宫腔球囊与纱布填塞在瘢痕妊娠清宫手术大出血中的应用对比.pdf

71临床研究 2023 年 10 月第 31 卷第 10 期作者简介：张春霞，女，主治医师，本科。研究方向：宫腔压迫球囊在瘢痕妊娠术中的应用。*通讯作者：许淑荣，副主任医师，。临床治疗宫腔球囊与纱布填塞在瘢痕妊娠清宫手术大出血中的应用对比张春霞，杨红灵，许淑荣*(周口妇产医院 妇产科，河南 周口 466000)摘要：目的 探讨宫腔球囊与纱布填塞在瘢痕妊娠清宫手术大出血中的应用。方法 回顾性分析于周口妇产医院2016 年 4 月至 2022 年 4 月入院行清宫手术大出血的 64 例瘢痕妊娠患者的临床资料，根据其止血方式的不同分为球囊组与纱布组，其中球囊组 35 例患者采用宫腔球囊止血，纱布组 29 例患者采用纱布填塞止血。对比两组患者的临床相关指标、手术前后的应激反应指标、止血有效率以及并发症发生情况。结果 相较于纱布组，球囊组患者手术时间及止血时间明显更短，术中出血量及术后 24 h 内出血量均明显更少，差异有统计学意义(P 0.05)；相较于术前，两组患者术后去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)及促肾上腺皮质激素(ACTH)水平均明显升高，差异有统计学意义(P0.05)；相较于纱布组，球囊组患者术后 NE、Cor、ACTH 水平明显更低，差异有统计学意义(P 0.05)；相较于纱布组，球囊组患者止血有效率明显更高，差异有统计学意义(P 0.05)；相较于纱布组，球囊组患者总并发症发生率明显更低，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 瘢痕妊娠清宫手术大出血中，采用宫腔球囊止血较纱布填塞止血可减少出血量、缩短止血时间与手术时间，止血效果更好，患者应激反应较轻，更为安全可靠。关键词：宫腔球囊；纱布填塞；瘢痕妊娠；清宫手术中图分类号：R714.25文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)10-0071-04Comparison of the Application of intrauterine Balloon and Gauze Tamponade in the Treatment of massive Bleeding during Scar Pregnancy Curettage SurgeryZHANG Chunxia,YANG Hongling,XU Shurong*(Department of Obstetrics and gynecology,Zhoukou Maternity Hospital,Zhoukou Henan 466000,China)Abstract:Objective To explore the application of intrauterine balloon and gauze tamponade in the treatment of massive bleeding during scar pregnancy curettage surgery.Methods The clinical data of 64 cases of scar pregnancy with massive hemorrhage after curettage from April 2016 to April 2022 were analyzed retrospectively,they were divided into a balloon group and a gauze group based on their different hemostatic methods.Among them,35 patients in the balloon group received intrauterine balloon hemostasis,while 29 patients in the gauze group received gauze tamponade hemostasis.The clinical related indicators,stress response indicators before and after surgery,hemostatic efficacy,and incidence of complications between the two groups of patients were compared.Results Compared with the gauze group,the balloon group had significantly shorter surgical time and hemostasis time,with significantly less intraoperative and postoperative bleeding within 24 hours,and the difference was statistically significant(P 0.05);Compared to before surgery,the levels of norepinephrine(NE),cortisol(Cor),and adrenocorticotropic