肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,学科特点和组织机构,边缘学科 交叉学科 复合人才,理论基础:心血管/呼吸/凝血/免疫系统等,临床技能:呼吸机/血管内镜/肺动脉造影/右心导管/超声技术等,阜外医院肺循环研究室(全国唯一,70年代),长城国际会议肺血管分会 ,2001年,肺动脉高压网站(2005年)及协作组(2006年),中华医学会心血管分会肺血管组,2007年,法国PHA治疗中心(欧洲最大),ACCP (全球权威机构)CHEST 3.5,主要治疗研究领域,1.肺动脉高压 （当前重点）,2.肺血栓栓塞症,3.右心系统疾病(肺心病)及先心病,4.肺静脉起源的房颤,肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗 (射,频治疗相关性疾病),5.右心起源的心律失常(MAP心电定位手段和基因研究),6.肺血管炎（结合结缔组织病）,7.支气管循环的研究,8.肺血管介入治疗学（右心漂浮导管/血管内超声）,9.肺静脉疾病 (缺),10.心肺相关性疾病:睡眠呼吸暂停,主要成绩,1.,肺心病的诊断治疗 第一个指南,阜外医院 程显声 70-80年代 尸体解剖,朝阳医院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治疗,2.肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗(国家九五攻关项目),程显声 90年代 第一个多中心 尿激酶溶栓治疗 86%,VS,80%.,肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南,3.肺动脉高压 的注册登记实验(国家十五攻关项目 流行病学资料),阜外医院 荆志成,2006年肺动脉高压诊疗专家共识及专著,建立国内第1个肺动脉高压中心(全球第5个),4.肺栓塞规范化抗凝治疗(2003年,ACCP,CHEST)第一次站到国际讲坛,安贞医院 罗华 梁瑛 RASCHE 抗凝量表 化繁为简,提出不同于国外的肝素抗凝剂量,/改良RASCHE方案/PTE二级预防,5.,WWW.PHACHINA.COM,第一家国家级,公益性权威专业网站,2005年/10000会,员 高压门诊 抗凝门诊,遗憾:,缺少大规模的RCT!,肺血栓栓塞症诊疗现状 1.,1.发病率 630000人/年(美),占心血管疾病第3位;国内?,2.大医院的研究重点已经转移到治疗和预防,小医院仍在,诊断问题上纠缠不清.,3.被忽略的栓子来源:腹部病变/肿瘤(胰腺癌)/上肢(吸毒,穿刺),4.诊断比治疗困难 综合医院每年诊断阳性率 8-10%,5.亚急性/慢性PTE较急性多见;不典型症状多见:胸闷/,晕厥,6.,缺氧表现和低血压状态变化不完全平行或不同时出现：与血栓累及血管床面积/发病急慢/栓子大小及形状有关,影响血压的可能因素,1.血管床机械性阻塞(关键因素):阻塞 50%,阻塞性休克,2.神经体液因素:血管通透性增高 血液外渗(阻塞50%),1.通气比例失调(主要因素):管腔机械性阻塞 有气无血,2.神经体液因素:支气管反射性痉挛,肺泡渗出,-ARDS？,3.右向左分流现象,4.患侧膈肌上抬,低氧和低血压的关系,正常血压,低血压,正常氧合,非大面积PTE,急性非大面积PTE,(体液因素为主,导致血管通透性高,BP下降),极少数急性大面积PTE,（,肺功能好，靠过度通气代偿缺氧，PC02 下降）,低氧,急性非大面积PTE,(继发支气管病变和右向左分离为主),慢性大面积PTE,极少数急性大面积PTE(动物实验),大面积PTE,(血管床阻塞大于50%或2个肺叶或10个段）,发病特征的影响,受累的血管床面积越大,对血压和氧合的影响也越大,发病越急促,改变也越快;慢性病程的改变可以很轻微(侧枝循环代偿),同样体积的血栓,急性期可能对循环影响更大(占据管腔面积大),慢性期可能对血氧影响更大(影响肺泡血管气体交换膜大)?,1.