输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,输血存在两大问题,血源性传染病和输血反应,我国乙肝病毒（HBV）感染人数达1.1亿，占总人口9%；90%丙肝由输血传输，输血后丙肝发病率高达10%-20%，特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%；我国HIV感染者已超出84万，实际数？,血源不足与滥用,我国年用血量超出1300吨，其中外科用血约占70%，临床无须要输血占50%。,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第1页,输血标准,安全、有效、节约,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第2页,围术期输血,Perioperative Transfusion Medicine,Non-Transfusion Methods,Hemostasis(Surgical/Medicine),Transfusion Trigger,Indications for Blood Transfusion,Autotransfusion,Preoperative Autologous Donation,(PAD),Acute Normovolemic Hemodilution,(ANH),Intraoperative Autologous Donation,Red,Cell Salvage(CS),Minimize Allogeneic Transfusion,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第3页,过去二十年临床输血改变,Changes in red blood cell transfusion practice during the past two decades,A retrospective analysis,with the Mayo database,of adult patients undergoing major spine surgery,1980 to 1985,early practice group,;n=699,1995 to,late practice group,;n=610,Compared to the early practice group:,全部术前 Hb 浓度显著降低,异体 RBC 输入显著降低，而自体输血显著增加,no significant difference in major morbidity or mortality was observed between groups,Wass CT,Transfusion.;47(6):1022 USA,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第4页,无血外科概念,1.不输血,2.自体输血,3.成份输血,（异体）,术前准备、手术技术,麻醉、输血科管理,医院多处室协调,目标：降低异体输血,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第5页,掌握输血指征,Transfusion Trigger:,必须,开始输血,时机：Hb/Hct 和 综合判断,10/30 rules:,Hb10g/dl；Hct30%,普通情况下，到达了这个标准就无须继续输血,出手术室、出院时,Overtransfusion:,在任何时候当输血使得 Hct36%时，就认为是,过分输血,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第6页,失血后不输血手术死亡率,术前Hb水平 死亡率（%）,Carson 1988,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第7页,Hb Transfusion Trigger US,6g/dl：,50岁，无心脏病和术后并发症,8g/dl：,稳定性心脏病，失血300ml,10g/dl：,老年人，术后有并发症，心肺代偿差,Robertie：Int Anesthesiol Clin 28：197-204，1990,11g/dl（Hct33）：,重危病人，强调维持适当血容量比输血更主要,Czer and Shoemaker：Optimal hematocrit value in critically ill postoperative patients.Surg Gynecol Obstet 147:363-368,1978,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第8页,卫生部输 血 指 南（年）,Hb 100g/L,无须输血,Hb Risk治疗应该执行,Benefit Risk治疗有理由执行,需要补充特定研究,Benefit Risk治疗没有理由不执行,需要补充广泛研究,Risk Benefit治疗不应该执行,因为无益或有害,Level A,多个(3-5)人群风险评定；一致认识方向和显著疗效。,Recommendation that procedure or treatment is useful/effective,Sufficient evidence from multiple randomized trials or meta-analyses,Recommendation in favor of treatment or procedure being useful/effective,Some conflicting evidence from multiple randomized trials or meta-analyses,Recommendations usefulness/efficacy less well established,Greater conflicting evidence from multiple randomized trials or meta-analyses,Recommendation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful,Sufficient evidence from multiple randomized trials or meta-analyses,Level B,有限(2-3)人群风险评定,Recommendation that procedure or treatment is useful/effective,Limited evidence from single randomized trial or non-randomized studies,Recommendation in favor of treatment or procedure being useful/effective,Some conflicting evidence from single randomized trial or non-randomized studies,Recommendations usefulness/efficacy less well established,Greater conflicting evidence from single randomized trial or non-randomized studies,Recommendation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful,Limited evidence from single randomized trial or non-randomized studies,Level C,极有限(1-2)人群风险评定,Recommendation that procedure or treatment is useful/effective,Only expert opinion,case studies,or standard-of-care,Recommendation in favor of treatment or procedure being useful/effective,Only diverging