糖尿病医学知识培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病,（,Diabetes Mellitus,),人民医院,y s,糖尿病医学知识培训,第1页,1,掌握糖尿病临床表现和常见并发症,糖尿病诊疗、判别诊疗及治疗标准,2,掌握口服降糖药和胰岛素使用,3.,掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷诊疗依据和治疗标准,4,熟悉糖尿病病因、发病机制,5,了解糖尿病分类,6,了解长久良好控制糖尿病主要意义,讲授目标和要求,糖尿病医学知识培训,第2页,讲授主要内容,概述,病因和发病机制,临床表现,试验室检验,诊疗标准,判别诊疗,治疗,糖尿病医学知识培训,第3页,概 述,由各种病因引发、以慢性高血糖为特征代谢性疾病。因为胰岛素分泌或,/,和作用缺点（胰岛素抵抗），造成碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常,急性并发症,慢性并发症,糖尿病医学知识培训,第4页,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（,1997,年，,ADA,提议）,一、,1,型糖尿病（,B,细胞破坏，胰岛素绝对不足）,1.,免疫介导（急发型、缓发型）,2.,特发性,二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,糖尿病医学知识培训,第5页,三 其它特殊类型糖尿病,1.,细胞功效遗传性缺点,（,1,）青年人中成年发病型糖尿病,(MODY),（,2,）线粒体基因突变糖尿病,2.,胰岛素作用遗传性缺点（基因异常）,3.,胰腺外分泌疾病,4.,内分泌疾病,5.,药品或化学品所致糖尿病,6.,感染,7.,不常见免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8.,其它 可能与糖尿病相关遗传性综合征,糖尿病医学知识培训,第6页,MODY 1,肝细胞核因子（,HNF)4,基因突变,MODY 2,葡萄糖激酶基因突变,MODY 3 HNF-1,基因突变,MODY 4,胰岛素增强子因子,1,基因突变,MODY 5 HNF-1,基因突变,MODY,特点：,（,1,）常染色体显性遗传,（,2,）起病早，最少一个组员起病年纪,200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压,期 尿毒症,糖尿病医学知识培训,第30页,2.,糖尿病性视网膜病变,期 微血管瘤，出血,期 微血管瘤，出血并有硬性渗出,期 出现棉絮状软性渗出,期 新生血管形成，玻璃体出血,期 机化物形成,期 视网膜脱离，失明,3.,其它,糖尿病性心肌病,糖尿病医学知识培训,第31页,单纯,型,I期,微,血管,瘤,糖尿病医学知识培训,第32页,出血增多,黄白色,硬性渗出,单纯,型,期,糖尿病医学知识培训,第33页,单纯,型,期,黄白色,棉絮,样,软,性渗出,糖尿病医学知识培训,第34页,增殖,型,、期,新生血管,玻璃,体,出血,纤,維增殖,黃斑水,肿,糖尿病医学知识培训,第35页,增殖,型,、期,新生血管,纤,维,增殖,視,网,膜脫,离,糖尿病医学知识培训,第36页,（三）糖尿病神经病变,(1),周围神经病变,感觉神经,运动神经,(2),自主神经病变,胃肠,心血管,泌尿生殖,排汗异常,糖尿病医学知识培训,第37页,（四）眼其它病变,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,（五）糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等原因，引发足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,糖尿病医学知识培训,第38页,糖尿病医学知识培训,第39页,糖尿病医学知识培训,第40页,糖尿病医学知识培训,第41页,试验室检验,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,三、葡萄糖耐量试验,四、糖化血红蛋白,A,1c,和糖化血浆白蛋白测定,五、血浆胰岛素和,C,肽测定,六、其它,血脂,蛋白尿、尿白蛋白、,BUN,、,Cr,酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮,高渗性昏迷：血渗透压,糖尿病医学知识培训,第42页,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,血糖升高是诊疗糖尿病主要依据,血糖是反应糖尿病病情和控制情况主要指标,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT),OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖,儿童1.75g/kg,总量不超出75g,糖尿病医学知识培训,第43页,四、糖化血红蛋白,A,1,(GHbA,1,),和糖化血浆,白蛋白测定,GHbA,1c,3%,6%,GHbA,1,8%,10%,果糖胺,1.7,2.8mmol/L,糖尿病医学知识培训,第44页,五、血浆胰岛素和,C,肽测定,胰岛素 空腹,5,20mu/L,30,60,分钟达高峰，为基础,5,10,倍，,3,4,小时恢复到基础水平,C,肽 空腹,0.4nmol/L,高峰达基础,5,6,倍,糖尿病医学知识培训,第45页,糖尿病医学知识培训,第46页,诊疗标准,1.