急性期血栓,2.非急性期血栓,对检查手段的评价,1.,无创检查 的价值挖掘不够:,不能识别ECG的右心缺血表现/对D二聚体认识不足:规律分析/对PTE患者的左心舒张功能关注不够,2.影象学检查CTPA(肺动脉CT血管成像)公认首选;但对慢性PTE的影象学表现缺乏识别,3.功能学检查核素肺通气灌注扫描不能取代CTPA,但对段以下的诊断阳性率高于CTPA.,4.MRA对识别肺动脉管腔内的慢性病变差于CTPA,对 血管轮廓的改变优于CTPA.,5.超声不能做为诊断PTE肺动脉高压的金标准,但可以做为筛查和评判预后的无创检查.,6.新的指标:BNP/叶酸,无法有效鉴别新旧血栓,影响治疗剂量的把握!,肺血栓栓塞症诊疗现状 2.,超声心动图,病史、物理检查,PTE诊断检查基本流程,心电图/X胸片 DDimer 动脉血气,正常,增高,无条件检查,ECT/CTA/SCTA/MRA,异常,正常 高度可能,无肺栓塞 肺血管造影 肺栓塞治疗,正常,普通（CPA）/数字减影（DSA）肺血管造影,动脉内充盈缺损,截断现象,充盈排空延迟,肺内无血流灌注,螺旋CT血管造影 (SCTA),肺灌注通气扫描 不匹配,磁共振血管成像（MRI),标准化药物治疗(时间性),1.溶栓(阜外/2小时法):对急性大面积血栓,疗效强于单纯抗凝,方案:尿激酶 2万U/公斤 或 R-TPA 50-100毫克 出血率3-20%,局部溶栓对外周静脉溶栓:无优势可言 血栓多而小 分布广,血管再通的指标:造影 B超,ECG D二聚体 临床症状 血压 SPO2,难点:再梗塞判断的治疗 剂量不好把握,癌栓和菌栓及心肺复苏后为相对禁忌,溶栓药物的发展:特异性强 针对血栓局部的纤维蛋白,2.序贯抗凝3阶段(安贞医院):出血率3-7%,普通肝素 治疗急性大面积 常规剂量有促溶作用 超大剂量,促PTE形成,低分子肝素针 治疗急性非大面积,华法林 预防慢性血栓,肝素抗凝的循证治疗学要求:减少并发症及复发,(滴定治疗),1.达标:APTT 45-70S,2.尽快达标:24小时内,3.稳定达标:连续2次,4.量表化治疗策略:RASCHE量表,肝素治疗肺血栓发展的第3阶段:,根据体重调节肝素剂量量表,(靶向治疗):未来研究趋势?,1.解决矛盾性栓塞:出血和血栓并存,2.局部治疗:减少继发性全身性高凝,RASCHE量表 统一肝素调药速率方案,APTT(秒)剂量调整u/kg/h 其它措施,90 -3 停药1小时,(每隔 6 小时测APTT),基础维持量18U/kg.H,LMWH 剂量 给药次数 使用天数,亭扎肝素钠 175U/kg 每日一次 5天,（Logiparin）,3500U（3545kg）,CLIVARIN 4200U（4560 kg）每日两次 5天,6300U（大于60 kg）,法安明,200U/kg 每日一次 5天,栓复欣 42506400U（0.40.6ml）每日两次 710天,克赛 100U/kg 每12小时一次 5天,速避凝 0.4ml(90kg),低分子肝素的用法,指导LMWH抗凝的实验室指标为,抗因子a,活性。,需要监测抗凝指标的情况:,婴幼儿和儿童 孕妇 肾功能不全,体重小于40公斤或大于100公斤的,局限性:半衰期长,起效缓慢,早期（如数小时内）不易发,现抗凝未达标的患者。,不同品种的LMWH抗凝疗效不能等量换算,低分子肝素的监测,华法林治疗参考建议(安贞医院,2003),1.达标前每日检测INR,1,次;,2.INR达标连续,2,天以上算稳定达标;,3.