高精度直流电刺激改善双相抑郁患者抑郁情绪及反刍思维.pdf

中国神经精神疾病杂志 2023 年 第49 卷 第 7 期高精度直流电刺激改善双相抑郁患者抑郁情绪及反刍思维张丽*田仰华 汪凯【摘要】目的 探讨高精度直流电刺激（high-definition transcranial direct current stimulation，HD-tDCS）对双相抑郁患者反刍思维的影响。方法 本研究为随机、双盲、对照研究，纳入57例双相抑郁患者，真刺激组29例，假刺激组28例。患者在14 d内每天接受一次HD-tDCS刺激或假刺激，于基线和治疗第15天采用24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD-24）、贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）以及反刍思维量表（ruminative responses scale，RRS）评估两组患者抑郁情绪及反刍思维情况，以其减分值评价改善情况。结果 真刺激组治疗前后HAMD-24减分值（23.311.24 vs.13.891.33）和BDI减分值（25.001.40 vs.15.001.27）较假刺激组更明显，差异有统计学意义（P0.01）。真刺激组治疗前后反刍思维量表中抑郁因子减分值（9.901.35 vs.4.701.05）和强迫冥想因子减分值（4.240.55 vs.2.030.57）大于假刺激组，差异有统计学意义（P0.01）。结论 HD-tDCS刺激对于双相抑郁的抑郁症状和反刍思维有一定的改善作用。【关键词】双相障碍 非侵入性脑刺激 经颅直流电刺激 治疗 抑郁情绪 反刍思维【中图分类号】R749.4 【文献标识码】AEffect of high-definition transcranial direct current stimulation on improving depression and rumination in bipolar depression.ZHANG Li,TIAN Yanghua,WANG kai.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei,230022,China.Tel:[phone].【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of High-Definition Transcranial Direct Current Stimulation(HD-tDCS)on depression and rumination in bipolar depression patients.MethodsThis study was a randomized,double-blind,controlled study.Fifty-seven patients with bipolar depression were recruited in the study.Patients received either HD-tDCS stimulation or sham stimulation once a day for 14 days.The anode was placed over F3 with return electrodes placed at FP1,FZ,C3 and F7.The improvement of depression and rumination was examined on 57 patients with bipolar depression before and after 14 days treatment.ResultsThe scores in HAMD(23.311.24 vs.13.891.33,P 0.01)and BDI(25.001.40 vs.15.001.27,P0.01)were significantly decreased in the active group than in the sham group after 14-day intervention.The decreased scores in depression factor(9.901.35 vs.4.701.05,P0.01)and brooding factor(4.240.55 vs.2.030.57,P0.01)were greater in the active group than in the sham group after 14-day intervention.ConclusionHD-tDCS stimulation can effectively improve depression and rumination for this small sample of bipolar depression.【Key words】Bipolar disorder Non-invasive brain stimulation Transcranial direct current stimulation Treatment Depression Rumination 论著 doi:10.3969/j.issn.1002-0152.2023.07.002国家自然科学基金（编号：81671354，91732303）；安徽医科大学临床科学基金项目（编号：2021xkj236）*合肥市第四人民医院，安徽医科大学附属心理医院，安徽省精神卫生中心（合肥 230022）安徽医科大学第二附属医院安徽医科大学第一附属医院神经内科，认知与神经精神疾病安徽省重点实验室通信作者（E-mail：）391Chin J Nerv Ment Dis Vol.49，No.7 Jul.2023经 颅 直 流 电 刺 激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种安全的无创性脑刺激方法，可调节皮质活动和兴奋性1-3。既往研究显示，不管是对单相抑郁还是双相抑郁，经颅直流电刺激均能改善抑郁情绪，相对便宜且安全4-6。反刍思维是对抑郁情绪反应方式之一，是被动重复“循环”思考自己负面情绪的原因、后果及自己的感受，这将导致更严重和更长时间的抑郁情绪7-10。有研究显示，反刍思维与前额叶皮质的低激活有关11-13，而经直流电刺激后前额叶局部活动增强14。本研究假设tDCS不仅可以改善双相抑郁患者的临床症状，同时也能改善双相抑郁患者的反刍思维。1 对象与方法1.1 研究对象 本研究为随机双盲对照研究。