高血压急重症的病情观察及处理.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,1,高血压急重症的病情观察及处理,时间：,2016-07-08,地点：,206,病区示教室,培训人：谢勇,参加人员：,3,972,000,000,人,26.4%,160,000,000,人,18.8%,高血压流行现状,2015,年,ISH,福冈会议,2015,年全国居民营养与健康状况调查,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,5,“,三率低”是急症发病的关键,1,。,JNC VII 2.,胡大一，高血压急症,新认识与临床实践。中国危重症急救医学,2003,年,9,月第,15,卷第,9,期,知晓率 治疗率 控制率 高血压急症 发病率,美国,70%59%34%1-2%,（占高血压患者）,中国,30%24%6%5%,6,高血压急症与亚急症,美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会,7,次报告（,JNC7,）,中国高血压防治指南,2005,年修订版,ESH,ESC2007,年高血压治疗指南,高血压急症,(Hypertensive emergencies),血压严重升高（常,180/120mmHg,）,并伴发,进行性靶器官功能不全,的表现,包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤,高血压亚急症,(Hypertensive urgencies,）,血压严重升高但,不伴靶器官损害,7,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,8,高血压急症的三层含义,血压升高,伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害,临床综合征,10,高血压急症的概念几点说明,在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重,并不表现为显著的血压升高,如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者,并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死,血压显著升高不伴靶器官受损,（,SBP,）,220mmHg,和（或）（,DBP,）,140mmHg,，,Cherney D,。,Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies:a systematic review of the literature.,J Gen Intern Med,.2002;17:937945.,Vidt D.Severe hypertension,emergency or not?,Consultant,.2007;47:649650.,12,面对高血压急症的思考,血压增高的诱因是什么,有没有比降压更重要的处理,是否属于高血压急症,是否需要立即降压,降压有否风险,第一阶段目标血压是多少？,14,药物降低血压的顾虑,脏器供血不足（组织灌注不足）,药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”,扩血管药加重颅内压增高,心率加快，氧耗增加,降压药物的其他副作用,主要的顾虑是：脑、心、肾,15,高血压急症的血压控制,使血压,迅速下降,到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害,又不使血压下降,过快或过度,，否则会引起局部或全身灌注不足,保证靶器官的灌注,16,正确把握高血压急症的降压幅度,慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调,脑血流自动调节阈下限上限,正常人,MBP 60mmHg 120 mmHg,慢性高血压患者的,MBP 100-120mmHg 150-160mmHg,灌注 低于下限,-,低灌注 高于上限,-,高灌注,高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异,脑血流量,正常人,高血压病人,平 均 动 脉 血 压,脑血管病病人,17,除动脉夹层：,30,将血压降至正常,SBP 100mmHg,1,。,JNC VII,MBP=25%,或,直到器官损害稳定,160/100-110mmHg,正常血压,几分钟,-1,小时,第,1,步,第,2,步,第,3,步,2-6,小时,24-48,小时,美国,JNC VII,高血压急症降压目标,把握降压节奏,控制降压幅度,保证器官灌注,18,不同脏器受累降压的紧急度,胡大一，高血压急症,新认识与临床实践。中国危重症急救医学,2003,年,9,月第,15,卷第,9,期,20,出血性脑卒中,降压对脑循环的利弊仍不明确,降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极,目前仍无临床试验证据,降低,颅内压,重于降血压,21,出血性卒中,AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update,23,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2007,指南,降低心脑血管事件风险,2005,中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7,中国高血压指南,Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,24,高血压急症药物选择,从药物作用特点上选择药物,-,起效时间,-,持续时间,-,不良反应,-,重要脏器组织灌注,原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压，,同时又要避免过度降压,根据受累靶器官选择药物,26,指南推荐的静脉降压药,硝普钠,乌拉地尔,Fenoldopam,硝酸甘油,依那普利,Hydralazine,尼卡地平,拉贝洛尔,艾司洛尔,Propranolol,酚妥拉明,可乐定,合贝爽,急诊临床可获得的,常用静脉降压药,硝普钠,乌拉地尔,硝酸甘油,尼卡地平,酚妥拉明,合贝爽,艾司洛尔,高血压急症静脉注射药物,27,硝普钠,优势：起效快，作用时间短、降压作用明确,硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量,在,CHD,患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流,硝普钠氰化物蓄积,通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性,AMI,后早期应用病死率增加,(13,周时，,24.2%vs 12.7%).,由于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层,CHEST 2007;131:1949-1962,Current Hypertention Reports 2003,5:486-492,Drugs 50(6):991-1000,1995,28,钙拮抗剂（,CCB,）的分类,30,地尔硫卓,非二氢吡啶类钙拮抗剂,起效快（,5,10min,），半衰期适中（,1.9h,）,较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。,具有负性肌力和负性频率（双重性）,收缩功能不全、心动过缓者慎用,31,艾司洛尔,心脏选择性超短效,阻滞剂,60,秒内起效，作用持续,10,20min,经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能,适合于术中术后高血压、主动脉夹层,32,硝酸酯类,由于硝酸酯类对动脉扩张弱，,JNC VII,未推荐其用于其它高血压急症，仅推荐用于高血压合并,ACS,Paul E,et al.Hypertensive Crises challenges and management.CHEST 2007.,JNC,VII:,，年,33,高血压急症处理小结,控制血压 相对性（超出单纯降压）,靶器官损伤 进展性（重点保护靶器官）,急诊处理 紧迫性、节奏性,药物选择：因病而异、因人而异,34,谢谢！,