非st抬高acs早期危险分层方法的评价.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非,ST,抬高,ACS,早期危险分层方法的评价,非,ST,抬高,ACS,早期危险分层方法的评价,ACS,主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂,血栓形成,炎症,细胞,少量,平滑肌,细胞,激活,的巨噬细胞,血栓,ACS,的病理生理基础,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adated from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS,无持续,ST,段抬高,ACS,伴持续,ST,段抬高,ACS,的临床分型,ACS,ST,段持续抬高的,ACS,无,ST,段抬高的,ACS,cTnT(cTnI,)0.1g/L,或,CK-MB,正常上限的2倍,cTnT(cTnI),0.1g/L,或,CK-MB,正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,非,ST,段抬高,ACS,的治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,抗缺血治疗,调脂治疗,介入治疗,冠脉搭桥,抗栓不溶栓,抗血小板、抗凝,PCI？！,治疗策略的选择,早期危险分层是,NST-ACS,处理的首要任务,危险分层已成为治疗指南中初始而关键的环节,高危患者可从早期行血运重建术中获益,GRACE,评分模型,TIMI,评分模型,PURSUIT,评分模型,PURSUIT,TIMI,GRACE,三种危险分层的比较,其它评分模型,早期分层工具及评价,GRACE,评分,（全球急性冠脉事件注册研究）,GRACE,评分基于,GRACE,研究制定,危险因素来自对住院死亡和出院后,6,个月时死亡具有独立预测能力的因素,模型在多项研究中得到印证,GRACE,和,GUSTO-2B,研究；,以及外部研究如,Mayo,临床人群；,加拿大,ACS,登记研究,葡萄牙登记研究,国际指南推荐,GRACE,为,ACS,入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,GRACE,研究,截至,2011,年,3,月,10,日,全球,30,个国家,247,家医院,102,341,例,ACS,患者录入,发表摘要,118,篇,论文,114,篇,BM J.2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,GRACE,评分计算方法,2,网络下载软件,入院时,8,项评估指标值：,年龄,心率,血压,血清肌酐水平,心力衰竭的,Killip,分级,入院时心脏停搏,ST,段偏离,心肌酶水平升高,GRACE,评分计算器可计算院内以及出院,6,个月时死亡以及死亡,/,心梗风险,出院及门诊,9,项评估指标值：,年龄,心力衰竭史,心肌梗死史,心率,血压,ST,段压低,初始血清肌酐,心肌酶升高,非院内,PCI,史,GRACE,评分计算方法,3,计算器,更加方便、可靠,GRACE,评分模型,TIMI,评分模型,PURSUIT,评分模型,PURSUIT,TIMI,GRACE,三种危险分层的比较,其它评分模型,早期分层工具及评价,TIMI,风险评分模型,（急性心肌梗死中溶栓治疗）,有七个变量，包括：,1,、年龄,65,岁；,2,、,3,个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟）；,3,、已知冠心病史；,4,、心电图,ST,段改变；,5,、近,24,小时内有严重的心绞痛发作；,6,、近,7,天内有口服阿司匹林史；,7,、心肌损伤标志物升高。,每个变量,1,分，累积其变量的数量和。分为低危,0-2,分，中危,3-4,分，高危,5-7,分,-Antman EM,et al.,JAMA,2000;284:835,42,P,.001,P,=.004,P,.001,P,.001,TIMI Risk Score vs Prognosis in Unselected Patients(TIMI 3 Registry),TRS 0-2,TRS 3-4,TRS 5-7,0%,10%,20%,30%,40%,50%,Death,MI,Death/MI,Death/MI/RI,Event Rate at 1 year(%),TIMI,评分模型,优点：,患者就诊数小时内即可床旁获取所有评分参数，算法简便，便于早期指导治疗。,不足：,模型出自临床试验的特定人群，不适合临床试验入选标准以外的普通患者，譬如冠状动脉狭窄,50%,这一参数影响了未行造影的不稳定型心绞痛（,UA,）或非,ST,段抬高心肌梗死（,NSTEMI,）患者的评估；,未纳入对预后有重要意义的有创或无创检查，这影响预测的精确性，对患者远期预后的预测较差,GRACE,评分模型,TIMI,评分模型,PURSUIT,评分模型,PURSUIT,TIMI,GRACE,三种危险分层的比较,其它评分模型,早期分层工具及评价,PURSUIT,评分,该模型的优势是易于早期获得、算法简便，年龄在该评分模型中占有很大权重。