hormone(ACTH)in both groups of patients increased significantly after surgery,with a statistically significant difference(P 0.05);Compared with the gauze group,the postoperative NE,Cor,and ACTH levels in the balloon group were significantly lower,with a statistically significant difference(P 0.05);Compared to the gauze group,the balloon group had significantly higher hemostatic efficacy,with a statistically significant difference(P 0.05);Compared to the gauze group,the total incidence of complications in the balloon group was significantly lower,with a statistically significant difference(P 0.05).Conclusion In the treatment of massive bleeding during scar pregnancy curettage surgery,using intrauterine balloon hemostasis can reduce bleeding volume,shorten hemostasis time and surgical time,and have a better hemostatic effect.Patients have a lighter stress response,which is safer and more reliable.Key Words:intrauterine balloon;gauze tamponade;scar pregnancy;curettage surgery瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，临床较为少见。瘢痕妊娠患者怀孕早期无特异性临床表现，大多表现为阴道少量流血以及下腹部轻微疼痛等；随妊娠进展，可导致子宫破裂等，患者多表现为剧烈腹痛、晕厥、血压下降、阴道大出血及心跳增快等症状，严重者可导致休克，危及患者生命安全1-2。目前，临床治疗瘢痕妊娠时，医师大多建议患者终止妊娠3。而清宫术是临床常用的一种人工流产手术，可充分、彻底地清除宫腔内残留物；然而清宫术属创伤性手术，术中容易损伤子宫，导致大出血，增加手术风险4。因此，快速、有效地控制出血，以避免发生各种产科严重并发症，减轻术中对患者的损伤极为重要。纱布填塞是临床常用的止血方式之一，能够通过压迫子宫，以刺激子宫，使子宫收缩，从而达到快速止血的目的，但此方式对临床医师操作要求较高，不易掌握；而宫腔球囊填塞技术具有操作简便、安全可靠等优势，被广泛应用于临床5。本研究拟分析宫腔球囊与纱布填塞在瘢痕妊娠清宫手术大出血中的应用，报道如下。1资料与方法1.1临床资料对 64 例于 2016 年 4 月至 2022 年 4 月入院行清宫72Clinical Research,Oct.2023,Vol.31 No.10手术大出血的瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，根据其止血方式的不同分为球囊组与纱布组。其中球囊组 35 例 患 者，年 龄 23 37 岁，平 均(29.744.95)岁；孕次 1 3 次，平均(1.690.55)次；产次 1 2次，平 均(1.470.44)次；停 经 时 间 37 58d，平均(45.666.18)d。纱布组 29 例患者，年龄 24 39 岁，平均(31.745.19)岁；孕次 1 3 次，平均(1.870.61)次；产 次 1 3 次，平 均(1.560.51)次；停 经 时 间35 56d，平均(43.375.95)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P 0.05)。本研究经周口妇产医院伦理委员会通过。纳入标准：既往有剖宫产史；临床诊断为瘢痕妊娠，并经超声检查确诊6；行清宫手术大出血；临床资料完整；患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：孕周超过 12 周；带器受孕患者；合并心、肝、肾等功能障碍。1.2方法球囊组患者采用宫腔球囊止血7：(1)经阴道放置：将一次性宫腔压迫球囊套件(中林医疗)从阴道置入宫腔内部，注入 200 500mL 生理盐水后，将生理盐水纱条置入阴道内部，以预防球囊脱落。(2)经宫腔放置：通过剖宫产切口，使用卵圆钳将球囊向上放置于宫腔内并固定，将另一端的引流导管向下通过宫颈管置入阴道后，取出导管，向内注入 200 500mL 生理盐水，并于阴道内填塞无菌纱布，观察止血情况。纱布组患者采用纱布填塞止血8：采用无菌脱脂纱布(规格：2cm6cm)，经过高温高压灭菌，浸泡于生理盐水中。