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184CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.16肛门周围脓肿患者术后疼痛管理程序的应用效果观察李灵枫 陈娜作者单位：福建中医药大学附属人民医院肛肠科，福建 福州 350004脓肿是肛门直肠周围的脓肿。这是肛肠科常见的临床急症。每年有 2/10 000 10/10 000 例新病例，男女比例可达 9 11。及时切开和引流已被证实是该病的常规治疗手段2。肛周脓肿患者术后疼痛的发生率为 100%，大多数疼痛处于中度至重度水平3。术后疼痛可能会引发一系列问题，如害怕进食和排便。这可能导致排便困难、尿潴留、电解质紊乱，甚至肛瘘和败血症；这些问题对患者的康复极为不利4。疼痛控制对外科医生来说是一个挑战，尤其是与疼痛相关的换药5。此外，另一个重要的挑战是共存的焦虑，这在第一次换药时尤为明显5。据报道，对疼痛的预期会加剧患者的焦虑，进而加剧疼痛。基于此，对患者术后疼痛的有效控制极为重要，而制订标准规范的管理程序是帮助管理缓解疼痛的必经之路6。标准操作程序（standard operating procedure，SOP）是指以统一的格式描述【摘要】目的 分析术后疼痛管理程序的应用对肛门周围脓肿患者的效果。方法 本研究纳入 2021 年 1 月2022 年 12 月福建中医药大学附属人民医院收治的 100 例肛门周围脓肿术后患者为研究对象，根据患者入院顺序分为对照组和干预组，每组 50例。对照组进行常规疼痛管理，干预组在该基础上制订疼痛管理的标准操作规程（standard operating procedure，SOP），并按此实施。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）比较术后第 2 天第 1 次换药时疼痛程度，使用休斯顿疼痛情况调查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）评估术后疼痛管理和对其控制的满意度。同时评价患者恢复效果及并发症的相关差异。结果 两组换药前 VAS 评分以及术后 0 d 水肿评分差异无统计学意义（P 0.05）。在换药过程中，干预组换药开始后 5、10、15 和 20 min 测量点的疼痛强度与观察者相比均显著减轻，且术后 3、5、7 d 的水肿评分均优于对照组，干预组术后 HPOI 的 3 个项目评分、伤口愈合时间及住院时间均优于对照组，且并发症发生率更低（P 0.05）。结论 SOP可以作为一种有效的疼痛控制工具用于肛周脓肿患者的术后疼痛管理。【关键词】肛门周围脓肿；疼痛管理；标准操作规程；疼痛程度；恢复指标；并发症【中图分类号】R473 【文献标识码】A【文章编号】1674-9316（2023）16-0184-05doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.16.039Observation on the Application Effect of Postoperative Pain Management Program in Patients With Perianal AbscessLI Lingfeng CHEN Na Department of Anorectal,Fujian University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Peoples Hospital,Fuzhou Fujian 350004,ChinaAbstract Objective To analyse the outcome of the application of postoperative pain management program on patients with perianal abscess.Methods This study included 100 patients with perianal abscess treated in the Fujian University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Peoples Hospital from January 2021 to December 2022.According to the order of patient admission,they were divided into control group and intervention group,with 50 subjects in each group.The control group received general pain management care,and the intervention group developed a standard operating procedure(SOP)for pain management based on this and