CCEP--15条建议.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,2014,中国胆固醇教育计划,(CCEP),血脂异常防治专家建议,血脂异常的分类,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),是致动脉粥样硬化病变,(ASCVD),最重要的危险因素,随着,LDL-C,水平增高，,ASCVD,的发病率与致死致残率也增高,国内外防治血脂异常指南,2007,中国成人,血脂异常,防治指南,2013,美国成人,降胆固醇,治疗指南,中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会,.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-410.,Stone NJ et al.ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline 2013.,ASCVD,一级预防中血脂异常的干预,ASCVD一级预防中血脂异常的目标人群,防治的血脂参数,总胆固醇(TC),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C),甘油三酯(TG),非,HDL-C,非,HDL-C=TC HDL-C,LDL-C是预防治疗的主要靶点,低密度脂蛋白,(LDL-C),是导致,ASCVD,最重要的危险因素，因此在治疗过程中低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),是主要靶点,鉴于,LDL,在,ASCVD,发生的病理生理机制中的核心作用，并且大量的随机临床研究证实降低,LDL-C,可显著减少,ASCVD,事件风险,LDL-C,ASCVD,风险,HDL-C和TG也与ASCVD有关,高密度脂蛋白胆固醇,(HDL-C),和甘油三酯,(TG),与,ASCVD,发病风险相关,但是药物试验未能达到降低心血管事件的终点，所以,LDL-C,还是主要靶点,HDL-C,水平降低和,(,或,)TG,水平增高的人群中，,ASCVD,的发病风险也增高,生活方式治疗是升高,HDL-C,和降低,TG,的首要措施,TG严重超标的处理措施,TG(5.6 mmol/L),可考虑使用贝特类或烟酸类以降低急性胰腺炎的风险,由于缺乏临床证据，不建议他汀之外的药物升高,HDL-C,生活方式干预方案是预防ASCVD的核心策略,控制饮食,增加体力运动,坚持每日30-60分钟的中等强度有氧运动每周至少5天,需要减肥者还应该持续增加每周运动时间,维持理想体重,维持体质量指数在,25kg/m,2,超重,/,肥胖者,减重的初步目标为体重较基线降低,10%,10%,控制其他危险因素,对于吸烟的患者，,戒烟有助于降低,心血管危险水平,降低胆固醇的治疗措施,生活方式,干预方案,药物治疗,降低胆固醇的药物治疗,4S研究：他汀类药物改善冠心病患者存活率,0.00,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,0,1,2,3,4,5,6,他汀类,安慰剂,p=0.0003,生存比例,随机后的年份,有风险,他汀类,2221 2193 2160 2131 2097 2060 113,安慰剂,2223 2193 2152 2103 2059 2011 115,Pedersen T et al.Lancet 1994;344(8934):1383-1389.,4S研究：他汀类药物改善冠心病患者存活率,0.0,0.6,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.6,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.6,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.6,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,6,无重大冠心病事件比例,他汀类,安慰剂,p0.00001,随机后的年份,无任何冠心病事件比例,他汀类,安慰剂,p0.00001,无动脉粥样硬化事件生存率,无血运重建比例,他汀类,安慰剂,p0.00001,他汀类,安慰剂,p0.00001,随机后的年份,随机后的年份,随机后的年份,Pedersen T et al.Lancet 1994;344(8934):1383-1389.,SHARP研究：他汀和依折麦布显著降低 不良心血管事件的发生率,风险比值,95%CI,安慰剂,他汀,/,依折麦布,他汀,/,依折麦布好,安慰剂好,(n=4620),(n=4650),非透析,(n=6247),296,(9.5%),373,(11.9%),D,透析,(n=3023),230,(15.0%),246,(16.5%),重大动脉粥样硬化,526,(11.3%),619,(13.4%),16.5%SE 5.4,减少,(p=0.0022),0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,非透析及透析患者之间没有显著的异质性,(p,=0.25,),随机分配时依照肾功能的重大动脉粥样硬化事件,Sharp CG Am Heart J 2010;160(5):785-794.,贝特类和烟酸类,贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床,这两类药物不仅能够显著降低,TG,、升高,HDL-C,水平，还可中等程度的降低,LDL-C,水平,贝特类和烟酸类不是首选的血脂异常干预药物,不能减少心血管终点事件与全因死亡率,例外人群：,TG,严重升高,不耐受他汀类,若患者伴有高TG血症，可酌情使用贝特类与烟酸类药物,强化生活,方式干预,他汀充分,治疗后,不达标,考虑在他汀类药物治疗的基础上,使用菲诺贝特或烟酸缓释剂,患者不耐受常规他汀治疗的对应措施,2013美国新指南的调整,1.Stone NJ et al.ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline 2013.,我国专家意见,明确治疗目标值的意义,目标值依然参照2007中国成人血脂异常防治指南,临床疾患和,(,或,),危险因素,目标,LDL-C,水平,ASCVD,1.8 mmol/L,糖尿病,+,高血压或其他危险因素,*,1.8 mmol/L,糖尿病,2.6 mmol/L,高血压,+1,项 其他危险因素,*,2.6 mmol/L,高血压或,3,项 其他危险因素,*,3.4,mmol/L,*,其他危险因素包括,:,年龄,(,男,45,岁,女,55,岁,),吸烟,HDL-C,降低,肥胖,早发缺血性心血管病家族史,降胆固醇治疗的目标值,ASCVD,低危,中危,高危,LDL-C 4.1 mmol/L 3.4 mmol/L 2.6 mmol/L,非,HDL-C,目标值为,LDL-C,目标值,+0.78,mmol/L,，超过,就启动生活方式干预和,(,或,),药物治疗,ASCVD,二级预防中血脂异常的干预,2010,年降脂胆固醇治疗协作组,(CTT),：,基线,LDL-C 2.0 mmol/L,的患者应用他汀类药物治疗仍可获益,他汀,/,强化剂量 好,多,vs,少他汀,2 mmol/L,2,至,2.5 mmol/L,2.5,至,3.0 mmol/L,3,至,3.5 mmol/L,3.5 mmol/L,总共,他汀,vs,对照,2 mmol/L,2,至,2.5 mmol/L,2.5,至,3.0 mmol/L,3,至,3.5 mmol/L,3.5 mmol/L,总共,全部试验结合,2 mmol/L,2,至,2.5 mmol/L,2.5,至,3.0 mmol/L,3,至,3.5 mmol/L,3.5 mmol/L,总共,事件,(%,每年,),他汀,/,强化剂量,704(4.6%),1189(4.2%),1065(4.5%),517(4.5%),303(5.7%),3837(4.5%),206(2.9%),339(2.4%),801(2.5%),1490(2.9%),4205(2.9%),7136(2.8%),910(4.1%),1528(3.6%),1866(3.3%),2007(3.2%),4508(3.0%),10973(3.2%),对照,/,标准计量,795(5.2%),1317(4.8%),1203(5.0%),633(5.8%),398(7.8%),4416(5.3%),217(3.2%),412(2.9%),1022(3.2%),1821(3.6%),5338(3.7%),8934(3.6%),1012(4.6%),1729(4.2%),2225(4.0%),2454(4.0%),5736(3.9%),13350(4.0%),0.71(0.52-0.98),0.77(0.64-0.94),0.81(0.67-0.97),0.61(0.46-0.81),0.64(0.47-0.86),0.72(0.66-0.78),0.87(0.60-1.28),0.77(0.62-0.97),0.76(0.67-0.86),0.77(0.71-0.84),0.80(0.77-0.84),0.79(0.77-0.81),0.78(0.61-0.99),0.77(0.67-0.89),0.77(0.70-0.85),0.76(0.70-0.82),0.80(0.76-0.83),0.78(0.76-0.80),LDL-C,减少每,1 mmol/L,的相对风险比值,(CI),0.45,0.75,1,1.3,对照,/,标准剂量 好,2,1,=2.04,(p=0.2),2,1,=0.80,(p=0.4),2,1,=1.08,(p=0.3),趋势检验,99%,或,95%CI,CTT Lancet 2010;376:1670-1681.,ASCVD二级预防中血脂异常的目标人群及目标值,ASCVD,患者的,LDL-C,控制于,1.8mmol/L(,非,HDL-C,控制于,2.6mmol/L),达不到可将基线,LDL-C,水平降低,50%,作为替代目标,目标人群,ASCVD,确诊冠心病或其等危症,(,其他,ASCVD,或糖尿病,),LDL-C 2.6mmol/L,急性冠状动脉综合征或,ASCVD,合并糖尿病发生不良心血管事件,LDL-C 2.1mmol/L,极高危患者的患者采取的策略,定义：,急性冠状动脉综合征或,ASCVD,合并糖尿病以及冠状动脉介入治疗围手术期患者,方法：,均应与其他类型冠心病患者一样对待，采取相同的强化降脂策略,若患者不能耐受中等强度他汀类药物治疗，可采取前述的替代方法,经常规剂量他汀类药物治疗后若其,LDL-C,仍不能达标，可在密切监视下增加他汀类药物剂量，或考虑联合应用降脂药物,FDA官方网站显示不同他汀的疗效,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,氟伐他汀,匹伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,LDL-C,降幅,%,-,-,40 