骶髂关节复合体骨.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骶髂关节复合体骨折及其神经损伤并发症的诊断及治疗研究,白靖平 锡林宝勒日 党耕町 田征,刘永刚 何祖胜邓强 杨德盛 江仁兵 伊力哈木,.,托合提,等,锡林宝勒日,新疆医科大学附属肿瘤医院骨科,项目第二完成人,参与课题的设计及部分实验工作,骨盆区损伤的部分研究内容,1,、,陈旧性,Denis,型骶骨骨折合并骶神经损伤,的诊断及治疗,2,、骶髂关节骨折脱位的治疗,3,、腰骶干及其周围结构的应用解剖学研究,4,、梨状肌综合征的诊断及治疗,5,、垂直剪切骨盆骨折的手术治疗,6,、,髋臼骨折,髋关节中心型骨折脱位,1998,年通过鉴定获自治区四等奖、卫生厅二等奖。,立项背景和目的,骶髂关节复合体是骨盆环的重要组成部分,包括骶骨、骶髂关节、周围韧带,-,Tile M,Pelvic fractures,：,should they be fixed?J Bone and Joint Surg Br,、,1988,；,70(1),：,ll2,立项背景和目的,骶髂关节复合体骨折及其神经损伤合并症发生率高,复合伤、休克、感染,-,病死率,23%,结构破坏、神经损伤,-,残疾率,35%,造成的并发症,-,常造成骨盆区的疼痛、不稳、创伤性关节炎、双下肢不等长、跛行，神经损伤后的肌力减退、麻木，难以忍受的疼痛，大小便及性功能障碍等并发症和后遗症，,现已经成为成年劳动者产生畸形、丧失工作、生活能力的主要原因之一,立项背景和目的,骶髂关节复合体的损伤有二个问题需解决,骨盆环的重建,-,如,骶髂关节骨折脱位,神经损伤的诊治,-,如,陈旧性,Denis,型骶骨,骨折合并骶神经损伤,骨盆环的重建,手术方法很多,治疗效果有待进一步提高,-,文献报道,B,型骨折手术固定率为,28.9%37.6%,，,C,型为,46.774.1%,。此外，尽管手术治疗已经提高了不稳定性骨盆骨折的疗效，但,B,型手术 的优 良率为,79,，,C,型为,27%,，,距圆满解决重度骨盆骨折这一难题仍有相当距离。需要学者进一步探讨。,-Pohlemann P,Outcome after pelvic injuries,Injury(Br),，,1996,；,27(1):32,研究目的,1,，针对骶髂关节骨折脱位,-,设计一个操作简单、安全、有效的手术方法,2,，骨盆骨折伴神经损伤的诊断及治疗,-,主要针对陈旧性,Denis,型骶骨骨折合并骶神经损伤做系统研究，解决诊断和治疗问题,其他，腰骶干及坐骨神经损伤的研究,关键技术及创新点,一，陈旧性,Denis,型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断和治疗,一）、损伤机制,临床分析,-,表现为神经根性烧灼样痛及根性分布的麻木、肌力改变,影像资料,-,骨折外侧骨块向上、向后、向内压缩移位，骶前孔狭窄变形,应用解剖,-,梨状肌起自骶前孔外侧缘附近。骶神经走行于骶前孔中部梨状肌前方，骶神经在骶孔中是沿骶孔的外侧柱向下走行，在到达梨状肌起点前与骶骨紧贴并仅隔一层薄的筋膜,临床手术有效,故,Denis,型骶骨骨折是造成骶神经损伤，在骶神经离开骶骨椎管至骶前孔外侧缘附近梨状肌起点这节段，受骶骨骨折外侧骨块压迫。