慢性肾脏病的一体化防治.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,击此处编辑母版标题样式,单,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,慢性肾衰竭诊疗与治疗,血透室 刘广雪,慢性肾脏病的一体化防治,第1页,慢性肾衰竭,(CRF),是指各种原发性或继发性急、慢性肾脏疾病进行性肾功效损害造成一系列代谢紊乱所表现临床综合征,慢性肾脏病的一体化防治,第2页,慢性肾脏病（,CKD,）,GFR60ml/min/1.73m,2,3,个月，有或无肾脏损伤,肾脏损伤（肾脏结构或功效异常）,3,个月，能够有或无,GFR,下降，可表现为下面任何一条：,病理学检验异常,血、尿成份异常,影像学检验异常,3,慢性肾脏病的一体化防治,第3页,CKD,分期,分期,临床情况,肾小球滤过率,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,1,肾损害，,GFR,正常或升高,90,2,肾损害，,GFR,轻度下降,6089,3,肾损害，,GFR,中度下降,3059,4,GFR,严重下降,1529,5,肾功效衰竭,15,或透析,慢性肾脏病的一体化防治,第4页,肾小球滤过率预计,肾小球滤过率（,GFR,）是评价肾功效最好指标,肾小球滤过率（,GFR,）能够经过一些预测公式来预计，很好公式应该包含血肌酐及一些可变原因：年纪、性别、种族和体表面积。以下公式在预计,GFR,方面比较有实用价值,成人可考虑,MDRD,研究提供公式和,Cockcroft-Gault,公式,儿童可考虑,Schwartz,和,Counahan-Barratt,公式,慢性肾脏病的一体化防治,第5页,Cockcroft-Gault,方程,CCr(ml/min)=,(140-,年纪,),体重,(0.85,女性,),72SCr,慢性肾脏病的一体化防治,第6页,MDRD,研究方程,方程,7,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,=170(Scr)-0.999(,年纪,)-0.176,（,BUN,）,-0.170(Alb)+0.318,（,0.762,女性）,（,1.180,非洲美籍人）,简化,MDRD,方程,eGFR,（,ml/min/1.73m,2,）,=186(Scr)-1.154,年纪,-0.203,（,0.742,女性）,（,1.210,非洲美籍人）,慢性肾脏病的一体化防治,第7页,肾小球滤过率预计,血清肌酐水平不应单独作为评价肾功效指标,临床试验室汇报肾功效时，不应只汇报血清肌酐水平，应汇报依据预测公式预计出,GFR,值,自动分析仪生产商和临床试验室应该按照国际标准校准血清肌酐测定试验,慢性肾脏病的一体化防治,第8页,肾小球滤过率预计,用搜集尿液方法（比如,24,小时）测定,GFR,并不优于公式预测。,24,小时尿液样本可提供以下有用信息：,预计特殊饮食者,GFR,（比如：素食，补充肌氨酸等），或特殊肌肉容量者,GFR,（比如：截肢，营养不良，肌肉消耗等）,评定饮食和营养状态,是否需要开始透析,慢性肾脏病的一体化防治,第9页,慢性肾衰竭透析人群病因（,1999,年全国透析移植登记）,病因 百分数,慢性肾小球肾炎,49.9%,糖尿病,14.5%,高血压,9.6%,多囊肾,2.8%,其它 23.2%,慢性肾脏病的一体化防治,第10页,慢性肾衰竭诊疗,：,病史,：,普通有慢性肾脏病病史，起病迟缓，病程长，在,CKD,基础上逐步出现肾功效减退；,也能够起病隐袭，首发尿毒症表现；,还有一些因急性肾衰治疗无效而转为,CRF,慢性肾脏病的一体化防治,第11页,临床表现：,临床各个系统均可表现异常。,如常见食欲不振、恶心呕吐、贫血、出血倾向、水肿、高血压、心力衰竭、皮肤搔痒、夜尿增多；代谢性酸中毒；严重者表现为精神神经异常，甚至出现谵妄、幻觉、昏迷等。