mg,1 mg,20 mg,20 mg,10 mg,30%,-,10 mg,80 mg,2 mg,40/80 mg,40 mg,20 mg,38%,5 mg,20 mg,-,4 mg,80 mg,80 mg,40 mg,41%,10 mg,40 mg,-,-,-,80 mg,47%,20 mg,80 mg,-,-,-,-,55%,不同他汀各剂量下的降,LDL-C,疗效,.,1.,摘自美国,FDA,网,站,2.,我国生产的血脂康（,0.6,，,bid,）可使,LDL-C,降低,28.5%,不推荐我国患者选择大剂量高强度他汀类药物治疗的原因,由,于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者,中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者,LDL-C,达标,不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗,PROVE IT研究,标准强度他汀类药物治疗,vs,强化他汀类治疗,目标人群：急性冠状动脉综合症患者,目标：急性冠状动脉综合征患者治疗效果,Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350(15):1495-1504.,PROVE IT研究,0.50,1.00,1.50,性别,男性,女性,年龄,65,岁,65,岁,糖尿病,有,无,吸烟史,有,无,他汀治疗史,有,无,指标事件,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,LDL,胆固醇,125 mg/dl,125 mg/dl,HDL,胆固醇,40 mg/dl,40mg/dl,基线特征,3251(78),911(22),1230(30),2932(70),734(18),3428(82),3077(74),1085(26),1049(25),3112(75),1218(29),1504(36),1438(35),1091(27),2885(73),1776(44),2219(56),患者人数,(%),23.0,20.3,28.1,20.1,28.8,21.0,22.8,21.3,27.5,20.6,26.5,19.0,22.6,20.1,23.5,21.7,23.1,强化剂量他汀,26.2,27.0,29.5,25.0,34.6,24.6,26.5,25.9,28.9,25.5,31.4,24.1,24.2,28.2,25.6,26.7,26.0,百分比,2,年事件发生率,风险比值,标准剂量他汀,强化剂量他汀好 标准剂量他汀好,Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350(15):1495-1504.,PROVE IT：研究结果,强化他汀治疗优势仅存在与基线,LDL-C,水平,3.2 mmol/L,患者亚组,基线,LDL-C 3.2mmol/L,的患者大剂量他汀治疗对于患者预后的改善作用不优于标准他汀治疗,Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350(15):1495-1504.,HPS2-THRIVE研究显示大剂量不适合我国医疗实践,应用常规剂量他汀可使我国多数受试者,LDL-C,达标,同样的他汀类药物治疗时我国患者不良事件发生率显著高于白种人,Hayes R et al.Eur Heart J 2013;34(11):1279-1291.,ERN/LRPT,安慰剂,过量,(,不良事件,),随机人数,中国,5464,5468,欧洲,7374,7367,医学原因,任何皮肤原因,中国,221(4.0%),57 (1.0%),3.0%,(0.3%),欧洲,476(6.5%),103(1.4%),5.1%(0.3%),任何胃肠道原因,中国,189(3.5%),91 (1.7%),1.8%(0.3%),欧洲,306(4.1%),128(1.7%),2.4%(0.3%),任何肝胆原因,中国,35(0.6%),24(0.4%),0.2%(0.1%),欧洲,17(0.2%),19(0.3%),-0.0%(0.1%),HPS2-THRIVE研究：停止随机治疗的原因(我国患者不良事件发生率显著高于白种人),ERN/LRPT,安慰剂,过量,(,不良事件,),任何骨骼肌原因,中国,101,(1.8%),29,(0.5%),1.3%(0.2%),欧洲,124,(1.7%),99,(1.3%),0.3%(0.2%),任何糖尿病相关原因,中国,63(1.2%),17 (0.3%),0.8%,(0.2%),欧洲,56(0.8%),33 (0.4%),0.3%(0.1%),任何其他医学原因,中国,167(3.1%),133 (2.4%),0.6%(0.3%),欧洲,353(4.8%),288 (3.9%),0.9%(0.3%),任何医学原因,中国,775 (14.2%),350(6.4%),7.8%(0.6%),欧洲,1332(18.1%),670(9.1%),9.0%(0.6%),Hayes R et al.Eur Heart J 