implemented it accordingly.The visual analogue scale(VAS)scale was applied to compare the pain degree during the first dressing change on the second day after surgery,and the Houston pain outcome instrument(HPOI)was used to assess postoperative pain management and satisfaction.Simultaneously evaluate the patients recovery outcome and related complications.Results No apparent discrepancy in VAS score and edema score in 0 days after surgery between them before dressing change was existed(P 0.05).In the period of dressing change process,the pain degree at the measurement points 5,10,15,and 20 minutes after the start of dressing change in the intervention group was clearly reduced compared to the anothers,edema scores at 3,5,and 7 days after surgery were better than control group.The HPOI scores,time of wound healing,and hospital stay of the intervention group were all better than anothers.Besides,the incidence of complications was lower(P 0.05).Conclusion SOP can serve as an effective pain control tool for postoperative pain management in patients undergoing perianal abscess surgery.Keywords perianal abscess;pain management;standard operating procedure;pain degree;recovery outcomes;complications185中国卫生标准管理CHSM 16某项操作的标准步骤和要求，并形成指导方针和程序，以帮助导航和规范日常护理。通过 SOP 对关键控制点进行细化和量化，可以帮助导航和规范日常护理7。SOP 作为一种有效的干预程序，已被用于许多疾病的预防、控制及护理中。本研究主要为建立标准的肛周脓肿患者术后疼痛管理流程，并验证其应用效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本研究纳入 2021 年 1 月2022 年 12 月福建中医药大学附属人民医院收治的 100 例肛门周围脓肿术后患者为研究对象，根据患者入院顺序分为对照组和干预组，每组 50例。两组一般资料如性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。见表 1。纳入标准：（1）年龄 18 60 岁。（2）符合肛周脓肿诊断标准并有手术指征的患者，且自愿参加该临床试验。（3）能通过中文进行有效沟通能、有合格的读写能力。（4）有术后伤口敷料更换的依从性。排除标准：（1）贫血、心力衰竭、严重肝肾功能不全患者。（2）精神疾病患者。（3）怀孕或计划怀孕的妇女，以及正在哺乳的妇女。每位入选者均在研究开始前签署知情同意书。此研究已经过医院医学伦理委员会的批准。1.2 方法两组患者术后常规静脉输注广谱抗厌氧抗生素 3 d。术后 48 h 内，排便的患者应在排便后立即更换敷料。对于排便超过 24 h 的患者，手术后 24 h 将更换敷料。并适当给予镇痛药，口服、肌肉内镇痛无效，及时用镇痛泵。干预组在此基础上制订标准疼痛管理程序并按此实施，由肛肠科医护人员共同组织建立肛门周围脓肿患者术后疼痛管理团队，根据肛门周围脓肿常见疼痛管理临床实践指南中的要求，制订肛门周围脓肿手术后患者的标准疼痛管理程序8。其中包括心理咨询，关于饮食、活动和药物的指导等。所有团队成员通过理论教学、现场演示、情景模拟和小组讨论的形式每周接受 30 min 的培训，3 次后进行考核，成绩合格即可参与程序的执行。SOP 具体包括：（1）患者手术后应保持病房安静，为休息和睡眠提供有利的环境，密切观察疼痛患者，注意面部表情、肤色、血压、心率、呼吸的变化。与患者交流后，鼓励患者准确表达疼痛部位、强度、疼痛性质、加重和减轻因素，减轻患者痛苦和疏导其不良心理，适当指出对患者疼痛认知的误解。