尿量早期可增多，晚期少尿甚至无尿,慢性肾脏病的一体化防治,第12页,辅助检验,：,血尿素和肌酐升高,可有蛋白尿和血尿,正细胞正色素性贫血，伴或不伴血小板降低,血钙降低，血磷升高，甲状旁腺激素增高，部分患者超声检验见甲状旁腺增大,水、电解质紊乱和代谢性酸中毒表现,B,超示双肾缩小（,这一点最主要,），皮、髓质结构含糊,其它可有,C,反应蛋白升高、血脂代谢紊乱等,慢性肾脏病的一体化防治,第13页,应该注意,：,当发觉,双肾萎缩,，则,CRF,诊疗无疑。,而有些系统性疾病进入,CRF,时肾并不小，如,糖尿病,、,多囊肾,、,多发性骨髓瘤,、,肾淀粉样变,等。假如双肾不小，须配合患者,eGFR,来诊疗，临床难以确定时，肾活检能够明确诊疗,慢性肾脏病的一体化防治,第14页,慢性肾衰竭治疗标准,：,依据肾功效损害程度不一样，治疗办法也不完全相同。,早、中期,主要治疗方法包含病因可加重原因治疗、营养治疗、延缓肾脏病进展治疗、并发症治疗，尤其是心血管并发症治疗等,终末期肾衰竭（,ESRD),治疗除了上述如并发症治疗（纠正贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒和低钙高磷、心力衰竭等）外，其主要治疗方法为肾脏替换治疗包含血液透析、腹膜透析、肾移植,慢性肾脏病的一体化防治,第15页,治疗策略,：,（一）,非替换治疗,：,1.,严格控制血压，延缓肾脏疾病进展和预防心血管并发症,如无禁忌，可首选,ACEI,和（或）,ARB,，可用各种降压药联合治疗使血压达标。,慢性肾脏病的一体化防治,第16页,延迟缓性肾脏病进展,主动治疗高血压,降压目标值：,尿蛋白,1g/,日，,BP1g/,日，,BP3-5mg/dl,时需慎用,双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄者禁用,使用时如发觉短期内血肌酐上升超出基线,30%,时须停药观察并排除存在缺血性肾病，如超出基线值,50%,时须停药,慢性肾脏病的一体化防治,第18页,（,1,）,ACEI,贝那普利,10-20mg qd,福辛普利,10-20mg qd,依那普利,5-10mg qd,或,bid,卡托普利,12.5-25mg tid,慢性肾脏病的一体化防治,第19页,(2)ARB,缬沙坦,80-160mg qd,厄贝沙坦,150mg qd,氯沙坦,50mg qd,替米沙坦,80mg qd,慢性肾脏病的一体化防治,第20页,（,3,）钙拮抗剂（,CCB,）,氨氯地平,5mg qd,非洛地平缓释片,5mg qd,硝苯地平控释片,(,拜新同）,30mg qd,硝苯地平缓释片,20mg qd,慢性肾脏病的一体化防治,第21页,（,4,）,受体阻滞剂,美托洛尔（倍他洛克）,12.5-50mg bid,阿罗洛尔（阿尔马尔）,5-10mg bid,卡维地洛（达利全）,25mg bid,慢性肾脏病的一体化防治,第22页,（,5,）,利尿剂,双氢克尿塞,12.5-25mg qd,或,tid,安体舒通,20-40mg qd,或,tid,呋塞米（速尿）,20-40mg qd,或,tid,慢性肾脏病的一体化防治,第23页,2.,控制蛋白尿，延缓肾病进展和防治心血管病并发症,如无禁忌，可首选,ACEI,和（或）,ARB,（同前），另可选他汀类药品、抗血小板聚集药以及饮食控制等方法综合治疗,慢性肾脏病的一体化防治,第24页,（,1,）,他汀类药品,辛伐他汀（舒降之）,20-40mg qn,普伐他汀,20mg qn,氟伐他汀（来适可）,20-40mg qn,阿托伐他汀（立普妥）,10-40mg qn,慢性肾脏病的一体化防治,第25页,(2),抗血小板聚集药,拜阿司匹林,100mg qn,慢性肾脏病的一体化防治,第26页,(3),饮食控制联合酮酸,/,氨基酸治疗,1),低盐优质低蛋白等热量饮食 