心力衰竭心脏再同步CRT治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,与心脏同步，与世界同步,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,患者陆某，男，,50,岁，,2102,年因晕厥诊断为三度,AVB,，于,2012,年,4,月植入过,Medtronic RED 01,（,DDD),双腔起搏器，术后反应良好，未再次出现晕厥黑朦。,病例一,DDD,植入术后心力衰竭,近,3,个月来出现胸闷，心慌、气喘等症状，于多家医院就诊，临床诊断慢性心力衰竭，心功能,IV,级。其中于,2014,年,1,月在东南大学附属徐州医院就诊：,EF,值：,26%,心包积液，左室,57mm,BNP,：,9692,1,、左心扩大,2,、左室心尖部，下后壁,放射性稀疏,/,缺损影像,表现,ECT,检查,2,月份自觉胸闷、气喘症状加重，于当地县医院做心超检查，,提示全心扩大、心功能差，治疗无效后转入我院。,1,、全心扩大,2,、心功能差,3,、多瓣膜关闭不全,4,、肺动脉瓣高压,5,、双侧胸腔积液（右侧大量）,入院相关检查（多浆膜腔积液）,CLBBB,患者刘某，女，,75,岁，,2013,年,9,月因胸闷、气喘入院治疗，曾形冠脉造影排除冠心病，诊断为扩张性心肌病，心功能,IV,级，完全性左束支传导阻滞：,病例二,扩张型心肌病心力衰竭,Holter,检查,房早，室早，,完全左束支阻滞,心超检查,EF,值：,16%,胸片检查：,心影增大，左侧胸腔积液,心脏双瓣膜换瓣术后心力衰竭,患者张某，男，,53,岁，,2009,年行主动脉瓣和二尖瓣双瓣换瓣术后，近年来出现呼吸困难，症状逐渐加重住院：,病例三,病人心电图,24H,动态心电图,心脏彩超,EF,值：,36%,19,1,、风心、二尖瓣换瓣术后,2,、心律失常,3,、房早、室早,4,、,CLBBB,5,、阵发性房颤、短阵性室速,临床诊断,共同特点：,缺血性或非缺血性心肌病,充分抗心力衰竭药物治疗，,NYHA,分级仍在,III,级或,IV,级,窦性心律,EF35%,QRS,120ms,心力衰竭 顽固 怎么办,?,喘。喘 。喘；肿,肿,肿,利尿剂,ACEI,减轻货车上的货物,受体,阻滞剂,限制毛驴速度,从而节约能量,限制速度,最小,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑。或者加用马鞭、刺刀,虽然经充分休息，限制水钠，给予利尿剂、洋地黄、,B,受体阻滞剂、血管扩张剂、,ACEI/ARB,、非洋地黄类正性肌力药治疗以及消除合并症和诱因后，仍有心衰症状和临床状态未能改善甚至恶化，称为顽固性心衰。,What should we do next?,CRT?,Why,CRT?,目前对心衰没有非常好的解决方案,心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵,LVAD（,左室辅助系统）仍在探索研究中,CRT,有大量的循证医学支持,(,Insync,Insync ICD,Miracle,),-,改善血液动力学、运动能力,-,改善生活质量、降低住院率,2002、2004,New England Journal of Medicine,-降低死亡和住院联合终点,-极大方便优化药物治疗,-,显著降低心脏移植,200,4,J Heart Lung Transplant,-,降低因心衰进展导致的死亡率,200,8 MA,-,降低所有原因的死亡率,2012International Journal of Cardiology,2013Annals of Internal Medicine,什么是,CRT,治疗？,CRT,：心脏再同步治疗,(Cardiac Resynchronization Therapy,),又称为双心室起搏治疗(,Biventricular Pacing),心力衰竭,30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。,结合射频、起搏、,PTCA,技艺，科技与经验的完美体现,。,中国,CRT,病人数估算,585,百万,CHF,30%,舒张性,70%,收缩性,410,万,70%NYHA I/II,30%NYHA III/IV,120,万,70%QRS120ms,36,万,CRT,70%,没有,AF,24,万,CRT,30%,有,AF,12,万 双心室起搏,中国共36万患者适合,CRT,治疗！,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的,心衰右室先起搏，然后左室起搏，,导致心脏工作效率下降,心室不同步的发病情况和预后,宽,QRS,全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中,LBBB,常见,心脏不同步对预后的影响,170-220,Cumulative Mortality(%),120-170,90-120,Days in Trial,220,90,QRS Duration,(msec),100,0,90,80,70,60,60,120,180,240,300,360,Cardiac Dysynchrony:,Atrio-ventricular:LA:LV,AV Resynchronization,Inter-ventricular:RV:LV,Electrical Resynchronization,Intra-ventricular:LV,S,:LV,L,Mechanical Resynchronization,再同步治疗带来益处的可能机制,1.,改善室内同步,2.,改善房室同步,3.,改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,如何达到心室同步,方法,心膜外途径,需要开胸,创伤大,经静脉途径,通过冠状静脉窦,需要特殊电极递送到靶静脉,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,左侧图片是植入后胸片，右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小,植入后胸片变化,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图,QRS,宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复,A:,植入前左室收缩末期容积,B:,植入一月后左室收缩末期容积,NYHA III/IV,QRS,120 msec,左室舒张末期直径,55mm,LVEF 35%,药物治疗效果不佳，仍有症状,无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、,AF,房颤病人均可。,ACC/AHA/NASPE 2012,心脏再同步治疗指征,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,病例,1,术后心电图（术后,1,天）,EF,值：,46%,可见胸部积水（右侧）,明显减少,术后胸片,EF,值：,50%,术后,50,天,术后,50,天,可见胸部积水（右侧）,消失,术后,50,天,植入后心电图检查，可见,QRS,波明显变窄，超声下程控优化，,LVRV,（左室提前右室,30ms,），一个月后心超复查，可见患者,EF,值,46%,，心功能改善明显，胸片检查，可见右侧胸腔积水明显减少，患者主诉症状改善明显，症状持续好转。术后两个月，患者再次复查，发现症状进一步改善，,QRS,波宽度变窄，,EF,值升至,50%,，胸腔积液消失，从而证明,CRT,治疗对该患者十分有效,分析与讨论,病例,2,术后七个月心电图,术后七个月心电图,EF,值：,50%,病例,3,术后一天心电图,EF,值：,60%,术后两个月心超检查,有了,CRT,治疗就可以不需要药物治疗了吗？,CRT,治疗和药物治疗的关系,CRT,治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行,CRT,治疗可以促进药物治疗调整，如促进,B,受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等,INSYNC III,诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。,中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议,中华医学会心电生理和起搏分会,心脏再同步治疗专家工作组,I,类适应证,缺血性或非缺血性心肌病,充分抗心力衰竭药物治疗后，,NYHA,分级仍在,III,级或不必卧床的,IV,级,窦性心律,EF35%,QRS,120ms,慢性心房颤动患者，合乎,I,类适应证的其他条件，可行有,/,无,ICD,功能的,CRT,治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。,充分药物治疗后心功能好转至,II,级，,EF35%,，,QRS,120ms,。,EF35%,，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及,NYHA,心功能,III,级及以上。,EF35%,，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，,NYHA,心功能,III,级及以上,。,IIA,适应证,IIB,适应证,最佳药物治疗基础上,EF 35%,、,NYHA,心功能,I,或,II,级,的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或,ICD,时若预期需长期心室起搏可考虑植入,CRT,。,Thank You!,