巩膜葡萄肿1例.pdf

临床病例讨论.38.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1巩膜葡萄肿1例程静怡张朝然(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海200031)【摘要】61 岁男性，因“左眼发现巩膜肿物 8 年”就诊。患者 8 年前因左眼颞侧巩膜肿物于外院行左眼巩膜肿物切除术，术后病理提示“左眼巩膜肉芽肿”，术后 1 年患者发现左眼再次出现巩膜肿物伴异物感，药物治疗无效。查体：左眼裸眼视力 1.0，结膜颞侧隆起，局部充血，颞侧葡萄肿，约 10 mm7 mm，表面不平整，球壁菲薄，局部呈肉红色，透见色素膜，角膜透明，前房深浅可，虹膜纹理清，未见新生血管，瞳孔欠圆，直径约 3 mm，稍向颞侧偏位，对光反应存在，晶状体轻混，玻璃体少量絮状混浊，视盘色淡红，界清，杯盘比(C/D)0.3，视网膜颞侧及颞上见葡萄肿边界，余中周部色素改变，黄斑未见明显异常。于我院行“左眼巩膜肿物活检+异体巩膜移植术”，病理诊断：平滑肌瘤。患者术后视力 1.0，定期门诊随访。讨论体会：平滑肌瘤是一种罕见的良性肿瘤，需要与脉络膜黑色素瘤鉴别。该肿瘤可引起巩膜变薄、扩张及巩膜外生长，有效的体格检查及影像学检查，可辅助诊断，明确诊断后，可观察或局部切除。【关键词】巩膜；葡萄肿；平滑肌瘤A case of scleral staphyloma CHENG Jingyi,ZHANG Chaoran.Department of Ophthalmology,Eye&ENT Hospital,Fudan University,Shanghai 200031,ChinaCorresponding author:ZHANG Chaoran,Email:【Abstract】A 61-year-old man complained of a developing scleral tumor in the left eye for 8 years.Eight years ago,the patient underwent scleral tumor resection in the left eye at a local hospital.The pathology indicated“scleral granuloma”and the diagnosis was“nodular chronic granulomatous scleritis”.One year postoperatively,the neoplasm recurred at the same place and gradually enlarged over time.He came to our hospital for further therapy because of enlarged lesion which didnt respond to antiinflammation eye drops,and foreign body sensation.Ocular examination revealed a 20/20 vision without correction in the left eye and a local congestion of the temporal conjunctiva with prominent distorted and dilated superior scleral vessels.A scleral staphyloma was located 7 mm posterior to the limbus,measured 10 mm 7 mm in size.The posterior staphyloma edges could be seen in the temporal and supratemporal retina,with peripheral pigment changes.The patient underwent an operation,resecting part of the neoplasm and repairing the sclera defect with allogeneic sclera transplantation.Pathological examination indicated a leiomyoma.His visual acuity was 20/20 post-operatively,and