钠盐摄入小于,3g/d,；蛋白质摄入,0.5-0.6g/,（,kg.d),优质蛋白占,2/3,；热量,35kcal/(kg.d),2),酮酸,/,氨基酸治疗,复方,酮酸,(,开同）,3-5,片,tid,慢性肾脏病的一体化防治,第27页,3.,防治并发症,（,1,）,纠正肾性贫血,红细胞生成素和铁剂合理应用,促红细胞生成素,3000u,皮下注射,2-3,次,/,周,10000u,皮下注射,1,次,/,周,注意：,治疗期间应每,2-4,周检测血常规，依据,HB,升高情况来决定,EPO,用量，普通快加慢减，维持给药,慢性肾脏病的一体化防治,第28页,铁剂,琥珀酸亚铁（速力菲）,0.1-0.2g tid,或硫酸亚铁,蔗糖铁注射液,100mg+,生理盐水,100ml,静脉点滴,2-3,次,/,周,慢性肾脏病的一体化防治,第29页,（,2,）,纠正高钾血症,1,）,轻、中度高钾血症,聚磺苯乙烯（降钾树脂）,15g qd,或,tid,50%,葡萄糖,40ml+,速尿,20-80mg,静注,50%,葡萄糖,40ml+10%,葡萄糖酸钙,10ml,静注,5%,碳酸氢钠,250ml,静注或快速静脉滴注,慢性肾脏病的一体化防治,第30页,2,）,严重高钾血症,(,血钾,6.0mmol/l),如内科保守治疗无效,则需要,紧急透析治疗,慢性肾脏病的一体化防治,第31页,（,3,）,纠正代谢性酸中毒,碳酸氢钠,1.0g tid,5%,碳酸氢钠,250ml iv,或快速静脉点滴,严重时紧急透析治疗,慢性肾脏病的一体化防治,第32页,（,4,）,纠正钙磷代谢紊乱,1,）控制高磷食物摄入,2,）应用磷结合剂,碳酸钙（协达利）,1.0g tid,随饭嚼服,司维拉姆,20-40mg qd,或,tid,慢性肾脏病的一体化防治,第33页,3,）,活性维生素,D3,骨化三醇（罗盖全,)0.25ug qd,阿法骨化醇（阿法迪三）,0.25ug qd,慢性肾脏病的一体化防治,第34页,4.,其它,尿毒清,金水宝,析清胶囊（包醛氧化淀粉）,百令胶囊,生大黄,慢性肾脏病的一体化防治,第35页,（二）,肾脏替换治疗,肾移植,血液透析,腹膜透析,慢性肾脏病的一体化防治,第36页,肾脏替换治疗,血液透析,腹膜透析,肾移植,慢性肾脏病的一体化防治,第37页,慢性肾脏病的一体化防治,第38页,ESRD,慢性肾脏病,慢性肾脏病的一体化防治,第39页,全球透析人群增加趋势,人口,分布,透析人群分布,发达国家,20%,90%,其它,80%,10%,慢性肾脏病的一体化防治,第40页,1999,年全国透析移植登记,我国,CRF,估测人数：,33.16/,百万人,至,1999,年,12,月,31,日共有,41755,例透析患者,1999,年新进入透析治疗,CRF,患者共,19268,例,;,年发病率为,15.3/,百万人,其中血透病人占,89.4%,，腹透病人占,10.6%,慢性肾脏病的一体化防治,第41页,CKD,相关医疗费用增加,ESRD as a%of Medicare,Total Medicare Program$,ESRD Program,慢性肾脏病的一体化防治,第42页,慢性肾脏病的一体化防治,第43页,慢性肾衰竭,已成为全球,卫生工作人士,/,肾脏专业人士,共同关注事件,慢性肾脏病的一体化防治,第44页,血液透析适应症,慢性肾衰竭,非糖尿病肾病者：,GFR10ml/min,糖尿病肾病者：,GFR0.4U/ml,；有,0.2-0.4U/ml,慢性肾脏病的一体化防治,第65页,使用方法,给予负荷量：,4000-6000U,（,60-80U/kg,）,适应症,中、高危出血倾向者；有血栓者,低分子肝素抗凝,慢性肾脏病的一体化防治,第66页,体外肝素化,适合用于创伤、大手术后近期或活动性出血病人,鱼精蛋白中和试验,鱼精蛋白,1mg,：肝素,100IU,使用方法：,动脉端连