（2）为患者提供培养健康生活方式和行为的指南。根据患者的术后情况制订饮食计划。要求患者多吃清淡、维生素丰富和高纤维食物，严格禁止患者食用辛辣、寒冷、油腻等食物，避免刺激胃肠道。要求患者每天喝至少 1 000 mL 水，使排便能顺利进行。术后数小时鼓励他们在床上活动，以避免长期卧床休息引起的腹胀和便秘，加重排便后的疼痛。向他们宣传定期排便的好处，以培养定期排便的意识以及规律排便的习惯。患者应注意何时排便，并且不应长时间蹲下，以避免出血或水肿。不要因为害怕排便而控制饮食，不要因害怕疼痛抑制和忍受排便的冲动。为患者创造一个私人排便空间，排便后要彻底清洁，保持肛门和肛周卫生，并在护士的指导下每天洗 1 2 次坐浴，以降低感染风险和缓解疼痛。（3）术后需要定期更换伤口敷料。换药前 30 min 使用清热解毒药、凉血止血药、消肿止痛药等以中医为基础的处方药进行坐浴，通过熏蒸、冲洗缓解患者疼痛。更换敷料时，应确定伤口的确切位置，用温水取出现有敷料，擦干皮肤，并按照无菌标准使用新的敷料，以防止术后感染。过程中的动作必须平稳、轻柔，并适当放置引流纱布，避免包扎、按压造成疼痛。换药时应注意为患者创造一个私人空间。（4）每月组织 1 次会议，由肛周脓肿患者术后疼痛管理团队和方案实施人员讨论总结实施过程中出现的问题和困难，不断优化流程，加强质量控制。此外，通过经常与家属沟通建立有效的信息和家属支持系统，给予监督和鼓励，以更好地加强患者的行为，防止患者因症状缓解和疼痛自我管理放松而回落到较低水平。186CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.161.3 观察指标采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度5。VAS 量表在开始和结束时分别标记为“无疼痛 0 分”和“无法忍受的疼痛 10 分”。要求患者指出0 10 分的疼痛评分。考虑患者在术后第 1 次换药时总是有最严重的疼痛，所有评估都是在住院期间术后第 2 天第1 次换药时进行的。使用休斯顿疼痛情况调查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）评估术后疼痛管理效果和对疼痛控制情况的满意度9。使用其中 3 个分量表，包括疼痛对身体或日常生活的影响（4 个项目）、对疼痛控制或缓解方法的满意度（7 个项目）和对疼痛控制教育的满意度（5 个项目）（共 16 个项目）。使用数字评分方法对每个项目进行评分，从 0 10 分，总分为 160 分。患者康复指标：患者康复指标为伤口水肿评分、创面愈合时间和住院时间。伤口水肿评分采用 4 级评分法：0 4 分代表水肿程度由无到非常严重10。伤口水肿数据包括手术后立即以及手术后 3、5 和 7 d 的伤口水肿信息；术后 1 个月患者返回医院随访时记录创面愈合时间。如果患者在手术后57 d出院，主管护士将指导患者评估伤口水肿。此外，观察两组并发症情况，包括伤口感染、尿潴留、排便困难、肛门括约肌损伤等。1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计量资料以（x-s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用2检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组换药时感知疼痛程度比较两组干预前 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；干预组换药后 5、10、15 和 20 min 测量点的疼痛强度低于对照组（P 0.05）。见表 2。2.2 两组对疼痛管理情况和满意度比较干预组术后感受的疼痛对身体或日常生活的影响评分低于对照组，对疼痛控制教育的满意度、疼痛控制或缓解方法的满意度优于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 3。2.3 两组患者康复指标比较在术后 0 d 未实施标准化疼痛管理程序前，两组伤口水肿评分差异无统计学意义（P 0.05）；实施标准化疼痛管理程序后，干预组的各测量时间伤口水肿评分、创面愈合时间和住院时间优于对照组（P 0.05）。见表 4。2.4 两组并发症发生情况比较实施标准化疼痛管理程序后，干预组伤口感染、尿潴留、排便困难、肛门括约肌损伤等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 5。