he was suggested a regular outpatient follow-up.Leiomyoma is a rare benign tumor that needs to be differentiated from melanoma.This tumor can cause sclera thinning,expansion and extrascleral growth.Effective physical examination and imaging tests can assist diagnosis.After a clear diagnosis,it can be either observed or partially removed.【Key words】Sclera;Staphyloma;Leiomyoma通信作者：张朝然（Email：）DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2023.s1.009 程静怡医师：患者男性，61 岁，因“左眼发现巩膜肿物 8 年”就诊。患者 8 年前因左眼颞侧巩膜肿物于外院行左眼巩膜肿物切除术，术后病理提示“左眼巩膜肉芽肿”，诊断为“左眼结节性慢性肉芽肿性巩膜炎”(具体报告不详)。术后 1 年患者发现左眼再次出现巩膜肿物伴异物感，未予特殊处理，后肿物逐渐增大，左眼异物感明显，偶伴眼胀。外院予激素滴眼液、降眼压及抗炎治疗后肿物无明显好转，遂至我院。查体：左眼裸眼视力 1.0，眼压14.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，结膜颞侧隆起，局部充血，颞侧葡萄肿，约 10 mm7 mm，表面不平整，球壁菲薄，局部呈肉红色，透见色素膜(图 1)，角.39.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1膜透明，前房深浅可，虹膜纹理清，未见新生血管，瞳孔欠圆，直径约 3 mm，稍向颞侧偏位，对光反应存在，晶状体轻混，玻璃体少量絮状混浊，视盘色淡红，界清，杯盘比(C/D)0.3，视网膜颞侧及颞上见葡萄肿边界，余中周部色素改变(图 2)，黄斑未见明显异常。B 超：左眼球壁异常回声，巩膜葡萄肿伴区域内视网膜脱离可能，后极视网膜水肿或机化(图 3)。由于 8 年前外院病理提示“左眼巩膜肉芽肿”，对患者进行了免疫及感染指标的检查，但未见明显异常。因此我们对这个诊断产生了疑问，接下来需要做什么检查？图 1 左眼前节照 箭头示颞侧巩膜葡萄肿。图 3 左眼 B 超*示巩膜葡萄肿区域，箭头示其内视网膜脱离回声。图 2 左眼超广角眼底照 箭头示颞侧及颞上见葡萄肿边界。傅瑶医师：根据提供的病史和检查，首先怀疑巩膜葡萄肿是由于手术切除后巩膜变薄所形成，但还是要考虑是否存在炎症性或感染性的疾病导致巩膜葡萄肿。需要补充病史，是否有外伤史、异物史等导致 8 年前巩膜肉芽肿，做眼眶 CT、磁共振成像(MRI)等来观察巩膜葡萄肿与眼内结构的关系，做全身检查以排除全身疾病引起葡萄肿。张明昌医师：首先我们需要考虑外伤、异物以及肿瘤，但这个肿物的侵袭性不强，也没有向眼内发展；其次还要考虑炎症，特异和非特异炎症，但患者视力 1.0，玻璃体、眼底没有明显的炎症性改变。此外，还有先天性疾病，先天巩膜薄弱的地方，容易形成巩膜葡萄肿。张朝然医师：患者没有外伤史，也没有先天性疾病史，肿物是 8 年前出现的，不考虑是先天的，是否肿瘤完全可以排除呢？彭晓燕医师：需要做超声生物显微镜(UBM)检查。程静怡医师：UBM 检查见左眼颞侧约 1:00 4:30 位巩膜葡萄肿样膨出，起自巩膜突后 2 mm 附近，局部巩膜层间探及中等回声隆起，最大前后径 1.78 mm，内回声欠均匀，边界尚清，浅部及深部可见薄层正常巩膜实质结构。提示：左眼巩膜层间实质性占位伴葡萄肿样改变(图 4)。钱江医师：从 UBM 中看到这是在巩膜下脉络膜层面的病灶，这个病灶的位置是在直肌附着点的位置，这个位置巩膜壁很薄，与 8 年前的手术有关联，导致巩膜疏松或切开有损伤，所以这个葡萄肿的膨出与当年的巩膜损伤有关，但 UBM 见到巩膜层间的是均质的睫状体平坦部病灶，应当也与原来的病灶有关，病程时间很长，因此需考虑肉芽肿性病变，或范围比较广的淋巴瘤，但淋巴瘤影像学上更加均质。.40.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1图 4 左眼 UBM*示巩膜层间实质性占位。