高龄胸段食管鳞状细胞癌患者行McKeown治疗安全性及可行性分析.pdf

短篇论著.960.Clin J Med Offic,Sep,2023VO临床军医杂志2023年9 月第51卷第9 期高龄胸段食管鳞状细胞癌患者行McKeown治疗安全性及可行性分析张干，任自学1，张洪波，张安庆1中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院1.胸外科;2.放疗科，安徽合肥2 310 0 0摘要目的探讨McKeown食管切除术在高龄食管鳞状细胞癌患者中的安全性与可行性。方法回顾性分析2 0 2 0 年112月在安徽省肿瘤医院胸外科住院手术的2 2 3例食管癌患者的临床资料。根据年龄将其分为高龄组（年龄7 5岁,n=48）与非高龄组（年龄0.05）。两组患者的手术时长、术中是否输血、是否转人ICU、术后肺部并发症发生率、吻合口瘘发生率、非计划再次手术比例及总费用比较，差异均无统计学意义（P0.05）；高龄组住院天数长于非高龄组，差异有统计学意义(P0.05）。非高龄组患者的累积存活率均高于高龄组,差异有统计学意义（P0.05）。住院天数、术中输血、肿瘤浸润深度Tx及淋巴结转移Nx是食管鳞状细胞癌患者死亡的危险因素（P 7 5岁患者的食管癌切除术的肿瘤结果7 。目前,对于我国高龄食管鳞状细胞癌患者行McKeown食管切除术短期和长期的预后尚不清楚。本研究旨在探讨McKeown食管切除术在高龄食管鳞状细胞癌患者中的安全性和可行性。现报道如下。1对象与方法1.1研究对象回顾性分析2 0 2 0 年1一12 月在安徽省肿基金项目：国家癌症中心攀登基金临床研究课题（NCC201812B034）第一作者：张干（198 4-），男，安徽人，主治医师，硕士通信作者：任自学，E-mail：18 2 5510 7 491 16 3.c o m瘤医院胸外科住院手术的2 2 3例食管癌患者的临床资料,其中，男性16 9例（7 5.8%），女性54例（2 4.2%）；中位年龄69岁。纳入标准：(1)经“金标准”病理确诊的食管鳞状细胞癌患者；（2）手术方式为McKeown术式。排除标准：（1）多原发肿瘤或既往有其他肿瘤病史；（2)肿瘤病期行较晚的姑息性手术或挽救性手术。根据世界卫生组织对老年人的定义（年龄7 5岁为老年人），本研究将年龄7 5岁定义为高龄组（n=48）年龄 7 5岁定义为非高龄组（n=175）。本研究经医院伦理委员会批准。1.2研究方法从安徽省肿瘤医院电子病历系统获取患者的一般情况、临床病理特征和术后短期结果等资料。随访长期结果以死亡为结局变量，以患者行McKeown手术出院日期为个案研究的起点时间，以患者死亡、失访或随访截尾时间为个案研究的终点时间，以电话统一随访的第1天（2 0 2 3年2 月2 0 日）为随访截止时间，观察时间单位为月。由于研究的变量较多，对于大部分的计量资料均以连续性资料进行处理，也有将连续性资料转化成计数资料处理，如年龄和体质量指数（bodymass index，BM I），主要赋值情况见表1。1.3统计学方法采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理。对连续性变量采用Kolmogorov-Smirnovtest进行正态性检验，符合正态分布的变量以均数标准差（xs)表示，否则以中位数和四分位间距M（P2 5,Pr s）表示；计量资料961ClinJMedOffic9,Sep,20237临床军医杂志2023年9 月第51卷第9 期表1主要项目赋值表（xs）变量赋值年龄分段1=年龄 7 5岁；2=年龄7 5岁性别1=男性;2=女性1=BMI0.10。检验水准为=0.05。2结果2.1丙两组基线资料比较两组患者的男性比例、BMI、合并症、病变部位、肿瘤浸润深度T、淋巴结转移N和肿瘤分期情况比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表2。2.2两组术中情况及术后短期结果比较两组患者的手术时长、术中是否输血、是否转入ICU、术后肺部并发症发生率、吻合口瘘发生率、非计划再次手术比例及总费用比较，差异均无统计学意义（P0.05）。高龄组住院天数长于非高龄组,差异有统计学意义(P0.05）。见表3。2.3随访情况记随访时间最长38.0 7 个月，平均随访时间29.90（2 2.33 33.6 5）个月，其中，失访18 例（8.1%）。截至随访结束时间，共死亡6 8 例（33.2%）。