,CT,显示骶前孔变窄、骨块,骶神经根变形、外周脂肪组织消失,二）、治疗方法的设计,因,Denis,型骶骨骨折是造成骶神经损伤，所以下列手术效果差,骶骨椎管椎板减压,-Denis,骶骨前方松解骶丛松解,-Aramburo,盆腔出口坐骨神经松解,-,林鹏超,提出一种新的术式,后路骶神经管扩大减压术,“,后路骶神经管扩大减压术”的设计,损伤机制,-,骶神经损伤，在骶神经离开骶骨椎管至骶前孔内侧缘附近梨状肌起起点这节段，受骶骨骨折外侧骨块压迫。,应用解剖,-,骶后孔多呈垂直椭圆形，骶孔呈“喇叭样”或“漏斗样”，即骶后孔孔径小且偏内侧，骶前孔孔径大且偏外侧，由骶后孔向骶前孔走行的过程中孔径逐渐增大，同时存在向外向下走行的趋势。,此结构特点即为后路骶神经管扩大减压术提供了主要解剖依据。在扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔，从而达减压骶前孔处损伤神经的目的。,骶前孔区主要血管与骶前孔区有一定距离，有分支进入骶前孔，主要走行于神经前方,梨状肌起于骶前孔外侧，神经位于梨状肌表面，,临床应用疗效好,骶孔呈“喇叭样”或“漏斗样”，,骶前孔区的静脉,骶前静脉丛,骶外侧静脉与出骶前孔静脉的吻合,结果,梨状肌起点,手术示意图一,骨折移位大应先切除,L5S1,黄韧带，咬除部分,S1,椎板，沿,S1,神经根扩大骶神经管,手术示意图二,骨折移位小时可不必切除,L5S1,黄韧带，仅需咬除少许,S1,骶后板内侧部,三）、,Denis,型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断,自行开发设计了骨盆区神经损伤,MRI,定性、定位诊断方法,骶神经、骶丛神经全长,MRI,显像技术,坐骨神经全长,MRI,显像技术,骶神经全长的,MR,扫描技术,开发了二种,MR,扫描技术,得到,MR,骶骨斜冠状位,诊断神经损伤,方法一,在垂直脊柱长轴的轴位片上以不同的骶神经,横断面为标准得到,骶骨斜冠状位,方法二在脊柱的矢状位上垂直骶骨长轴以骶,3,、骶,4,间盘为中心得到轴位片,再以,平行梨状肌,为标准得到,骶骨的斜冠状位,骶骨斜冠状,T1,加权像正常图像,正常图像,神经损伤表现,正常,MR,解剖特点,骶神经全长得以展现，（包括骶神经根段、骶神经管段、骶孔段、骶神经丛段及坐骨神经近端）,骶神经在,T1,加权像与肌肉等信号，在,T2,加权像较肌肉信号稍高。,骶神经,存在外周神经特有的条纹状结构,在骶管及骶孔处，神经硬膜囊内存在脑脊液，硬膜囊外存在脂肪，从而高信号的脂肪及脑脊液将神经衬托出轮廓，显像清晰。,对于骶孔外盆区的丛段骶神经，,其外周仍然存在高信号脂肪,（较少），同时，远段神经为近段神经的自然延续从而使此处外周神经仍能够清晰展现及识别。,组成骶丛的腰骶神经均,走行自然、流畅,，腰骶干紧贴骶骨岬，其走行方向呈，各骶神经在近端紧贴上方骨柱而在出骶孔时紧贴下方骨柱呈,各骶神经管清晰展现，内含脂肪且由上到下骶神经管逐渐变小，骶神经由上到下、由近段到远段逐渐变细，信号均匀一致。,骶骨岬前方为骼总血管，骶,1,、骶,2,间为臀上血，骶,2,、骶,3,间为臀下血管。,采用压脂处理后，各骶神经内的脑脊液成份清晰展现，间接展现了骶神经的走行。,注射,GDDTPA,，未见强化。,骶神经损伤,MR,解剖特点,损伤部位的骶神经,周围脂肪组织消失,，其与末损伤部位存在鲜明对比。,损伤部位的骶神经,出现异常的增粗或变细，外周神经的条纹状结构消失。,病历组与正常组骶神经信号无明显差异（处于慢性期）。,压脂后，损伤处末见脑脊液信号显示。