图 5 眼眶增强 MRI 常青医师：UBM 显示肿物在巩膜层间，肿物下方也有巩膜，如果来源于眼内，只有可能从导水管长出。眼底可以看到这个病灶，病灶表面的黄白色是否是渗出？颞侧往视网膜内隆起的是否是病灶还是只是比较薄？李甦雁医师：是否做了眼底血管造影，因为眼底照上颞侧对应的位置可以看到病灶。程静怡医师：由于当时 UBM 已经报了是巩膜层间的，我们没有再行荧光素眼底血管造影。同时我们拿来了患者外院的增强 MRI，去我院放射科读片，提示左眼巩膜葡萄肿，颞侧软组织增厚强化，由于在泪腺的区域，可能是正常的显影，所以并未继续深究(图 5)。目前我们的诊断：左眼巩膜葡萄肿，左眼巩膜肿物，左眼局限性视网膜脱离，左眼巩膜肉芽肿切除术后；拟行了左眼巩膜探查+占位切除+异体巩膜移植术(图 6)。术中发现，我们所能看到的巩膜葡萄肿，仅仅是“冰山一角”，向后、向上延伸，非常巨大，看不到边界，甚至暴露后眼球处于脱臼的状态(图 6A)。巩膜葡萄肿的巩膜壁非常薄，其下可以看到红色组织，因此也是有巩膜肿物，因此这个肿物从前往后延伸，下方在外直肌止端，向后探不到底。由于患者的视力非常好，我们没有过多的操作，仅仅解决患者主诉的可见肿物，因此仅做了占位活检，逐步小心分离肿物，直到暴露脉络膜上腔(图 6B)。将异体巩膜缝合在菲薄的巩膜组织上(图 6C)，关闭结膜(图 6D)。术后 2 d，患者恢复好，视力 1.0，视网膜脱离也好转。.41.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1姜春晖医师：如何理解巩膜葡萄肿那么大，肿物仅在局部？钱江医师：巩膜葡萄肿有一个特点，就是在不同时期观察会有差异。张朝然医师：我们术中看到的巩膜葡萄肿范围与 MRI 应该是符合的，与眼底照也是符合的。王文吉医师：这个患者没有巩膜炎，没有炎症，巩膜内的实质性肿瘤在临床中很少见，还是要明确性质。程静怡医师：巩膜占位在临床中少见，主要来源于周围组织，包括角膜、结膜下、浅层巩膜1。纤维组织细胞瘤可以发生在浅层巩膜，但患者没有全身的疾病表现。黑色素瘤可以在结膜下，或是通过巩膜薄弱的地方，内外交通。神经膜细胞瘤(施万细胞瘤)是良性周围神经鞘肿瘤，由单纯增生的施万细胞组成，可以发生在巩膜表面，呈粉色外观，内含滋养血管，UBM 上的回声相对较低，病理有特征性的梭形细胞特殊排列，束状型、网状型含有 Verocay 小体，免疫组化 S100(+)。曾有文献2报道，19 岁男性，因巩膜扩张来就诊，病理诊断是睫状体施万细胞瘤，前节光学相干层析成像(OCT)可以看到肿物在巩膜的内外交通。最后还是与 8 年前的肉芽肿鉴别。所有的鉴别都需要等待病理结果。最后病理提示：左眼巩膜肿物，送检碎组织镜下见结膜充血炎症，深部见梭形细胞呈瘤样增生，内见个别色素细胞，部分区附巩膜壁组织，结合免疫组化，平滑肌瘤不能除外。免疫组化：VIM(部+)，图 6 左眼巩膜肿物切除+异体巩膜移植术 A.术中暴露巩膜葡萄肿区域；B.切除局部肿物暴露巩膜葡萄肿；C.异体巩膜移植术；D.手术结束后眼前节照。DES(弱)，MSA(+)，SMA(+)，Caldesmon(+)，CD34(-)，STAT6(-)，CD31(-)，S-100(-)，SOX-10(-)，NF(-)，GFAP(-)，CD68(-)，上皮 CK(+)，炎症细胞 LCA(+)，ki-67(2%5%+)，见图 7。平滑肌瘤是罕见的良性肿瘤，呈单侧、单个，临床上难以与无色素性脉络膜黑色素瘤相鉴别。常以局部破坏表现为首发症状，也有 30%的患者因怀疑脉络膜黑色素瘤做了眼球摘除后才得以发现。生长于前部葡萄膜的肿瘤逐渐增大，引起巩膜变薄、扩张，5%可出现巩膜外生长，橙粉色、蓝粉色肉样肿物在眼球表面。平滑肌瘤组织来源于虹膜平滑肌、睫状体平滑肌、血管平滑肌或周细胞，以及脉络膜异位平滑肌细胞3。临床上最重要的是与脉络膜黑色素瘤相鉴别，尤其是起源于睫状体的平滑肌瘤。平滑肌瘤除了睫状体，在虹膜、后部脉络膜都会发生，性别没有显著差异，发病年龄年轻于脉络膜黑色素瘤，瘤体透光。虽会因机械性因素引起房角关闭，但不会像脉络膜黑色素瘤那样形成新生血管。有文献回顾了 80 例患者，有 3 例以巩膜扩张为首发症状。病例一4是 45 岁男性，巩膜扩张，手术予以局部切除及巩膜移植，病理表明是平滑肌瘤。病例二3是58 岁女性，UBM 检查发现在睫状体有椭圆形肿物位于脉络膜上腔，由于 19 年未发生进展，继续随访观察。病例三5是 29 岁女性，发现巩膜葡萄肿 3年，逐渐增大，手术切除时，发现界限清晰的肿块完全取代了巩膜，并完全位于脉络膜上腔，仔细剖离肿瘤，巩膜移植覆盖缺损处，这位患者与我们的ACBD.42.