使用第,3,天后开始首次INR检测；,4.人均维持量3-,4,毫克/天;(国内),5.与肝素重叠抗凝至少,5,天;,6.若使用冲击量,推荐,6,毫克.,不同华法令用量及使用方法INR达标曲线对比,合适冲击量（6mg）,合适维持量（,4mg,）,偏小,维持量（,3mg,）,INR,治疗天数,3,2,3 5 8,1）,单纯肝素抗凝期,：,大面积PTE,普通肝素 起始剂量1318 u/h/kg 持,续静点。每6小时检测APTT一次,根,据Raschke量表调节剂量保持APTT达标,(4570秒)并至少连续稳定2天。,非大面积PTE,低分子肝素0.40.6毫升 Q12H,2）,重叠抗凝期,：,肝素后第3天开始加用华法林,每天监测PT及INR值,停用肝素时机:INR达标(23)并至少连 续稳定2天,且肝素与华法林两者联合使用至少5天,序贯抗凝3阶段(安贞医院),3）,单纯华法林抗凝期,：,负荷量:5-6毫克 起始量:2.5-3毫克,维持量给:36毫克,至少使用3个月,有不可逆易栓因素者需终身抗凝。,剂量调节方法参照ACCP制订的指南。,监测不方便或对华法林有使用禁忌症者，可以长期使用LMWH（36个月）替代华法林。,3.无法溶栓单纯抗凝者,静脉推注普通肝素负荷剂量80u/kg,其后检测APTT及肝素剂量调节方法抗凝治疗三个阶段同前。,或选用低分子肝素0.40.6毫升 Q12H，单纯PTE者使用710天，合并DVT者时间更长。,有可能改善预后的治疗,预后影响因素:,急性右心衰 和 慢性肺动脉高压,1.降低慢性血栓性肺动脉高压,1).前列,环素,（prostacyclin）:,对体循环影响小,激活腺苷酸环化酶和增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP),浓度来发挥扩血管作用:舒张血管平滑肌细胞；抑制血管,平滑肌的增生和逆转血管重塑；减轻血管内皮的损伤；,影响血小板聚集；增加骨骼肌对氧的利用等等。,常用的有前列环素静脉制剂依前列醇(epoprostenol)和前列环素类似物：吸入的伊洛前列素(iloprost)、口服的贝拉普罗(beraprost)和皮下注射的曲前列环素（treprostinil）。,2)口服药 磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)抑制剂:西地那非（sildenafil）,治疗阳痿，强有力的肺血管扩张剂。,50 mg每天三次，在45天后剂量增加。,改善平均肺动脉压、平均肺楔入压、MRC呼吸困难评分、NYHA分级和气体转运；还可以改善肺血管阻力指数、CVP、心脏指数、动脉血氧及6分钟步行距离。混合静脉血氧饱和度可能会改善。其不良反应有视力下降等。,3)内皮素受体拮抗剂:波生坦,具有双重(ETA 和ETB)活性的内皮素受体拮抗剂。对早期PAH效果尤为明显，但对其长期疗效的研究资料较少。在慢性血栓栓塞性肺动脉高压中运用经验不多。,PTE,二级预防思想,:,逆转肺血管与右室心肌重构、保护心肺功能,平衡凝血状态,溶栓,/,抗凝,/,抗血小板,?,/,降,PHA/,抗心衰,:,洋地黄,?ACEI?,干预危险因素,?,PTE临床研究的发展方向,1.抗凝个体化剂量的RCT,2.新旧血栓的鉴别方法,3.PTE 二级防治策略和三级预防体制,4.矛盾性血栓的处理:特异性靶向性抗凝技术,缺少意识 缺少团队 缺少创新-制约发展,ICU在PTE研究和诊疗中的优势,1.有创导管技术的开展 血液动力学指标,2.呼吸机的运用 力学参数和呼吸功能的,改变,3.D二聚体的规律性变化 PTE和非PTE患者,4.溶栓治疗的安全性高和溶栓后生理指标的变化,5.PTE阻塞性休克的补液研究,谢 谢,