expert opinion,case studies,or standard-of-care,Recommendations usefulness/efficacy less well established,Only diverging expert opinion,case studies,or standard-of-care,Recommendation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful,Only expert opinion,case studies,or standard-of-care,Classification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第11页,Transfusion Triggers,Class IIa,With Hb 6 g/dL,RBC transfusion is,reasonable,as this can be lifesaving.Transfusion is,reasonable,in most,postoperative,patients whose Hb=10 g/dL,but more evidence to support this recommendation is required.(Level of evidence C),Class III,Transfusion is,unlikely to improve oxygen transport,when Hb10 g/dL and is not recommended.(Level of evidence C),输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第12页,综合判断输血指征,综合分析，因人而异,贫血连续时间，血管内容积,手术范围，大出血可能性,存在合并症：如肺功效障碍，心输出量下降，心肌缺血，脑血管或外周循环疾病。,综合判断：,术中经过对术野观察结合血标本结果，对心肺功效监测综合判断出每一病人所能接收最低Hb值。,Consensus Conference:Red Blood Cell Transfusion.JAMA,1998,260:2700-2703,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第13页,取库血前是否测 Hb/Hct？,标准上应该测得 Hb/Hct 后再决定是否输血（取血）,大多数（90%），,常规都要执行,但不绝对，结合临床（90%),在输血中或随即评定效果及深入需要量,降低误判，节约血源和病人负担,一些例外是可能(20%,办法：,提升自体血应用量,降低库血应用量,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第17页,围术期自体输血种类,储存式,术前自体献血（,Preoperative Autologous Donation,PAD,）,急性等容稀释,(Acute Normovolemic Hemodilution ANH),（Intraoperative Autologous Donation）,急性高容稀释,(Acute Hypervolemic Hemodilution AHH),回收式（Blood Salvage BS）,术中对自体血回收及回输,术后对自体血回收及回输,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第18页,应该首选自体血,防止血源传输性疾病,防止输血免疫反应,降低对库血需要量,已备好或及时回收自体血，有利于挽救,血液质量高功效好,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第19页,术前自体献血,Preoperative Autologous Donation,PAD,择期手术患者,普通情况很好，Hb大于110g/L,预计术中出血量超出循环血量15%,稀有血型、配血困难；宗教信仰,无心、肺、肾功效障碍,无造血功效、凝血功效障碍,无菌血症,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第20页,术前需屡次采血，给病人带来不便,可降低患者术前 Hb,程序复杂，需要血库储存,有成份损耗（凝血因子等）,血液保留时间有限，无法交互使用,过期浪费可能（50%），增加了费用,采血和保留期有细菌污染可能,PAD,缺点,不惯用,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第21页,急性等容稀释,(,acute normovolemic hemodilution,ANH),ANH惯用,是有效和最经济自体输血方法,能够直接采集全血，也可经过专用设备单采红细胞,采血同时等量输入非细胞溶液（胶体或晶体液）,室温保留，在手术室内输入,Monk TG,Goodnough LT:Acute normovolemic hemodilution.Clin Orthop,1998,357:74-81,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第22页,血液稀释技术,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第23页,血液黏度降低,外周血管阻力下降,心输出量增加,微循环改进,组织氧摄取量增加,血红蛋白-氧亲和力降低,血液稀释,代偿血氧含量降低,维持组织氧供,病理生理学效应,血液稀释技术,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第24页,Gross 公式,计算边采血边输液病人采血量,术前采血量（L）,(采血前Hct-目标Hct),(采血前Hct+目标Hct),Gross JB:Estimating allowable blood loss:Corrected for dilution.Anesthesiology,1983,56:577-580,V,L,=EBV(Hct,O,-Hct,F,)/Hct,ave,=7体重（kg）2,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第25页,ANH 方法,麻醉后手术前采集本身血,同时输入等量胶体液或3倍晶体液或不一样百分比晶胶混合液,稀释过程中保持血容量基本恒定,术中血液有形成份丢失降低,术终再将自体血反次序回输,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第26页,Prospective RCT of ANH in major gastrointestinal surgery,Aim:to assess the effects of ANH on allogeneic transfusion,3unit-ANH n=78,no ANH n=82,fewer patients in the ANH group experienced oliguria in the immediate postoperative period,37/78(47%)vs 55/82(67%)(P=0.012).,ANH 并不改变异体输血率,术前 Hb 水平、术中失血量,和,输血规程,是影响异体输血关键原因,compared with ASA-matched historical controls,the introduction of a transfusion protocol reduced the transfusion rate in colorectal patients,from 136/333(41%)to 37/138(27%),P=0.004.,Sanders G,Br J Anaesth.;93(6):775 UK,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第27页,依据Hct改变程度，分为：,轻度血液稀释：Hct30%,中度血液稀释：Hct2029%,血液稀释(hemodilution),降低Hct、降低红细胞丢失,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第28页,中度血液稀释,ASA推荐 Weiskopf,Transfusion 1995,血液稀释扩展到Hct20%或更低程度,能显著提升对手术失血耐受性,可应对相当大手术失血量（4500ml）,降低对异体输血需要,有经验医师在“必需时”应用,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第29页,中度血液稀释,ASA推荐 Weiskopf,Transfusion 1995,方法为：,1血液稀释在手术失血前完成；,2.