(1)经宫腔填塞：使用卵圆钳，将纱布一端通过剖宫产切口置于宫腔内，采用“Z”字形的方式，将纱布自上而下从子宫角一侧左右交替折叠填塞至剖宫产切口处。通过剖宫产切口，将纱条另一端向下经过宫颈管置入阴道内部，并采用“Z”字形的方式，将纱布自下而上左右交替折叠填塞至剖宫产切口处。手术结束后，可通过向阴道内部填塞纱布以加压。(2)经阴道填塞；使用卵圆钳将纱布一端经过阴道宫颈口放置于宫腔内，采用“Z”字形的方式，将纱布自上而下从子宫角一侧左右交替折叠填塞于宫颈口处，可在阴道内部填塞纱条以加压。清宫术大出血后，可出现多种并发症，如人流综合征、术后感染、血肿、宫腔内积血等：其中人流综合征指孕妇人流术后出现血压下降、心律不齐、休克、昏厥等一系列症状；而清宫术大出血，患者子宫受损，极易引发术后感染；同时，清宫术大出血后，使用纱布填塞或宫腔球囊止血时，若宫腔内留有死腔，可导致隐匿性出血，进而引发宫腔内积血、血肿等并发症。为减少此类并发症的发生，应密切关注患者各项生命体征(血压、心率等)，严格执行无菌操作，术后可根据患者病情给予抗炎药物，进行止血时，应确保充分填塞压迫宫腔以避免留有死腔。并发症发生率=各项并发症例数之和/总例数 100%。1.3观察指标(1)比较两组患者的临床相关指标(手术时间、止血时间、住院时间、术中及术后 24h 内出血量)。出血量计算9：术中出血量-于手术前后对纱布进行称重，出血量=(手术后纱布重量-手术前纱布重量)/1.05；术后 24h 内出血量-使用前后称重所用护垫，出血量=(使用后护垫重量-使用前护垫重量)/1.05。(2)比较两组患者的手术前后相关应激反应指标 去甲肾上腺素(NE，正 常 值：10 70ng/mL)、皮 质 醇(Cor，正 常 值：160 660nmol/L)及促肾上腺皮质激素(ACTH，正常值：12.7 78.0pg/mL)。(3)比较两组患者的止血有效率10：采用宫腔球囊或纱布填塞止血后，无需实施其他止血措施以及强效宫缩剂则视为有效，反之则视为无效。(4)比较两组患者并发症发生情况。1.4统计学方法使用 SPSS26.0 软件处理数据，计量资料以sx 描述，两两比较采用t检验；计数资料以%描述，两两比较采用 2检验，P 0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1两组患者的临床相关指标比较相较于纱布组，球囊组患者手术时间及止血时间明显更短，术中出血量及术后 24h 内出血量均明显更少，差异有统计学意义(P 0.05)；两组患者住院时间对比，差异无统计学意义(P 0.05)。见表 1。表 1两组患者的临床相关指标比较(sx)组别例数手术时间/min止血时间/min住院时间/d术中出血量/mL术后 24h 内出血量/mL球囊组3531.9415.183.950.9810.772.49500.9865.48603.9560.98纱布组2948.8916.444.781.1210.192.65574.1371.12644.7863.12t4.2833.1610.9014.2792.624P 0.0010.0020.371 0.0010.0112.2两组患者的手术前后相关应激反应指标比较比较两组患者术前 NE、Cor、ACTH 水平，差异无统计学意义(P 0.05)；相较于术前，两组患者术后NE、Cor、ACTH 水平均明显升高，相较于纱布组，球囊组患者术后 NE、Cor、ACTH 水平明显更低，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2。2.3两组患者的止血有效率比较球囊组 35 例患者中，止血有效者 33 例(94.29%)，止血无效者 2 例(5.71%)，2 例均改用子宫动脉栓塞成功止血；纱布组29例患者中，止血有效者22例(75.86%)，止血无效者 7 例(24.14%)，其中 4 例患者纱布填塞后仍有出血，改行子宫动脉栓塞后成功止血，另 3 例实施B-Lynch 缝合术后成功止血；相较于纱布组，球囊组患者止血有效率明显更高(2=4.454，P=0.035)。2.4比较两组患者并发症发生情况相较于纱布组，球囊组患者并发症发生率明显更低，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 3。73临床研究 2023 年 10 月第 31 卷第 10 期表 2两组患者的手术前后相关应激反应指标比较(sx)组别例数NE/(ngmL-1)Cor/(pgmL-1)ACTH/(pgmL-1)术前术后术前术后术前术后球囊组35104.1846.18173.5653.06794.49110.45989.94212.4994.4910.45129.9422.49纱布组29112.4548.47233.7458.11806.87109.031208.49244.5896.879.03158.4924.58t0.6974.3260.4493.8250.9644.847P0.488 0.0010.655 0.0010.339 0.001注：与本组患者术前比较，P 0.05。表 3比较两组患者术后并发症发生情况 n(%)组别例数宫腔内积血血肿术后感染人流综合征并发症发生率球囊组350001(2.86)1(2.86)纱布组292(6.90)1(3.45)3(10.34)06(20.69)25.177P0.0233讨论瘢痕妊娠是指受精卵在子宫切口瘢痕处着床，是一种较为罕见的异位妊娠。