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),分类,正常,6.0 mmol/l (108mg/dl),空腹血糖过高（,IFG,）,6.1,6.9mmol/l,(110,125 mg/dl),糖尿病,7.0 mmol/l(126mg/dl),(,需另一天再次证实,),糖尿病医学知识培训,第47页,2.OGTT,中,2,小时血浆葡萄糖,(2hPG),分类,正常,7.7mmol/l,糖耐量减低,7.8,11.1 mmol/l,(140,199mg/dl),糖尿病,11.1mmol/l(200mg/dl),糖尿病医学知识培训,第48页,3.,糖尿病诊疗标准,症状,+,随机血糖,11.1mmol/l(200mg/dl),或,FPG7.0mmol/l(126mg/dl),或,OGTT,中,2HPG11.1mmol/l(200mg/dl),症状不经典者，需另一天再次证实,糖尿病医学知识培训,第49页,静脉血浆血糖浓度,mmol/L(mg/dl),糖尿病,空腹 7.0（126）,和/或,服糖后2小时 11.1（200）,糖耐量减低（IGT）,空腹（如有检测）7.0(126),服糖后2小时 7.8(140)11.1(200),空腹血糖过高(IFG),空腹 6.1(110)7.0(126),服糖后2小时（如有检测）7.8(140),糖尿病及其它类型高血糖诊疗标准,糖尿病医学知识培训,第50页,判别诊疗,（一）其它原因所致尿糖阳性,（二）继发性糖尿病,（三）,1,型与,2,型糖尿病判别,糖尿病医学知识培训,第51页,（一）其它原因所致尿糖阳性,1.,肾性糖尿,2.,肠道吸收过快,甲亢、胃空肠吻合术后,3.,假阳性,糖尿病医学知识培训,第52页,（二）继发性糖尿病,1,胰源性糖尿病,2,肝源性糖尿病,3,内分泌疾病,4,应激和急性疾病时,5,药品,糖尿病医学知识培训,第53页,1,型,2,型,起病年纪及峰值,40,岁，,60,65,岁,起病方式 急 迟缓而隐匿,起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖,“三多一少”症群 经典 不经典，或无症状,急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小,慢性并发症,心血管 较少,70%,主要死因,肾病,30%,45%,，主要死因,5%,10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及,C,肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病判别,糖尿病医学知识培训,第54页,治 疗,治疗目标 消除症状、血糖正常或靠近正常、预防或延缓并发症、维持良好健康情况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提升生活质量,治疗标准 早期治疗、长久治疗、综合治疗,治疗个体化,治疗办法 以饮食治疗和体育锻炼为基础，依据病情给予药品治疗,糖尿病医学知识培训,第55页,Targets for diabetes control,Good Acceptable Poor,Blood glucose(mmol/l),Fasting 4.4-6.1 7.0 7.0,Postprandial 4.4 8.0 10 10,HbA1c(%)7.5,Total cholesterol(mmol/l)1.1 1.1-0.9 0.9,Fasting triglycerides(mmol/l)2.2,Blood pressure(mmHg)130/80 140/90 140/90,糖尿病医学知识培训,第56页,一、糖尿病教育,对象：包含糖尿病人、家眷、医疗保健人员,内容：糖尿病知识、糖尿病危害、自我监测,糖尿病医学知识培训,第57页,二、饮食治疗,1,型 适当总热量、食物成份、规则餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、预防低血糖,2,型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改进高血糖、脂代谢紊乱和高血压，降低降糖药品剂量,糖尿病医学知识培训,第58页,（一）制订总热量,理想体重,(kg)=,身高,(cm)-105,休息时,25,30kcal/(kgd),轻体力劳动,30,35 