在到达目标Hct时开始回输采出血液，而且回输速度与手术失血等同以维持目标Hct；,3.在自体血输完后再开始输异体血；,4.维持正常血容量。,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第30页,ANH,适应证,预计手术出血量500ml患者,合并有红细胞增多症手术患者,因宗教信仰不接收异体血液输入者,血型罕见，术中需要输血者等,血源担心时，需要手术者,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第31页,ANH,禁忌证,麻醉前评定为ASA,级及以上者,严重贫血或凝血功效障碍患者,接收大面积植皮或体表整形手术患者,因急性血液稀释可使手术创面渗出量显著增加,心功效不全或心脏内、外动静脉分流者,有凝血病病人,术中没有大出血可能病人,血管条件差，采血困难者,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第32页,输血时机,尽可能在手术出血基本控制后输血,大出血当初快速补充血容量,在全麻下允许短暂Hct降低,但要防止低血容量维持组织灌注,大出血当初输血,增加了失血量,加重了凝血障碍,不可机械刻板，应酌情灵活处理,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第33页,术中自体血回收 CS,可回收手术野失血量 50-70%,生理盐水洗涤压积红细胞（Hct 40-65%）,洗除了90%以上血浆成份、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质（激活凝血物质、血小板、补体，以及FDPs等）,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第34页,Cell Washing,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第35页,洗涤红细胞优点,能快速、及时地抢救病人,红细胞质量高，,2-3DPG，渗透脆性指数,副作用小，,(高钾、酸中毒、游离Hb及活性物质等),降低净失血量,Saved red cell is a lucky cell!,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第36页,红细胞回收和其它降低围术期异体输血方法效-价比,Cost-effectiveness of CS and alternative methods of minimising perioperative allogeneic blood transfusion,Electronic databases 1996-for systematic reviews and 1994-for economic evidence.Overall 668 studies,Existing systematic reviews were updated with data from selected RCTs that involved adults scheduled for elective non-urgent surgery,CONCLUSIONS:,The available evidence indicates that,cell salvage,may be a,cost-effective,method to,reduce exposure,to allogeneic blood transfusion.,However,ANH,may be,more cost-effective,than cell salvage.,Davies L,Health Technol Assess.Nov;10(44):iii-iv,ix-x,1-210,UK,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第37页,心血管外科 CS,心血管外科失血特点,肝素化，创伤面积大，体外循环,“机械损伤、血液与空气接触、以及血液与合成材料接触，可造成溶血、血小板和白细胞功效丧失、补体激活、凝血功效紊乱以及炎症反应等”,心脏手术术野污染最小，红细胞回收率高，,是最适合开展血液回收手术类型。,自体血回收作用,节约用血,防止红细胞碎片及游离血红蛋白造成损害,降低鱼精蛋白用量,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第38页,RED CELL AND PLATELET SAVING,Class I,Routine use of red cell saving is helpful,for blood conservation in cardiac operations using CPB,except in patients with infection or malignancy.(Level of,evidence A,),Class III,Routine use of intraoperative platelet or plasmapheresis,is not recommended,for blood conservation during cardiac operations using CPB.(Level of,evidence A,),输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第39页,骨科手术 CS,骨科失血特点,骨科手术常从组织表面搜集出血，失血是间断性吸出，血液和空气结触较多，红细胞损伤比较严重，所以红细胞回收率相对较低,血液中含有许多碎屑：骨、脂肪、和骨水泥碎片,处理方法,手控洗涤程序，降低泵转速,自动慢速，大量生理盐水重复洗涤,新型连续清洗系统CATS,清洗后血液输血袋内静置1020min,在回输前经过40m滤器,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第40页,血液回收缺点,溶血影响RBC回收率,凝血障碍稀释丢失,丢失蛋白不可防止,血液污染外伤后濒临死亡大出血,肿瘤细胞播撒,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第41页,当回收浓缩红细胞量小于ml时,仅补充血浆代用具,当回收浓缩红细胞量大于ml时,超出ml部分补以等量新鲜冰冻血浆,当回收浓缩红细胞量大于3000ml时，或血小板计数低于50,10,9,/L时补充适量血小板,大量输入回收血液时,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第42页,北京市术中血液回收利用质量管理及考评标准（试行）,术中血液回收利用适应证与禁忌证,人员与设备要求,术中血液回收相关要求,信息上报,术中血液回收利用考评指标,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第43页,低血容量治疗普通程序,1.,首先目标：,循环容量维持,2.,第二目标：,保持血氧携带能力,3.第三目标：,恢复正常凝血状态和内环境稳定,*97年美国麻醉年会(ASA)推荐,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第44页,小 结,尽可能不输异体血、提升术前Hb水平,掌握输血指征：,红细胞：DO2、Hb或Hct、和心肺功效,术前 Hb 水平、术中失血量,和,输血规程,是影响异体输血关键原因,最好血液是：自体血、应勉励应用,不传染、无抗原，新鲜、马上发挥生 理作用，恢复快。,术中输血：,掌握输血指征，首选自体血，尽可能减 少异体输血,输血管理经验交流会幻灯围术期自体输血,第45页,