患者1年累积存活表2两组一般情况及临床病理特征比较/例（百分率/%）项目高龄组(n=48)非高龄组(n=175)Z/值P值年龄M(P25,Prs),岁77(76,79)67(62,71)10.6180.001男性35(72.9)134(76.6)0.2740.60118.52(4.2)16(9.1)BMI/kg*m?218.524.034(70.8)98(56.0)3.6740.15924.012(25.0)61(34.9)高血压19(39.6)49(28.0)2.3850.123合并症糖尿病2(4.2)13(7.4)0.2250.635营养不良7(14.6)21(12.0)0.2290.632下段5(10.4)16(9.1)病变部位中段36(75.0)141(80.6)0.8330.659上段7(14.6)18(10.3)TO0(0)8(4.5)T17(14.6)36(20.6)肿瘤浸润深度TT213(27.1)46(26.3)3.7140.430T326(54.1)81(46.3)T42(4.2)4(2.3)NO25(52.1)108(61.7)淋巴结转移NN117(35.4)41(23.4)2.8130.245N26(12.5)26(14.9)16(12.5)36(20.6)IA12(25.0)33(18.9)肿瘤分期IB7(14.6)40(22.8)9.1700.057IIA1(2.1)16(9.1)IIB22(45.8)50(28.6).962:Clin J Med Offic,No.9,Sep,2023临床军医杂志2023年9 月第51卷第9 期表3两组术中情况及术后短期结果比较/例（百分率/%）项目高龄组(n=48)非高龄组(n=175)Z/X值P值手术时长M(P25,Prs),min252(220,285)258(220,300)0.4680.726术中输血4(8.3)4(2.3)2.4270.119转人ICU11(22.9)23(13.1)2.7850.095术后肺部并发症12(25.0)44(25.1)00.984吻合口瘘3(6.3)20(11.4)0.6040.437非计划再次手术1(2.1)5(2.9)1.000住院天数M(P25,Prs),d19.00(17.25,24.00)18.00(15.00,21.00)2.7560.006总费用M(P25,Prs),万元6.06(5.75,7.08)5.94(5.54,6.69)1.4850.138率为8 8.5%（0.90 18 1/18 4）,2 年累积存活率为7 2.0%（0.7 3148/150），3年累积存活率为6 4.0%（0.6 42 3/23）。见图1。非高龄组患者的累积存活率均高于高龄组，差异有统计学意义（P0.05）。见图2。2.4景影响食管鳞状细胞癌患者死亡的单因素分析将纳人的主要相关因素分别引入Cox比例风险回归模型进行单因素分析,结果显示，年龄、住院天数、总费用、术中输血、肿瘤浸润深度Tx、淋巴结转移Nx、肿瘤分期x、吻合口瘘及转入ICU共9 个因素为食管鳞状细胞癌患者死亡的相关因素(P0.05)。见表4。1.00.80.80.60.60.40.4年龄分段75岁0.20.275岁75岁检剔后75岁检剔后20010612182430364248540612182430364248生存时间/个月生存时间/个月图1205例食管癌患者累积存活率曲线图2分年龄段食管癌患者累积存活率曲线表4食管鳞状细胞癌患者死亡相关因素的单变量Cox比例风险回归模型分析因素P值相对危险度（95%可信区间）年龄(“1=7 5岁；“2 =7 5岁)0.0391.736(1.029 2.928)住院天数/d0.0011.029(1.011 1.047)总费用/万元0.0011.000(1.000 1.000)术中输血0.0024.226(1.688 10.576)肿瘤浸润深度TxTO T11(参照项）T20.5061.461(0.478 4.467)T3 T40.0016.289(2.515 15.724)淋巴结转移Nx0.0014.089(2.466 6.778)肿瘤分期xI期1(参照项)期0.1242.331(0.793 6.854)期0.0017.748(2.78221.580)吻合口瘘0.0112.263(1.2104.229)转入ICU0.0022.343(1.351 4.064)下转第96 6 页）.963Clin J Med Offic,Sep,2023临床军医杂志2023年9 月第51卷第9 期2.5景影响食管鳞状细胞癌患者死亡的多因素分析斤将9个经单因素分析有统计学意义的因素，经多元逐步Cox比例风险回归模型分析中的BackwardLR法分析，最终进人主效应方程的因素为住院天数、术中输血、肿瘤浸润深度Tx及淋巴结转移Nx是食管鳞状细胞癌患者死亡的危险因素(P0.05）。见表5。而高龄非食管鳞状细胞癌患者死亡的危险因素。表5食管鳞状细胞癌患者死亡相关因素的多元逐步Cox比例风险回归模型分析因素B值Wald值P值相对危险度（95%可信区间）住院天数/d0.0309.9580.0021.030(1.011 1.050)术中输血1.73711.9530.0015.681(2.122 15.210)肿瘤浸润深度TxT20.1340.0530.8171.143(0.368 3.544)T3 T41.5149.6540.0024.547(1.74911.819)淋巴结转移Nx1.24519.7440.05）；高龄组住院天数长于非高龄组，差异有统计学意义（P0.05），与Aoyama等13 研究结果相同,但高龄患者术后出现并发症往往会导致较严重的后果14。本研究高龄患者中，未发生术后30 d内死亡,90 d内死亡2 例，这2 例均术后出现吻合口瘘，因本研究均采用McKeown手术方式，未出现胸内感染，颈部切口加强引流及换药，术后2 4d左右患者均顺利出院，出院后患者死于病毒引起的肺部感染。