kcal/(kgd),中度体力劳动,35,40kcal/(kgd),重体力劳动,40kcal/(kgd),以上,糖尿病医学知识培训,第59页,（二）蛋白质,不超出总热量,15%,，最少,1/3,来自动物蛋白质,成人,0.8,1.2g/(kgd),儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者,1.5,2g/(kgd),伴糖尿病肾病肾功效正常者,0.8g/(kgd),血,BUN,升高者,0.6g/(kgd),糖尿病医学知识培训,第60页,（三）碳水化合物,约占总热量,50%,60%,（四）脂肪,约占总热量30%，0.61.0g/(kgd),饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,不饱和脂肪三者百分比为1：1：1,（五）其它 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药品,糖尿病医学知识培训,第69页,磺脲类不适合用于：,（,1,）,1,型,DM,（,2,）,2,型合并严重感染、,DKA,、,NHDC,、大手术或妊娠,（,3,）,2,型合并严重慢性并发症或伴肝肾功效不全时,（,4,）,2,型有酮症倾向者,糖尿病医学知识培训,第70页,原发性失效 首次应用,1,月未见显著效果，发生率,5%,20%,肥胖或胰岛,B,细胞贮备功效低下,2,型糖尿病,患者；未被认识,1,型糖尿病患者,继发性失效 治疗,1,3,年后失效者,最大剂量,3,月后,FBG10mmol/L,HbA,1,c9.9%,每年发生率,5%,10%,处理 寻找诱因（应激、饮食、药品服用方法）,加用双胍类、,-,糖苷酶抑制剂、改用或加用,胰岛素,糖尿病医学知识培训,第71页,副作用,低血糖,消化道 恶心、呕吐、黄疸、,ALT,升高,血液系统 溶贫、再障、,WBC,降低,过敏,药品相互作用,水杨酸、磺胺、,受体阻滞剂等增加降糖效应,DHCT,、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,糖尿病医学知识培训,第72页,2.,非磺脲类,也作用于胰岛,B,细胞膜上,K,ATP,，,模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖,种类,:,（,1,）瑞格列奈,（,2,）那格列奈,糖尿病医学知识培训,第73页,(,二,),双胍类,作用机制：促进葡萄糖摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改进胰岛素敏感性,种类：二甲双胍、苯乙双胍,(,基本不用,),糖尿病医学知识培训,第74页,适应证：,肥胖或超重,2,型糖尿病,可与磺脲类适用于,2,型,1,型 胰岛素,+,双胍类,禁忌证：,DKA,、急性感染、心力衰竭、肝肾功效不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,糖尿病医学知识培训,第75页,副作用：,胃肠道反应,乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功效不全，休克）,糖尿病医学知识培训,第76页,(,三,),-,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制,-,葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物吸收，降低餐后高血糖,种类：阿卡波糖,伏格列波糖,糖尿病医学知识培训,第77页,适应证：,2,型,DM,，单用或与其它降糖药适用,1,型,DM,与胰岛素适用,糖尿病医学知识培训,第78页,禁忌证,：,（,1,）过敏,（,2,）,胃肠功效障碍者,（,3,）肾功效不全,（,4,）肝硬化,（,5,）孕妇、哺乳期妇女,（,6,）,18,岁以下儿童,（,7,）合并感染、创伤、,DKA,等,糖尿病医学知识培训,第79页,副作用：,胃肠道反应,加重磺脲类或胰岛素低血糖,糖尿病医学知识培训,第80页,(,四,),噻唑烷二酮类,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体,(PPAR),PPAR,属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应相关各种基因转录。如加强,IRS-2,、,GLU-4,、,LPL,基因表示，抑制,TNF-,、瘦素基因表示。