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1患者类似。对于该患者肿瘤的来源，研究者表示“我们很难确定患者的肿瘤是起源于脉络膜上腔还是巩膜内。它已经侵蚀了巩膜，只剩下少量纤维。肿瘤正好位于外侧直肌插入处的前方，睫状前血管穿过巩膜。这种平滑肌瘤可能起源于睫状前动脉的巩膜内部分或睫状体上腔部分。也有可能是由巩膜内异位平滑肌引起的”。对于平滑肌瘤的治疗包括观察、切除、放射和眼球摘除。随访观察避免了各种手术的并发症，但必须除外恶性肿瘤可能；局部切除较难保证切缘阴性，并有出血、视网膜脱离、白内障等并发症风险，如若病理是脉络膜黑色素瘤，会有种植风险；放疗同样可能引起放射性损伤，但可以保眼且复发可能小；眼球摘除会导致患者失明，但可以获得明确的病理诊断3。对于这个肿瘤的来源，病理给了一些线索，瘤体内可见色素细胞(图 8)，因此还是考虑睫状体来源的平滑肌细胞，由于巩膜切除手术及局部巩膜纤维的撕裂到达眼表。图 7 肿物病理组织切片 A.HE 染色(10)方框内瘤体放大；B.HE 染色(40)梭形细胞呈瘤样增生；C.Caldesmon 染色(10)方框内瘤体放大；D.Caldesmon 染色(40)瘤体内染色阳性。ACBD图8 肿物病理组织切片 A.HE染色(10)方框内瘤体放大；B.Caldesmon染色(10)；C.HE染色(40)瘤体内见色素细胞(箭头)。ABC李甦雁医师：没有切除的肿瘤组织是否会复发或再长大？张朝然医师：该患者还是需要长期随访，存在再生长和复发的可能，因为患者视力很好，大范围的切除可能会影响患者的视功能。有研究3发现平滑肌瘤可能与雌激素水平有关，因此建议尝试用抗雌激素的药物来抑制生长。但这位患者是男性，也不能采用这一治疗方式。钱江医师：这位患者的确不典型，在术中看到瘤体的颜色，的确是平滑肌瘤的颜色，其特点是鲜红，和脉络膜不相连，用器械游离，易分离。我院总结过在我院眼科就诊的平滑肌瘤，有 9 例来源于睫状体，高发于年轻女性，呈球形膨胀生长，有 1例眼内和眼外都有，瘤体颜色鲜红，粗看像血管畸(下转第46页).46.总结：CPEO 是成人线粒体脑肌病最常见的临床类型之一，其眼部症状为主要特征。患者多因眼外肌麻痹而到眼科就诊,如果对 CPEO 知之甚少的话，很容易误诊和漏诊。同时，CPEO 在临床表现和病程进展方面与眼肌型重症肌无力非常相似。因此，对于一些治疗效果欠佳的眼肌型重症肌无力患者，应排除线粒体病 CPEO 的可能。CPEO 发病年龄从幼儿开始至 50 岁止，大多在 2030 岁前，无性别差异。主要表现为上睑下垂和斜视，慢性、进行性加重，伴眼球运动障碍。上睑下垂多为初发症状，眼外肌麻痹继发出现，内直肌常最先受累。可暂时性或永久性停止进行，但无缓解期或周期性改变。诊断依靠病史、临床表现、影像学检查，确诊依赖于肌肉活检、基因检测。我们首次报道了 1 例 9 122 bp 缺失的 CPEO 病例，旨在丰富 CPEO 的缺失谱，提高对本病的认识。且该病例的基因学检测有明显的组织细胞异质性，因此线粒体疾病在进行 mtDNA 基因突变分析时应选择合适的检测方案，特别注意标本的选取，关注不同组织细胞中异质性比例，减少误诊和漏诊。参考文献1 LPEZ-GALLARDO E,LPEZ-PREZ M J,MONTOYA J,et al.形。一般睫状体平滑肌瘤会很大，有其影像学特征，MRI 增强 T1W 和 T2W 应该可以看到等信号及高强化的信号。但该患者在影像学上没有显现，仅表现为葡萄肿，可能也与之前的手术相关。程静怡医师：平滑肌瘤是一种罕见的良性肿瘤，需要与脉络膜黑色素瘤鉴别，该肿瘤可引起巩膜变薄、扩张及巩膜外生长，有效的体格检查及影像学检查，可辅助诊断，明确诊断后，可观察或局部切除。参考文献1 HONAVAR S G,MANJANDAVIDA F P.Tumors of the ocular(上接第42页)surface:a reviewJ.Indian J Ophthalmol,2015,63(3):187-203.DOI:10.4103/0301-4738.156912.2 UDYAVER S,LIM L A S,MILMAN T,et al.Intraocular schwannoma with extrascleral extensionJ.Eur J Ophthalmol,2021,31(5):NP9-NP13.DOI:10.1177/1120672120920211.3 TOMAR A S,FINGER P T,IACOB C E.Intraocular leiomyoma:current