3 讨论接受侵入性手术的患者总是会出现剧烈疼痛，肛周脓肿患者在术后恢复过程中会出现一定的疼痛、排便困难和表 2 干预组与对照组换药时感知疼痛程度比较（分，x-s）组别干预前换药后 5 min换药后 10 min换药后 15 min换药后 20 min干预组（n 50）4.341.096.031.186.101.215.841.295.701.42对照组（n 50）4.281.226.541.326.661.356.601.276.321.38t值0.2592.0372.1842.9692.214P值0.7960.0440.0310.0040.029表 1 干预组与对照组一般资料比较组别性别（男/女，例）年龄（岁，x-s）病程（年，x-s）对照组（n 50）28/2248.427.446.501.02干预组（n 50）24/2647.866.926.721.16t/2值0.6410.3261.007P值0.4230.7450.316187中国卫生标准管理CHSM 16表 5 干预组与对照组并发症发生情况比较组别伤口感染（例）尿潴留（例）排便困难（例）肛门括约肌损伤（例）总发生 例（）干预组（n 50）01102（4.00）对照组（n 50）134311（22.00）2值-7.162P值-0.007表 3 干预组与对照组对疼痛管理情况和满意度比较（分，x-s）组别疼痛对身体或日常生活的影响疼痛控制教育满意度对疼痛控制或缓解方法的满意度干预组（n 50）26.443.0745.664.1952.044.48对照组（n 50）35.624.5237.284.2441.304.72t值11.8809.94111.670P值 0.001 0.001 0.001表 4 干预组与对照组患者康复指标比较（x-s）组别伤口水肿评分（分）创面愈合时间（d）住院时间（d）术后 0 d术后 3 d术后 5 d术后 7 d干预组（n 50）1.500.421.320.361.100.300.940.2520.682.9217.842.51对照组（n 50）1.520.381.140.340.880.280.740.3115.362.8414.202.47t值0.2502.5703.7913.5519.2357.309P值0.8030.012 0.0010.001 0.001 0.001尿潴留。特别肛管周围有丰富的血管和神经，使该区域对疼痛更敏感，如果治疗不当，可能会对伤口恢复甚至功能的恢复造成严重后果11。此外，由于肛门直肠区域的细菌含量很高，需要经常更换敷料以防止伤口感染，这会加剧患者的术后疼痛。疼痛也会造成排便不畅，影响身体的神经以及内分泌系统，轻度患者会出现便秘和排便困难，重度患者会发生消化障碍、心律失常，更有甚者出现心搏骤停12。与疼痛相关的变化对接受肛周脓肿手术患者的术后恢复提出了挑战6，13。因此，找到一种合适的疼痛控制措施是患者术后护理的重要内容。目前，口服或局部镇痛药仍然是术后疼痛控制的主要选择，然而，口服或局部止痛药不仅能有效缓解疼痛，还会带来各种不良反应。此外，对止痛药的严重依赖与不良的短期预后有关，如住院时间增加、伤口愈合延迟和成本高5。而简单的低剂量止痛药给药通常无法有效控制急性疼痛5。因此，需要一种有效的镇痛管理程序来进行肛周脓肿患者的术后护理，尤其是对于反复更换伤口敷料的患者。在本研究中，在术后换药中引入了疼痛管理标准操作规程，并前瞻性地评估其对肛周脓肿患者疼痛缓解的效果，结果表明干预组患者的疼痛强度显著低于对照组。此外，与对照组相比，随着时间的推移，干预组的疼痛减轻更加明显，满意度更高。实施标准化疼痛管理程序后，干预组的伤口水肿评分、创面愈合时间和住院时间优于对照组。其伤口感染、尿潴留、排便困难、肛门括约肌损伤总发生率明显低于对照组。SOP 是一套循序渐进的说明，帮助医护人员以一致的方式执行任务。目前已有一些研究将SOP 干预用于临床疼痛的管理中14-16。有研究指出，标准化程序的优势在于制定的措施具有具体和明确的定量标准，有助于有针对性和有计划的护理操作17。在本研究中，根据肛周脓肿疼痛管理的临床实践指南制定了标准的疼痛管理程序，该程序从患者的角度提供个性化管理，其构建在不断实践和摸索的过程中慢慢构建成护理程序。该程序不仅内容详细、关键点突出、过程明确，还将先进的疼痛管理和中医护理理念融入到程序中。该程序在关键时间段（排便和换药）使用了自我管理和中医技术，指导护理人员在换药和排便时减轻患者疼痛。通过排便指导提高患者的预后质量，排便指导由 3 个部分组成：创造私人空间、指导正确排便习惯和排便后清洁以缩短排便时间，提高了感染188CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.16参考文献1 SHI Y，ZHENG L，LI X，et al.Clinical study on the effectiveness and safety of loose combined cutting seton in the treatment of high perianal abscess:a randomized controlled trial protocolJ.Ann Transl Med，2022，10（2）：108.2 郭啊玲.肛周脓肿患者术后循证护理的效果观察 J.护理实践与研究，2021，18（14）：2125-2128.3 ZHANG J J，GAO H X，ZHANG T T，et al.Pre-mixed nitrous oxide/oxygen mixture treatment of pain induced by postoperative dressing change for perianal abscess:study 和疼痛等并发症的发生率，从生理和心理两个角度提高护理质量；换药过程中先通过中药熏蒸缓解患者疼痛，改善切口周围的皮下血液循环并增强药物吸收。