本研究结果显示，患者1年累积存活率为8 8.5%，2 年累积存活率为7 2.0%，3年累积存活率为6 4.0%，且高龄组低于非高龄组，差异有统计学意义（P0.05），与Markar等14、Kanda等15 的结果相似。本研究从Cox比例风险回归模型中得出，高龄非死亡的独立危险因素，这一结果与Kanda等15 的结果相似；住院天数、术中输血、肿瘤浸润深度和淋巴结转移是食管癌患者死亡的危险因素。高龄食管癌患者是一类特殊人群，本研究发现,，高龄组患者往往合并较多基础病,因此,应注意手术时机的把握及围术期的处理。本研究存在局限性，数据来源于单中心，可能存在选择偏差；满足手术适应证的同时只筛选出生理状况佳的患者才选择手术治疗,因为，食管癌术后并发症发生率高达10%70%，往往1个并发症就会导致严重后果，因此，应谨慎选择患者。虽然是单中心研究，但本研究例数高达2 0 0 余例,对高龄食管癌行McKeown手术治疗具有一定临床参考价值及统计学意义。综上所述,高龄食管癌患者行McKeown食管切除术的短期、长期结果均可接受，且该术式比较安全、可行，高龄并非为是否接受手术治疗的一个独立危险因素，但考虑高龄患者生理机能，选择手术治疗时需要慎重。参考文献：1 Sung H,Ferlay J,Siegel RL,et al.Global cancer statistics 2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36cancers in 185 countriesJ.CA Cancer J Clin,2021,71(3):209-249.2Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,et al.Global cancer statistics2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwidefor 36 cancers in 185 countries J.CA Cancer J Clin,2018,68(6):394-424.上接第9 6 3页）.966.Clin J Med Offic,Sep,2023临床军医杂志2023年9 月第51卷第9 期E组,差异有统计学意义（P0.05）。即收肌管置管联合脑丛阻滞更有利于患者术后进行主动关节功能锻炼。硬膜外阻滞在发挥良好镇痛效果的同时会抑制阻滞平面及以下的交感神经节前纤维，使动静脉扩张，外周阻力降低，回心血量减少,心排量减低,进而发生体位性低血压13,硬膜外阻滞平面越高,低血压程度越显著。此外,Levy等14 认为，虽然硬膜外阻滞能够降低术后阿片类药物的使用剂量，但会抑制胃肠蠕动，导致术后胃肠功能恢复延迟，联合体位性低血压共同造成术后恶心呕吐发生风险升高，同时抑制膀胱逼尿肌收缩，使膀胱压力下降,导致尿潴留15。而收肌管置管联合脑丛阻滞只抑制患肢一部分区域，对外周血管阻力及回心血量的影响可忽略不计，也不会对胃肠蠕动和膀胱逼尿肌产生抑制作用；收肌管置管的导管还可以缝合在患肢大腿皮下，更加牢固,脱落风险更低。因此，本研究中,A组术后尿潴留、恶心呕吐、导管脱落发生率均低于E组，差异有统计学意义(P0.05)。综上所述，收肌管置管联合胭丛阻滞应用于全膝关节置换术后的早期镇痛效果确切、稳定，不良反应少,有助于患者术后快速恢复膝关节功能锻炼。参考文献：1Visser TG,Cross AS,Mason MW.Effects of a continuous adductorcanal block after total knee arthroplasty J.Orthopedics,2023,46(3):185-191.2Coviello A,Bernasconi A,Balato G,et al.Positioning the cathetertip anterior or posterior to the saphenous nerve in continuous ad-ductor canal block:a mono-centric retrospective comparativestudy J.Local Reg Anesth,2022,15:97-105.3王凤双，叶永志.三种镇痛方式用于全膝关节置换术患者术后镇痛的效果J.江苏医药,2 0 18,44(6)：6 49-6 51.4于国军，杨富林，陆化梅.股神经阻滞和收肌管阻滞对全膝关3 Mu JW,Gao SG,Xue Q,et al.Comparison of short-term outcomesand three yearsurvival between total minimally invasive McKeownand dual-incision esophagectomyJ.Thorac Cancer,2017,8(2):80-87.4Sun HB,Li Y,Liu XB,et al.Early oral 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