能很好地预测,30,天死亡风险，且评分的高低与冠状动脉病变的严重程度呈负相关。,PURSUIT,评分模型,GRACE,评分模型,TIMI,评分模型,PURSUIT,评分模型,PURSUIT,TIMI,GRACE,三种危险分层的比较,其它评分模型,早期分层工具及评价,研究简介,单中心、回顾性研究,前瞻性收集风险评分数据，没有患者因数据缺失排除分析,患者群：,1999,年,3,月至,2001,年,7,月间入住,CCU,的所有,NSTE-ACS,患者,复合终点：第,30,天和,1,年时的全因死亡率及非致命性心梗发生率,European Heart Journal(2005)26,865872,研究结果,第,30,天和,1,年终点事件,在三种风险评分方法分,层的各风险组,均呈显著,阶梯状分布,European Heart Journal(2005)26,865872,GRACE,准确预测远期,(1,年后,),心血管事件,对于,第,30,天,终点事件来说，三种风险评分的预测准确度,没有显著差异,对于,1,年,终点事件来说，,GRACE,风险评分的预测准确度的区分性,显著优于,另外两种风险评分,三种风险评分预测准确度的,两两比较,研究结果,风险评分分层与心肌血运重建术实施情况的预后关系,PURSUIT,和,GRACE,风险评分,的相关性达到,统计学显著性,GRACE,评分模型,TIMI,评分模型,PURSUIT,评分模型,PURSUIT,TIMI,GRACE,三种危险分层的比较,其它评分模型,早期分层工具及评价,Piombo,等设计的前瞻性、多中心临床研究,包含,ST,段压低（,4,分）、年龄,70,岁（,2,分）、既往,CABG,史（,2,分）和肌钙蛋白阳性（,2,分）共,4,个变量。,0,2,分为低危、,4,6,分为中危、,8,10,分为高危。,优点：,是参数少，易于获得，便于快速评估和实际操作；,不足：,结果来源于样本量相对较小的研究，有待多中心和大规模研究进一步验证。,UA,风险评分模型,AMIS-plus,多中心注册研究，旨在早期预测,ACS,患者的住院死亡率,包含,7,个危险因素的,AMIS,评分模型，即年龄、,Killip,分级、收缩压、心率、院前心肺复苏史、心力衰竭病史和脑血管病史。,优点：,住院死亡率的预测能力较好，评分参数中不包括血液学指标，在就诊的第一时间即可获得，便于早期进行危险分层并决定治疗策略。,AMIS,评分模型,源自韩国的一项急性心肌梗死研究，该评分可更加简单有效地预测急性心肌梗死患者,1,年死亡率。,包括了年龄（,65,74,岁,1,分，大于,75,岁,2,分）、,Killip,分级（,II,级,1,分，,III,级、,IV,级,2,分）、未接受,PCI,术（,1,分）、血肌酐（,1.5 mg/dl 1,分）、,LVEF,40%,（,1,分）及入院时血糖（,180 mg/dl 1,分）。,优点：,简便、评价指标易于获得,不足：,预测价值需要进一步的验证,KAMIR,评分,小 结,ACS,患者的病情常常是在动态变化的，危险分层也是一个动态和连续的过程。,应根据患者就诊时的特征及早进行危险分层并依据其危险级别制定相应的治疗策略,在住院期间各项检查不断完善以及病情不断发展的过程中再次评价，并可选择不同的评分模型，依据结果及时调整治疗策略。,病 例,高龄女性，,85,岁,冠心病病史多年，入院,3,天前发生,NSTEMI,合并高血压、,DM,、,DM,肾病、慢性肾功能不全氮质血症期,心肌坏死标记物高，,ECG,下壁和前壁缺血性,ST,改变,心脏功能正常,入院后强化药物治疗的基础上仍有夜间胸痛发作,非,ST,段抬高,ACS,早期危险分层评分模型,TIMI,风险评分模型：,该患者评分,7,分,GRACE,评分模型：,该患者评分为,194,分,高危,治疗策略的选择,根据危险分层采取不同的治疗策略,低危患者：,建议药物保守治疗，早期,介入治疗无 益甚至有害（,/A,）,高危患者：早期介入治疗优于保守治疗,该患者的治疗策略,冠脉造影评价病变情况,造影结果示：三支病变,策略：首先处理罪犯血管,RCA(TIMI,血流,1-2,级,),指南：多支血管病变，早期治疗只处理罪犯病变；左主干病变及多支血管病变主张,CABG,右冠脉,Endeavor 3.0 x18mm,Endeavor 2.5x18mm,介入治疗后效果评价,未再有胸痛发作,强化药物治疗，择期出院,4,天后再次发作夜间胸闷痛及心电图缺血性,ST-T,改变,改变原治疗策略，再次冠脉造影并处理左冠脉,PCI,过程,LCX,：病变钙化、成角，球囊扩张后夹层，成功置入支架（分叉病变,Cross over+,边支保护技术）,LAD:,弥漫长病变伴钙化，球囊扩张后夹层，,D1,受累（分叉病变,Cross over+,球囊扩张技术）：术中出现胸闷及,I,、,avl,导联,ST,段抬高，给予冠脉内硝酸甘油、合贝爽等药物治疗，,D1,血流改善，患者症状减轻，,ST,段回落，同时给予欣维宁治疗，维持至术后,24h,回旋支,Endeavor 2.5x30mm,前降支,中远段,EXCEL 2.5x36mm,近中段,Liberte 2.5x36mm,，与前支架重叠少许,出院状况,未在有胸闷胸痛症状,谢 谢！,