理医院与医疗保险机构之间的关系时，首先要明确双方的合作关系，以便更好地协调解决日常工作中出现的问题，提高基金的使用效率，有效提升医院的服务质量。参考文献 1王军.探讨医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响J.保健文汇,2021,022(012):214-215.2王晨曦.分析医院医疗保险管理现状及优化策略J.中国保健营养,2021,031(005):286.3李欣.医院医疗保险规范化管理的探索与思考J.中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生,2021(8):2.4张洪成,徐凯,王人颢.精益管理理念在医院医保管理中的应用与探讨J.现代医院管理,2021.05.021.5姜子霞,张斌,邢艺凡.新医改背景下医院医保管理的挑战及策略探讨J.卫生软科学,2022,36(8):3.6雷燕.医保支付方式改革对医院管理的影响与应对J.财富生活,2022(6):3.7赵爽.现行医保结算方式下医院财务管理的探讨J.财富生活,2021(18):114-115.