,骨折的压迫及移位致骶神经管管径狭窄,骶神经卡压,骨块的压迫及移位致骶神经,走行不自然,不流畅,甚至出现成角,坐骨神经全长的,MR,扫描方法,扫描方法,1,：,在脊柱正中矢状位层面上，以骶,2,椎体上部为中心垂直脊柱长轴得到轴位影像，在轴位影像上以多根神经根断面为标志得到骶骨斜冠状影像，在斜冠状影像上以坐骨神经近端为标志得到斜矢状位影像。,扫描方法,2,：,在脊柱正中矢状位层面上，以骶,3,骶,4,间盘为中心，垂直骶骨长轴得到轴位影像，在轴位影像上以梨状肌长轴及骶骨外缘与股骨头中心连线为准得到骶骨的斜冠状影像，在斜冠状影像上以坐骨神经近端为标志得到斜矢状位影像。,方法一,方法二,正常坐骨神经全长,MR,图象,解剖学变异,正常坐骨神经,MR,解剖特点,1,、在,T1,加权像，坐骨神经与肌肉呈等信号，在,T2,加权像，坐骨神经较肌肉信号稍高。,2,、坐骨神经呈现外周神经的特征性条纹结构,1,，可清楚的展现出周围神经由贯穿全长的条细束丛汇聚而成，最外层为神经束膜,在神经束与神经束之间含有高信号的脂肪和间隔。,3,、坐骨神经从盆区经坐骨大孔至臀区及股区，其全长走行自然流畅。,4,、在坐骨大孔处坐骨神经与梨状肌关系密切,梨状肌位于后部占据坐骨大孔的大部分,神经血管位居前方。同时神经与肌肉间存在多种变异,这些均是产生病变的解剖前置因素。,5,、在斜冠状位上，坐骨神经近端与梨状肌的夹角为,30-40,6,、坐骨神经全长其外周均存在数量不等的脂肪组织，其信号间存在天然的对比，从而神经易于识别。,二，骶髂关节骨折脱位的治疗,最多见的损伤类型,有多种方法：,手术入路有前方入路和后方入路。固定方法也有许多种，如骶骨棒、,棒固定、前路,T,形或方形钢板固定、骶骨钢板、骶髂拉力螺钉固定（,Matta,法）及,Ward,法等。,存在的问题,-,手术创伤大，操作复杂，设备要求高（,C,型臂，,CT,，长空心螺钉）不宜推广，手术中神经血管损伤,(,15%),再移位,22%.,骶髂关节骨折脱位新手术方法的设计,设计思路,1,，后方入路,-,创伤小、安全、有明确复位标志,2,，经关节螺丝钉固定,-Tile,、,Matta,、,Simpson,等生物力学实验，周倬瑜、,Keating,和,Tonetti,等临床研究，,所以将一枚长螺钉改为二枚短螺钉,3,，通过螺丝钉置入的长度、位置、方向在,无影像监测,情况下,达到坚固的固定同时避免神经损伤,。神经损伤发生在长螺丝钉到对侧、骶骨椎管、偏离方向到骶骨前方、穿出骶骨翼。,X,线投射角度在标准投射角度,45,上下旋转仅,5,，就可明显干扰定位,X,线影像。,4,，,点状融合关节避免再移位,骶髂关节骨折脱位新手术方法的设计,应用解剖,应用解剖,-,骶骨,X,线拍片测量及首次解剖骶骨内部结构,骶侧柱剖面：骶,2,梯形,11mm,28mm,骶,3,三角形,8mm,21mm,骶侧柱长度：,L1-2 26.32.6mm,L2-3 26.5 2.7mm,骶孔间距：,S2 28 1.7mm,S3 21.5 1.5mm,有足够的面积和长度固定二枚,3.5mm,直径，,35-40mm,长的螺钉,首次对骶骨内在结构解剖,.,.,骶侧柱,（,2-3,）,中上,1/3,处进针,不超过骶孔,长度,35mm,40mm,平行后板,生物力学实验,后路,2,枚螺丝钉固定：移位、应力、轴向刚度，扭转力,前部固定，耻骨联合上下，水平移位，剪切刚度,双侧固定,=,正常骨盆,病例,1,病例,1,病例,2,病例,3,后路短螺丝钉固定术特点,1,首次从骶骨内在解剖确定螺丝钉的准确位置,2,避免神经损伤的措施,短螺丝钉,35-40mm-,避免进入骶骨椎管、对侧,骶骨侧柱中下,1/3,以上 