续输入肝素，静脉端按一定百分比输注入鱼精蛋白,每,30-60,分钟测定动、静脉端凝血时间，调整肝素和鱼精蛋白用量,结束时可追加鱼精蛋白,10-15mg,，必要时,4,小时后重复一次，观察出血倾向（反跳现象）,慢性肾脏病的一体化防治,第67页,无肝素透析,适应征：,活动性出血，心包炎，凝血异常，血小板降低，颅内出血，近期手术，近期肾移植,肝素盐水预冲管路,设置高血流量,盐水,100,200ml,冲，,Q15,30min,注意观察透析器凝血及静脉压、,TMP,防止透析中输血、血浆代用具及脂类代用具,慢性肾脏病的一体化防治,第68页,患者营养情况,毒素去除率,超滤充分性（到达干体重）,血压控制,贫血、酸中毒、电解质紊乱、骨病控制,患者身心健康情况,血液透析充分性评定,慢性肾脏病的一体化防治,第69页,干体重,定义：患者无水肿、无组织间隙和血管内水分潴留状态下、到达液体平衡时重量。,临床定义：患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受最低体重。,高估干体重：,容量负荷加重，造成高血压、左室肥厚、心衰及心血管死亡率,低估干体重：,出现透析中、透析间期容量不足、甚至低血压,慢性肾脏病的一体化防治,第70页,溶质去除评价,透析前血尿素、肌酐,：,还与营养情况、蛋白摄入和肌肉容积相关,临床症状和体征,：,与毒素水平并不平行,尿素下降率（,URR,）,URR=(1-,透析后,BUN/,透析前,BUN)100%,尿素去除分数（,Kt/V,）,K=,透析器尿素去除率,;t=,透析时间,;V=,尿素分布容积,2-MG,去除率：,反应大分子物质去除效率,慢性肾脏病的一体化防治,第71页,血液透析方案,透析方式选择,血管通路,透析剂量,透析器选择,干体重确实定,抗凝方法,血流速、透析液流速,透析液成份,慢性肾脏病的一体化防治,第72页,血液透析患者管理,慢性肾脏病的一体化防治,第73页,血液透析患者管理,营养,白蛋白,40g/L,前白蛋白,30mg/dl,蛋白质摄入：,1.2g/(kgd)(,稳定,HD,患者,),最少,50%,为高生物价蛋白,能量摄入：,60,岁以下：,35kcal/(kgd),60,岁以上：,30-35kcal/(kgd),酸碱状态：碳酸氢盐,22mmol/L,慢性肾脏病的一体化防治,第74页,血液透析患者管理,控制血压,透析前,140/90 mm Hg,，透析后,130/80 mm Hg,控制理想干体重,控制透析间期水分摄取：包含食物摄取,每次透析超滤脱水量应该不超出体重,5%,合理选择降压药,达标，抑制,RAS,系统,靶器官保护,心脑肾,药品透析去除率,药品禁忌及相互作用,慢性肾脏病的一体化防治,第75页,血液透析患者管理,贫血,Hb 110-120g/L,血清铁蛋白,200ng/ml,转铁蛋白饱和度,20%,慢性肾脏病的一体化防治,第76页,血液透析患者管理,骨代谢控制,Ca 2.1-2.37mmol/L,每日元素钙摄入应小于,mg,P 1.13-1.78mmol/L,钙磷乘积：小于,55mg,2,/dl,2,iPTH 150-300pg/ml,慢性肾脏病的一体化防治,第77页,血液透析患者管理,患者教育,水盐控制,每日食盐摄入量不超出,3g,（,3g,食盐,=1,啤酒瓶盖,=,半可乐瓶盖）,透析间期体重增加不超出,1kg/,天,饮食指导,低磷饮食、防止高钾食物,高磷食物：坚果、豆类、杂粮、海产品、动物内脏、,蘑菇、可乐等,药品治疗,EPO,、铁剂、降压药、钙片,血管通路护理,内瘘、中心静脉置管,慢性肾脏病的一体化防治,第78页,血液透析患者管理,实现充分透析,降低并发症，及时处理,心脑血管并发症,感染,:HCV,、,HBV,、细菌,血管通路并发症,心理指导,慢性肾脏病的一体化防治,第79页,慢性肾脏病的一体化防治,第80页,谢谢！,欢迎讨论！,慢性肾脏病的一体化防治,第81页,