2013;34(11):1279-1291.,HPS2-THRIVE研究：停止随机治疗的原因(我国患者不良事件发生率显著高于白种人),ERN/LRPT,安慰剂,过量,(,不良事件,),非医学原因,中国,431(7.9%),326 (6.0%),1.9%(0.5%),欧洲,718(9.7%),790(10.7%),-1.0%(0.5%),任何停止的原因,中国,1206(22.1%),676 (12.4%),9.7%,(0.7%),欧洲,2050(27.8%),1460(19.8%),8.0%(0.7%),过量的定义是,ERN/LRPT,组有不良事件的绝对患者百分比减去安慰剂组里有不良事件的患者百分比,Hayes R et al.Eur Heart J 2013;34(11):1279-1291.,ASCVD二级预防中高TG血症的处理,伴有高,TG,血症患者,(TG2.3mmol/l),适当强度,(,一般为中等强度,),的他汀类药物治疗,在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或缓释烟酸,仍不达标,总结,我国当前血脂异常治疗的,15,条建议,胡大一教授,1 2007年指南总体框架仍可参考执行,2007,年指南是根据我国研究数据和证据,未采用,ASCVD,一词，但已考虑冠心病和缺血性卒中,美国只考虑冠心病,2007,年指南定义高危人群,2.0 mmol/L,PROVE IT,最强化他汀治疗也达不到,1.8 mmol/L,我国指南最早设置,TG,目标值是,1.7 mmol/L,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),2 应继续坚持设立LDL-C治疗目标值,高血压,糖尿病和血脂异常诊断标准与治疗目标值的设定主要基于：,流行病学研究,遗传学研究,RCT,的数据,取消目标值更无证据,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),3 对LDL-C目标值的建议分为3个层面,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),4 充分重视血脂异常的生活方式治疗,ASCVD,的低中危患者：,强调生活方式治疗，除非,LDL-C,基线水平显著升高,应如必要,可用他汀类药物治疗,ASCVD,的高危与极高危患者：,应即刻开始他汀类药物治疗,同时接受生活方式治疗指导,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),5 他汀类药物是ASCVD的首选调脂药物,其他调脂药物仅作为,不能耐受他汀类药物的替代,单用他汀类药物后,LDL-C,不能达标的联合用药,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),6 AHA/ACC指南推荐他汀剂量不适合用于我国患者,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),7 对高危和极高危患者仍应接受他汀治疗,高危和极高危患者：,治疗前,LDL-C,低于治疗目标,仍需接受他汀治疗，,但不需要大剂量,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),8 遵循18/50法则,如不能达到该目标，建议从,LDL-C,的,基线水平,下降,50%,欧洲指南建议把高危人群的,LDL-C,降至,1.80 mmol/L,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),9 不耐受他汀患者的用药方案,不能耐受他汀类药物或不能耐受实现LDL-C治疗目标所需他汀剂量的用药方案：,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),10 血脂康有中国RCT证据安全有效,在其他他汀不能耐受的,患者：,血脂康可能耐受,良好,与,依折麦布使用明显提高降,LDL-C,的幅度,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),11 重视我国高TG血症患者,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),高,TG,血症的主要治疗是改变生活方式，尤其应强调,禁酒,(,而非限酒,),在,TG,水平明显升高的患者，为预防急性胰腺炎，必要时可用非诺贝特、烟酸和鱼油类药品,12 他汀类药物安全,不盲目推动广大中国患者本不需要的大剂量,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),13 让需用他汀类药物的患者及时用上他汀,不跟风推广大剂量他汀，而是让需用他汀类药物的患者能及时用上他汀，并持续用药，不随意减量停药,及时用药，尽早获益,坚持用药，长久获益,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),14 植物甾醇可使LDL-C下降,植物甾醇可作为功能食品添加剂,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),15 结合我国国情制定生活方式治疗的切实可行的方案,大力,推动医疗保健服务业的若干,意见,大力,推动健康,康复和慢性疾病,管理,胡大一等,.,中华心血管病杂志,2014;42(4),谢,谢,