使胰岛素敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,糖尿病医学知识培训,第81页,种类：罗格列酮（文迪雅）,吡格列酮（艾丁）,适应证,:,单独或联合其它口服降糖药治疗,2,型糖尿病,尤其胰岛素抵抗显著者,糖尿病医学知识培训,第82页,不宜用于：,1,型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、,心力衰竭、肝功效不良,副作用：,水肿、肝功效不良,糖尿病医学知识培训,第83页,六、胰岛素治疗,（一）适应证,1.1,型糖尿病,2.,急性并发症,3.,严重慢性并发症,4.,合并重症疾病,5.,围手术期,6.,妊娠和分娩,7.2,型经饮食和口服药品控制不佳,8.,胰腺切除或重症胰腺炎所致继发性糖尿病,糖尿病医学知识培训,第84页,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（,h,）,开始 高峰 连续,速效 普通胰岛素（,RI)0.5 24 68,中效 低精蛋白锌胰岛素,(NPH)13 612 1826,长期有效 精蛋白锌胰岛素,(PZI)38 1424 2836,（二）各种胰岛素制剂特点,糖尿病医学知识培训,第85页,胰岛素类似物,速效类似物,1.,赖脯胰岛素 将,B,链,28,、,29,位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒,2.,Aspart,将,28,位脯氨酸置换为天门冬氨酸,15min,起效，,30,70min,达高峰，维持,2,5h,特慢类似物,B,链增加个精氨酸,A,链,21,位,天冬氨酸置换为甘氨酸,1.5,2h,起效，维持,24h,，无峰值,糖尿病医学知识培训,第86页,（三）使用标准和剂量调整,在普通治疗和饮食治疗基础上应用胰岛素,个体化标准,依据血糖、胖瘦、有没有胰岛素抵抗原因等决定初始剂量,监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,糖尿病医学知识培训,第87页,全胰切除,40,50U,多数病人,18,24U/,天,初始剂量,1,型,0.5,0.8U/(kgd),不超出,1.0,2,型,0.2U/(kgd),中长期有效,0.2U/(kgd),加至,0.4,0.5,占全天,30%,50%,糖尿病医学知识培训,第88页,1,型糖尿病 胰岛素强化治疗,（,1,）三餐前,RI,晚餐前或睡前,NPH,（,2,）胰岛素泵（,CSII,）,2型糖尿病,睡前 NPH,早、晚餐前 NPH,早、晚餐前RI+NPH,糖尿病医学知识培训,第89页,空腹高血糖原因：,（,1,）夜间胰岛素作用不足,（,2,）拂晓现象,（,3,）,Somogyi,现象,糖尿病医学知识培训,第90页,(,四）胰岛素抗药性和副作用,胰岛素抗药性是指在无,DKA,也无拮抗胰岛素原因情况下，每日胰岛素需要量超出,100U,或,200U,应改用单组分人胰岛素速效制剂,如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射,糖尿病医学知识培训,第91页,胰岛素副作用,1.,低血糖,2.,过敏反应,3.,水肿,4.,视物含糊,5.,脂肪萎缩或增生,糖尿病医学知识培训,第92页,七、糖尿病合并妊娠治疗,妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂影响,胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复,孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA,胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征,糖尿病医学知识培训,第93页,饮食,监护孕妇血糖和胎儿生长、发育、成熟情况,使用胰岛素，忌用口服降糖药,孕,28,周前后，注意血糖改变，调整胰岛素剂量,36,周前早产婴死亡率较高,38,周后宫内死亡率增高,注意预防和处理新生儿低血糖,糖尿病医学知识培训,第94页,八、慢性并发症治疗,糖尿病肾病,ACEI ARB,糖尿病视网膜病变,荧光造影 激光治疗,糖尿病神经病变,糖尿病足,糖尿病医学知识培训,第95页,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高,引发糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,水、电解质和酸碱平衡失调,以高血糖、高血酮为主要临床表现,糖尿病医学知识培训,第96页,诱因,感染,胰岛素治疗中止或不适当减量,饮食不妥,手术,创伤,妊娠和分娩,精神刺激等,糖尿病医学知识培训,第97页,病理生理,一、酸中毒,乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮,酮血症、酮尿,失代偿性酮症酸中毒,pH7.2,Kussmaul,呼吸,pH7.0,呼吸中枢麻痹或严重肌无力,糖尿病医学知识培训,第98页,二、严重失水,1.,血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱,水，渗透性利尿,2.,大量酸性代谢物排除,3.,酮体从肺排除,4.,厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入降低、丢,失过多,糖尿病医学知识培训,第99页,三、电解质平衡紊乱,渗透性利尿、呕吐、摄入降低,细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩,血钠普通正常,钾缺乏显著 