大咯血的诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,大咯血的诊治及其进展,概念,定义,：咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出。,大咯血指每次,100ml,，或,24h500ml,但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。,病因,肺血管的解剖学基础：,肺循环起源于右心室,动脉圆锥，供应肺脏,95%的血供，为低压,系统。,分类,右上肺动脉,病因,咯血的分类：,目前已知可引起咯血的疾病有近,100,种，按其解剖部位分为以下几类：气道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。,病因,病因,引起大咯血的病因：,1,、支气管扩张（约占,30%,）；,2,、肺癌（约占,20%,）；,3,、肺结核（约占,15-20,）。,在大咯血病人中，,90%,的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占,10%,左右。,诊断,出血部位判断：,咯血首先需要与呕血和鼻衄鉴别。咯血特点为咳嗽伴泡沫痰，石蕊试纸测定为碱性。与之相比，呕血来源于胃肠道，伴恶心、呕吐，通常为酸性。鼻衄常由创伤或鼻部病变引起，能通过鼻镜检查和口咽部检查能明确出血部位。,诊断,出血部位判断：,在有肺部肿块、空洞性损害、肺泡出血的情况下，胸片有助于确定咯血来源。,多数病例能通过胸部,CT,及其他检查确定出血部位，胸部增强,CT,能显示普通,CT,不能发现的动脉瘤、动静脉畸形等。,胸部,CT,一般应该在支气管镜检查之前完成。,支气管镜检查：有利有弊。可配合局部止血治疗。,适应症为,：,大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术而了解出血部位,.,胸片和,CT,无明确病灶。,准备局部止血,.,外伤咯血，为了解有无支气管断裂,.,肺术后咯血，了解有无残端出血。,在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，出血时充分吸引。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。,大咯血治疗,进入,RICU,：保持气道通畅，吸氧，纠正凝血紊乱，补充液体及输血，应尽可能确定出血的部位。,气管内插管：选择,7.5,号或更粗的插管便于应用支气管镜确定出血部位，充分吸引清理气道，并进行特定的支气管镜治疗。,Carlins double-lumen ETT,：便于对双肺进行分离，能同时应用支气管镜吸除血液，确定出血部位。双腔管能留置,24,小时，允许等待出血停止。缺点：插管较困难，容易移位，术后肺炎及缺血性粘膜损害风险增加。,大咯血治疗,49%92.9%,的大咯血病例能通过支气管镜确定出血部位，在出血,24,小时内应用支气管镜检查和治疗收益更大。（专家观点）,理想的支气管镜检查及治疗时间目前仍有争议，支气管镜诊治指南中提到，活动性大咯血为支气管镜检查为禁忌征，若必须要做，可在建立人工气道后进行。,支气管镜的主要局限性是不能显示上叶病变和外周损害。,大咯血治疗,大咯血治疗,大咯血治疗,支气管动脉栓塞：,75%90%,的病例进行支气管动脉栓塞能达到立即控制出血的效果，栓塞后咯血复发约有,20%,。,止血药物：,血管加压素,510U+,生理盐水,2030ml i.v.1520min,；继之血管加压素,1020U+5%,葡萄糖,500ml i.v.drip,，高血压、冠心病、妊娠忌用。,酚妥拉明,1020mg+5%,葡萄糖,500ml i.v.drip,大咯血药物治疗,0.5%,普鲁卡因,150300mg+5%,葡萄糖,500ml i.v.drip,肾上腺糖皮质激素：其他止血药物无效时，泼尼松,30mg/d,，,12,周。,安络血、,Vit K,、止血敏、,6-,氨基已酸、立止血、云南白药等。,多数报告都是无对照的观察性研究，对于药物选择目前尚没有特定的推荐。,外科治疗,适应证：无法进行支气管动脉栓塞，栓塞后仍有出血和误吸。,禁忌症：肺癌累及心脏、纵隔、大血管等。,FEV150%,比呼吸困难更能准确预测外科手术的风险。,不到,10%,的大咯血患者需要急诊手术治疗，这些患者中，病死率高达,20%,。,