平行骶骨椎板,-,防止滑向骶骨,侧柱下方及骶骨前方,3,，无影像监测,4,，复位标志,骶髂关节下方鱼唇样骨嵴,5,，骶髂关节下方点状融合,-,防止再移位,与国内外同类研究比较,骨盆骨折伴神经损伤的研究国内外同类研究比较,本研究 同类研究,，全面系统地进行研究 ，,Denis,Gibbons,对骶骨骨折,骶神经进行分类，分析了各型骨折,坐骨神经的神经损伤发生率及损伤表现,腰骶干,，,Denis,解剖实验骶孔容量与,，大量解剖实验，提出骶孔形状骶神经的关系,骶前孔血管解剖，腰骶干解剖,，,Majeed,Reilly,Denis,大宗病例中分析了神经损伤,的临床症状及体征,，,Majeed,Reilly,Denis,基础上,根据,NASCIS,IMSOP,总结了临床,诊断方法,本研究 同类研究,4,，更进一步发展了,MRI 4,，,Black,Lindsey,在尸体,的诊断技术、设计了新方法 断面解剖上进行,MRI,检查,并在人体实施，总结了特征,5,，提出了损伤机制,5,，,Whelan,通过,CT,探索诊断,6,，提出了明确的手术方法,6,，国内同类研究少，小样本病例报告阶段,Denis,型骶骨骨折骶神经损伤的研究国内外同类研究纵向对比,（,Denis,，,Majeed,）,本研究 同类研究,损伤机制,明确 不明确,诊断方面的突破,临床诊断，,MRI,诊断 临床推测,形成系统的诊断系统,治疗方面的突破,提出针对性的手术方法 非手术方法或针对性差,后路骶神经管扩大减压术,横向比较（,Matte,法）,后路短螺丝钉固定术治疗骶髂关节骨折脱位,文献报道 本研究,研究方法 部分 全面,(,解剖、力学、临床）,固定方法 一枚长螺钉 二枚短螺钉,避免神经,C,型臂解剖明确标志,损伤方法,避免再移无关节点状融合,位措施,推广技术设备要求高简单、易推广,不易推广,横向比较,国内仅有吴乃庆,棒固定法为原创工作，其他为国外技术应用,本研究 棒固定,牢固较好好,操作简单复杂,风险小大,髂后嵴必须完整,应用及引用情况,在新医大一，二附属医院及地州医院进行了应用。,被国内文献引用,7,次。,检索证明报告,委托单位：新疆医科大学附属肿瘤医院,论文作者：锡林宝勒日等,提供论文数：,10,篇,论文发表、检索年限：,2002,年,2005,年,检索数据库：中国科学引文数据库,(CSCD),、,中国引文数据库,（,CNKI,）、中文科技期刊数据库引文版（维普）,检索方式：国际联机检索,检索结果：经检索，提交的锡林宝勒日等所著论文，有,2,篇被,CSCD,数据库收录，发文期刊及影响因子分别为：中国临床解剖学杂志,0.2982,，中华骨科杂志,0.2267,，在,CSCD,中被数据库引用,2,次；有,7,篇被,CNKI,数据库收录，在,中国引文数据库,数据库中共被引用,4,次、在中文科技期刊数据库引文版（维普）中共被引用,7,次（详见附件）。,特此证明！,查证：李江 职称：副研究馆员,审核：贺西安 职称：副研究馆员,中国科学院新疆科技查新咨询中心,2006,年,11,月,23,日,实施效果,自,1998,年开始实施，截止,2005,年,1,月已顺利完成了本研究项目的二大部分八个子课题,该课题共完成相关研究论文,15,篇，发表,10,篇,5,篇待发表,其研究成果被国内学者引用达,7,次，,成立了,新疆骨与关节损伤及周围神经损伤诊治中心,（新疆医科大学二附院；白靖平）,为我区学科建设和人才培养做出了较大贡献。培养了博士,1,名，硕士,5,名。,社会及经济效益,一，解决了患者的实际问题，减少致残率，提高患者的生活质量。,二，得到同专业学者的肯定。已有外省患者前来就诊。,谢 谢 ！,