早期细胞内钾外移，血钾正常或,偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，,严重低血钾,低血磷,糖尿病医学知识培训,第100页,四、携氧系统失常,糖化血红蛋白含量增加，,2,，,3-,二磷酸甘油酸减,少，血红蛋白与氧亲和力增加,酸中毒时,pH,下降，血红蛋白与氧亲和力下降,糖尿病医学知识培训,第101页,五、周围循环衰竭和肾功效障碍,血容量降低,酸中毒致微循环障碍,急性肾功效衰竭,糖尿病医学知识培训,第102页,六、中枢神经功效障碍,血渗透压升高、粘滞度增加,循环衰竭、脑细胞缺氧,嗜睡、反应迟钝、昏迷,糖尿病医学知识培训,第103页,临床表现,烦渴、多饮、多尿、乏力,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,呼吸深快、烂苹果味,头痛、嗜睡、烦躁、昏迷,严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、,脉细速、血压下降、尿量降低,糖尿病医学知识培训,第104页,试验室检验,一、尿,尿糖、尿酮强阳性,可有蛋白尿,糖尿病医学知识培训,第105页,二、血,血糖,16.7,33.3mmol/L,血酮体,HCO,3,-,血气分析,血钾,BUN,、,Cr,血清淀粉酶,血浆渗透压,WBC+DC,糖尿病医学知识培训,第106页,诊疗和判别诊疗,对昏迷、酸中毒、失水、休克病人，应考虑,DKA,。,DKA,昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等判别,。,糖尿病医学知识培训,第107页,防治,一、预防,治疗糖尿病，防治感染，防止其它诱因,二、抢救,（一）输液,失水达体重,10%,以上,最初,2h 1000,ml,最初,24h 4000,5000ml,如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶,体溶液并抗休克,糖尿病医学知识培训,第108页,（二）胰岛素治疗,小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能防止血糖、血钾、血渗透压下降过快带来危险，胰岛素连续静脉滴注,0.1U/kg/h,，血糖下降,3.9,5.6mmol/L,血糖降至,14mmol/L,，改为,5,GS,加胰岛素（,2,4,：,1,）,开始进食后，皮下注射胰岛素,血糖太高，静脉注射胰岛素,12,20U,糖尿病医学知识培训,第109页,（三）纠正电解质,补钾 依据尿量及血钾水平,（四）纠正酸中毒,pH7.1,HCO,3,-,33.3mmol/L(600mg/dl),血钠,155mmol/L,血渗透压,350mmol/L,血渗透压,=2(Na,+,+K,+,)+,葡萄糖,+BUN,尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性,BUN,、,Cr,升高,试验室检验,糖尿病医学知识培训,第116页,中老年病人出现以下情况时，要考虑,NHDC,可能：,1.,进行性意识障碍伴脱水,2.,合并感染、手术等应急时出现多尿,3.,大量摄糖、输糖或用使血糖升高药品时，出,现多尿和意识障碍,4.,无其它原因可解释中枢神经系统症状和体征,5.,水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及,透析治疗者,诊疗和判别诊疗,糖尿病医学知识培训,第117页,早期诊疗，主动抢救,一、补液,治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水,(0.6%),补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿,失水程度超出体重,1/10,以上，,2,3,日补足,治疗,糖尿病医学知识培训,第118页,二、胰岛素,首日在,100U,以下，稍小于,DKA,时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿,三、补钾,糖尿病医学知识培训,第119页,四、治疗诱因及并发症,控制感染、防治心力衰竭、肾功效衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染,五、昏迷病人护理及各种对症治疗,糖尿病医学知识培训,第120页,复习思索题,1.1999,年,WHO,教授委员会提出糖尿病诊疗标准？,2.1,型糖尿病和,2,型糖尿病判别诊疗？,3.,各类口服降糖药适应证和禁忌证？,4.,口服降糖药分类及其作用？,5.,胰岛素适应证及常见不良反应？,6.,糖尿病慢性并发症有哪些？,糖尿病医学知识培训,第121页,