目前，关于瘢痕妊娠的发病原因暂不清楚。有研究认为11，瘢痕妊娠与既往行子宫手术后切口的愈合不良有关，可能是因子宫肌层内存在破损通道，受精卵通过破损通道，着床于子宫瘢痕处并生长发育，甚至可穿透子宫肌层，极易导致子宫破裂及大出血等症状，严重者可危及生命。由于瘢痕妊娠患者病情较为凶险，临床大多建议其终止妊娠。而清宫手术是临床较为常用的一种人工流产方法，能够彻底清除子宫内残留物，防止子宫恢复不良；但临床医师在操作时容易损伤子宫与子宫内膜，患者易发生大出血，危及患者生命12。因此，快速、有效地止血极为重要。目前，临床常用的止血方法有宫腔球囊及纱布填塞等。其中纱条填塞是一种传统止血方法，其止血成功率高达 75%以上13。但此种方法对临床医师的操作要求较高，医师需具有一定的临床操作经验；纱布填塞时，需从宫底向外填塞宫腔，应注意避免宫腔内留有死腔，而导致隐匿性出血14。调查发现15，纱条填塞止血具有潜在危害，可导致宫腔感染、子宫内膜受损、隐匿性出血以及纱条取出困难等，影响临床治疗效果。而宫腔球囊是产科手术中常用的一种止血方法，可通过剖宫产口及阴道放置后，向球囊内注水，以直接作用于患者子宫中下段与子宫动脉入口处，促使宫腔产生从内到外的压力，进而减少出血量。此外，宫腔球囊还可刺激子宫发生宫缩，以降低出血量。研究显示16，宫腔球囊压迫止血较其他止血方法，止血效率更高，操作更为简单，且易于掌握，有助于术后及时监测出血量，并在发现宫腔持续性地出血后，可通过对球囊注水加压，及时减少出血量、减缓出血速度。临床调查显示17，宫腔球囊可适用于多种原因引发的产后出血，而宫腔球囊的水囊形态可以适应不同的子宫形态，能够充分填塞并压迫宫腔，以达到快速、有效止血的目的。本研究中对比宫腔球囊止血与纱布填塞止血在清宫术大出血中的应用，结果显示，相较于纱布组，球囊组患者手术时间及止血时间明显更短，术中出血量及术后 24h 内出血量均明显更少，止血有效率明显更高。说明清宫术大出血时采用宫腔球囊止血较纱布填塞止血更为快速、有效，有助于缩短手术时间、降低出血量。这或许是宫腔球囊较纱布填塞更容易掌握，且操作简便，可有效避免临床医师因经验不足、操作不当等原因，导致无法快速止血，致使手术时间延长；同时宫腔球囊的水囊形态能够充分填塞并压迫宫腔，以快速止血，从而减少出血量。此外，本研究结果显示，相较于术前，两组患者术后 NE、Cor、ACTH 水平均明显升高；相较于纱布组，球囊组患者术后 NE、Cor、ACTH 水平明显更低；相较于纱布组，球囊组患者总并发症发生率明显更低。提示使用宫腔球囊止血较纱布填塞止血患者应激反应更轻，更为安全可靠。这可能是宫腔球囊的水囊形态能充分填塞压迫宫腔，有效避免了因纱条填塞留有空隙、填塞过紧等引发各种并发症，且宫腔球囊可及时止血、降低出血量，避免因出血量过大而诱导机体发生反应。综上所述，在瘢痕妊娠清宫手术大出血中，使用宫腔球囊止血能够充分压迫子宫，较纱布填塞止血更能够快速有效止血，以减少出血量，止血有效率更高，且患者应激反应较轻，更为安全可靠。参考文献1YIN Y,PAN F B,HE M,et al.High intensity focused ultrasound combined with ultrasound-guided suction curettage treatment for cesarean scar pregnancy:a comparison of different HIFU sonication strategiesJ.Int J Hyperth,2022,39(1):390-396.2KARAKU R,KARAKU S S,GLER B,et al.Myometrial thickness overlying cesarean scar pregnancy is significantly associated with isthmocele formation in the third month of the postoperative periodJ.Tjod,2021,18(1):37-43.3SENDY F,AHMEED S J,AL OBAID S,et al.Cesarean scar pregnancy 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Med,2021,10(6):6379-6387.7陆丽群.宫腔球囊填塞用于治疗前置胎盘大出血的效果研究J.重庆医学,2022,51(1):192-194.8张艳利,张仟仟.2-Lynch缝合术与纱条宫腔填塞处理剖宫产术中出血的疗效观察J.血栓与止血学,2022,28(3):1027-1028.9顾成敏,王瑞华,冯敏,等.补气凉血汤联合卡前列素氨丁三醇对产后出血产妇出血量、血清CRP水平的影响J.