纳入2019年9月至2021年5月在合肥市第四人民医院门诊和住院双相抑郁患者。入组标准：由2位精神科主治医师诊断，符合 精神疾病诊断与统计手册第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）中“双相障碍，目前为抑郁发作”的诊断标准；年龄1850岁，性别不限；24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD-24）17分；具备完成本研究所需的听说读写和理解能力。排除标准：有严重躯体疾病史，有严重头部外伤史、脑部手术或癫痫病史；蒙特利尔认知评估量表评分0.05）。真刺激组与假刺激组使用药物包括碳酸锂（10例vs.9例）、丙戊酸钠（16例vs.14例）、丙戊酸镁（3例vs.2例）、舍曲林（14例vs.8例）、西酞普兰/艾司西酞普兰（5例 vs.7例）、氟西汀（1例vs.2例）、氟伏沙明（1例vs.1例）、喹硫平（9例vs.11例）、奥氮平（2例vs.2例）、阿立哌唑（2例vs.2例）、氨磺必利（1例vs.0例）、齐拉西酮（0例vs.2例）、利培酮（0例vs.1例），组间差异均无统计学意义（P0.05）。两组治疗负荷没有统计学差异（t=0.18，P=0.86）。见表1。2.2 抑郁症状和反刍思维改善情况 治疗后，真刺激组与假刺激组HAMD减分值（t=5.16，P0.01）和BDI 减分值（t=5.29，P0.01）有统计学差异；RRS中，抑郁因子减分值（t=3.00，P0.01）、强迫冥想因子减分值（t=2.76，P0.01）组间差异有统计学意义，反思因子减分值比较无统计学差异（t=-0.14，P=0.89）。见表2。2.3 抑郁情绪与反刍思维的相关性 基线水平，所有双相抑郁患者HAMD量表基线分值与RRS分值呈正相关性（r=0.45,P0.01），BDI量表基线分值与RRS分值亦呈正相关性（r=0.54,P0.01）。3 讨论本研究显示，双相抑郁患者经过 14 d 每天20 min高精度直流电刺激后，真刺激组抑郁情绪改善优于假刺激组，同时RRS的抑郁因子和强迫冥想因子减分值也高于假刺激组，提示 HD-tDCS不仅能改善抑郁情绪，也能改善双相抑郁患者的反刍思维。相关分析结果也提示患者基线水平的临床抑郁症状与反刍思维呈正相关，即患者抑郁症状越严重，反刍思维越明显。双相抑郁患者真刺激组抑郁情绪改善优于假刺激组，这与近年研究结果一致19-20。tDCS可以引起静息膜电位超极化或者去极化的改变，来调节皮质兴奋性和神经网络活动1。既往研究表明，阳极刺激通过降低-氨基丁酸能活性来提高皮质的兴奋性，而阴极刺激通过降低谷氨酸来降低神经元的兴奋性21。tDCS改善双相抑郁患者临床症状可能表1接受HD-tDCS真假刺激的57例双相抑郁患者的基线人口学资料和临床特征组别真刺激组假刺激组n2928性别男911女2017年龄（岁）33.458.4931.439.51受教育年限（年）11.02.411.92.7病程（年）8.93.69.43.0HAMD-24评分27.35.726.04.8BDI评分29.37.528.46.8RRS评分抑郁因子25.86.924.24.9强迫冥想因子10.73.010.52.6反思因子7.21.37.51.2治疗负荷指数2.20.62.10.5表2接受连HD-tDCS真假刺激前后两组临床症状量表及反刍思维量表减分值组别真刺激组假刺激组n2928抑郁量表减分值HAMD-2423.311.241)13.891.33BDI25.001.401)15.001.27RSS表减分值抑郁因子9.901.351)4.701.05强迫冥想因子4.240.551)2.030.57反思因子0.590.240.640.191）与假刺激组比较，经独立样本t检验，P0.01。393Chin J Nerv Ment Dis Vol.49，No.7 Jul.2023与其改善情绪相关的脑网络功能有关14。本研究结果提示患者基线水平的临床抑郁症状与反刍思维呈正相关。反刍思维是抑郁情绪的认知易感性因子22。反刍思维明显的个体罹患严重抑郁症的可能性要高于一般人群，反刍思维作为一种不恰当的情绪调节方式，对个体的心理与生理健康都会产生不利影响，具有反刍思维倾向的个体其抑郁情绪更容易加重或者延长23-24。HD-tDCS 治疗后，真刺激组 RRS 减分值优于对照组，主要集中于抑郁因子和强迫冥想因子。既往的研究显示前额叶皮质的低激活与反刍思维有关11-12。本研究结果可能提示tDCS通过刺激前额叶的皮质功能改善了双相抑郁患者的负性认知方式及反刍思维。双相抑郁患者存在注意力控制缺陷，导致过度的沉思反应，即患者从负面认知和负面情绪中解脱出来的能力受损25。以上提示反刍思维可能是患者关键的脆弱认知因素，也是重要的治疗目标26。既往的研究结果显示可以通过各种治疗方法改善反刍思维从而达到改善抑郁情绪的目的27。tDCS能够改善抑郁情绪可能与其对反刍思维改善有关，这一点还需要进一步扩大样本量进行因果分析。在经过真/假刺激后，两组患者反刍思维量表中的反思因子改善未见明显差异。反思因子和抑郁情绪的相关性可能不及强迫冥想因子与抑郁因子。反思因子是指以理解一个人抑郁情绪为目标解决问题的方法，可能是更具适应性的反刍思维方法28。甚至有研究认为可以通过反思促进问题解决，从而降低抑郁情绪29，也有研究不支持这一结论30。本研究并未发现tDCS刺激能改善双相抑郁患者的反思因子，可能需要在更大的样本中开展研究，或者更精准地选择刺激靶点（如应用磁共振定位或者电场强度定位）才能进一步解答这一问题。本研究存在一定局限性。首先，样本量相对较小，结果需要在更大样本的队列研究中进行验证。其次，电极放置的位置不够精准，并不是根据患者本人颅脑结构磁共振图像或是电场强度进行个体化定位，个体间颅脑形态学差异可能会导致结果偏倚，在未来的研究中，可以在磁共振的基础上进行更精确及个体化的电极定位。本研究提示 HD-tDCS刺激可有效改善双相抑郁患者的抑郁症状，并能改善患者的反刍思维，反刍思维可能是双相抑郁患者关键的脆弱认知因素，也可能成为双相抑郁治疗的重要目标。参 考 文 献1STAGG C J,ANTAL A,NITSCHE M A.Physiology of Transcranial Direct Current StimulationJ.J ECT,2018,34(3):144-152.2PALM U,HASAN A,STRUBE W,et al.tDCS for the treatment of depression:a comprehensive reviewJ.Eur Arch Psychiatry Clin 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