注意保持适当的力量和保护伤口，同时注意患者的心理需求，注重保护患者的隐私，使患者在心理上更容易接受，减少排斥感，便于术后康复治疗。此外，加强术后饮食干预，可以确保排便顺畅，避免刺激性食物的疼痛刺激。此外，还进行了持续监测、及时分析和质量改进，通过每月组织 1 次会议探讨并解决标准程序实施过程中出现的问题和困难，以确保管理的质量，从而有效减轻患者的疼痛结果并提高他们的满意度。本研究也存在一些不足，由于研究样本相对较小，并且肛周脓肿患者的更替速度很快，因此结果可能存在偏差。需要扩大样本量并持续监测，以进一步验证和改进该方案。同时，本研究未分析肛周脓肿类型对术后疼痛的影响。在未来的工作中，将继续为术后肛周脓肿患者探索合适的疼痛评估方法和多维评估工具，进一步完善疼痛管理方案，大大提高疼痛护理的效果。综上所述，SOP 可以作为一种有效的疼痛控制工具，它不仅可以改善患者的疼痛感知程度，减轻疼痛对身体或日常生活的影响，还可以加快伤口恢复，减少住院时间，可以减少患者住院成本，且明显减少副反应，提高患者的满意度，可用于肛周脓肿患者的术后疼痛管理。protocol for a randomized,controlled trialJ.J Adv Nurs，2020，76（12）：3623-3630.4 LA TORRE M，LISI G，DAGOSTINO E，et al.Lift and VAAFT for high trans-sphincteric anal fistula:a single center retrospective analysisJ.Int J Colorectal Dis，2020，35（6）：1149-1153.5 ZHENG L，LIU H.Virtual reality distraction,a novel tool for pain alleviation during dressing change following surgical drainage of perianal abscess at day treatment centreJ.Digit Health，2023，9：20552076231155675.6 张亚娟，李丹，张伟英，等.肛周脓肿术后疼痛管理方案的构建及应用 J.重庆医学，2022，51（15）：2696-2700.7 杨小琴.团体标准制修订过程中关键环节和常见问题研讨 J.中国标准化，2022（13）：99-102.8 HENDERSON K G，WALLIS J A，SNOWDON D A.Active physiotherapy interventions following total knee arthroplasty in the hospital and inpatient rehabilitation settings:a systematic review and meta-analysisJ.Physiotherapy，2018，104（1）：25-35.9 沈曲，李峥.休斯顿疼痛情况调查表信度和效度的研究J.中华护理杂志，2006，41（11）：1049-1051.10 AMATO A，BOTTINI C，DE NARDI P，et al.Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula:SICCR position statementJ.Tech Coloproctol，2020，24（2）：127-143.11 DIVARCI E，ERGUN O.General complications after surgery for anorectal malformationsJ.Pediatr Surg Int，2020，36（4）：431-445.12 LIAO Y，JIANG J，LUO J，et al.A study on the impact of perioperative pain care management on pain,comfort,and defecation of patients in anorectal surgeryJ.Emerg Med Int，2022，2022：9885540.13 刘丽萍，徐香军，孔贞智，等.专科疼痛干预在肛周脓肿手术患者中的应用效果J.中国医药导报，2022，19（35）：185-188.14 刘雅敏.疼痛护理标准化流程对带状疱疹神经痛控制效果及生活质量的影响 J.山西医药杂志，2021，（11）：1887-1890.15 吕阳.癌痛标准化护理流程优化新入院肺癌病人疼痛效果分析 J.中国标准化，2022（16）：261-263.16 李娜.疼痛护理标准化流程结合接纳与承诺疗法在患者中的应用效果 J.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生，2022（6）：84-87.17 王玉芹.肝动脉化疗栓塞患者疼痛管理标准流程的构建及实践 J.中华护理杂志，2020（4）：558-563.