conceptsJ.Surv Ophthalmol,2020,65(4):421-437.DOI:10.1016/j.survophthal.2019.12.008.4 MOR J M,SCHULTHEIS A,HEINDL L M,et al.Exzision und tektonische deckung eines vaskulren leiomyoms des ziliarkrpers mit groem anteriorem staphylom mittels sklerapatchJ.Ophthalmologe,2020,117(3):270-276.DOI:10.1007/s00347-019-0919-x.5 SHIELDS C L,SHIELDS J A,VARENHORST M P.Transscleral leiomyomaJ.Ophthalmology,1991,98(1):84-87.（收稿日期 2023-02-26）（本文编辑 诸静英）图 5 PCR 扩增产物电泳图 6 患者术后 1 周九方位眼位照片对照 组织 血液16kb7kbCPEO and KSS differ in the percentage and location of the mtDNA deletionJ.Mitochondrion,2009,9(5):314-317.DOI:10.1016/j.mito.2009.04.005.2 CABALLERO P E,CANDELA M S,ALVAREZ C I,et al.Chronic progressive external ophthalmoplegia:a report of 6 cases and a review of the literatureJ.Neurologist,2007,13(1):33-36.DOI:10.1097/01.nrl.0000252953.49721.f5.3 BLAKELY E L,HE L,TAYLOR R W,et al.Mitochondrial DNA deletion in“identical”twin brothersJ.J Med Genet,2004,41(2):e19.DOI:10.1136/jmg.2003.011296.4 FRASER J A,BIOUSSE V,NEWMAN N J.The neuro-ophthalmology of mitochondrial diseaseJ.Surv Ophthalmol,2010,55(4):299-334.DOI:10.1016/j.survophthal.2009.10.002.5 AGOSTINO A,VALLETTA L,CHINNERY P F,et al.Mutations of ANT1,Twinkle,and POLG1 in sporadic progressive external ophthalmoplegia(PEO)J.Neurology,2003,60(8):1354-1356.DOI:10.1212/01.wnl.0000056088.09408.3c.6 HANISCH F,KORNHUBER M,ALSTON C L,et al.SANDO syndrome in a cohort of 107 patients with CPEO and mitochondrial DNA deletionsJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86(6):630-634.DOI:10.1136/jnnp-2013-306748.7 SCHON E A,HIRANO M,DIMAURO S.Mitochondrial encephalomyopathies:clinical and molecular analysisJ.J Bioenerg Biomembr,1994,26(3):291-299.DOI:10.1007/BF00763100.8 SAMUELS D C,SCHON E A,CHINNERY P F.Two direct repeats cause most human mtDNA deletionsJ.Trends Genet,2004,20(9):393-398.DOI:10.1016/j.tig.2004.07.003.(收稿日期 2023-03-08)(本文编辑 诸静英)Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1