陕西中医,2020,41(4):450-452.10TAKAHASHI M,TAKEDA J,HANEDA S,et al.Step-by-step minimally invasive hemostatic technique using intrauterine double-balloon tamponade combined with uterine isthmus vertical compression suture for the control of placenta accreta and severe atonic hemorrhage during a cesarean sectionJ.Surg J,2021,7(3):e216-e221.11LIN Y H,OU Y C,KUNG F T.A novel approach with concomitant laparoscopic uterine artery ligation and D&C as initial treatment for complicated gestational trophoblast disease in cesarean scar and cervical ectopic pregnanciesJ.Taiwan J Obstet Gynecol,2021,60(6):1090-1093.12BOROVAC-PINHEIRO A,RIBEIRO F M,PACAGNELLA R C.Risk factors for postpartum hemorrhage and its severe forms with blood loss evaluated objectively-A prospective cohort studyJ.Rev Bras Ginecol 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指标均低于治疗前，TNF-指标高于治疗前，治疗后观察组患者IL-2、CRP 指标均低于对照组，TNF-指标高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)；两组患者不良反应发生率相比，差异无统计学意义(P 0.05)。结论 利奈唑胺能抑制细菌的蛋白质合成，且对革兰阳性菌与耐药菌均具有良好的抑制作用，从而降低耐药菌的风险。利奈唑胺应用于耐药性肺结核治疗中，可有效提高痰菌转阴率、空洞闭合率，安全性较佳，值得临床应用。关键词：利奈唑胺；耐药性肺结核；痰菌转阴率；症状改善时间；安全性评价中图分类号：R521文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)10-0074-04Clinical Efficacy and safety Evaluation of Linezolid in the Treatment of drug-resistant pulmonary TuberculosisPU Junyan1,ZHAO Hua2(1.Department of Pharmacy,Zhengzhou Sixth Peoples Hospital,Zhengzhou Henan 450000,China;2.Respiratory Intervention Department/Tracheoscopy Room,Zhengzhou Sixth Peoples Hospital,Zhengzhou Henan 450000,China)Abstract:Objective To analyze the clinical efficacy and safety of using linezolid in the treatment of drug-resistant pulmonary tuberculosis,in order to provide a basis for future clinical treatment plans.Methods A total of 70 drug-resistant pulmonary tuberculosis patients admitted to the Sixth Peoples Hospital of Zhengzhou City from January 2021 to December 2022 were randomly divided into a control group and an observation group using the number table method,with 35 cases in each group.The control group received a standard treatment plan,and the observation group received linezolid treatment based on this.The sputum negative conversion rate,cavity closure rate,symptom improvement time,total oxidative state(TOS),total antioxidant state(TAS),serum paraoxonase-1(PON1),serum inflammatory factors and adverse reactions of the two groups of patients were compared.Results After treatment,the sputum bacteria conversion rate and cavity closure rate of the observation