临床抗菌药物合理应用和规范化管理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,济南市民族医院,郭文璐,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第1页,背 景 资 料,细菌耐药是当前临床抗感染治疗热点和难点,-,内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素耐药问题非常严重，显著加重医药费用负担，甚至出现了无药可用细菌感染,中国细菌耐药性问题严重程度已位居世界前列,!,WHO,资料显示,我国住院患者抗生素使用率高达,80,广谱抗生素和联合使用占,58,远远高于,30,国际水平,造成细菌耐药性快速上升及播散,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第2页,严酷现实状况！,国内每年有,20,万人,死于药品不良反应其中,40,死于抗菌药品滥用,抗菌药品,ADR,multidrug resistance bacteria!,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第3页,抗微生物药品时代即将结束,我们悲伤！自己！老婆？儿子？孙子？朋友？同事？,1.,中国,97%,病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；初级医疗保健体系中,30%60%,患者使用了抗菌药,2.,因为抗菌治疗不合理造成病死率甚至高出产,ESBL(Extended-Spectrum -lactamases),菌症患者病死率，后者约为,30%80%,。,3.,MDR,大多为条件致病菌,GNR,占较大较例！如肺炎杆菌、,大肠杆菌,、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、,绿脓杆菌,、,不动杆菌属,、,MRSA,和,MRSE,；耐,万古霉素,肠球菌,(VRE),，青霉素耐药,肺炎链球菌,(PRSP).,4.,耐药细菌细胞内耐药基因藉结合、转导和转化而在不一样种革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，转移、扩散。广泛质粒介导产生耐药菌则与敏感菌一样，可快速生长繁殖。,5.,只有当敏感菌因抗菌药品选择性压力,(selective pressure),而被大量杀灭后，耐药菌才得以快速繁殖而成为优势菌，并造成各种感染发生，所以,耐药菌及高频出现,MDR,发生和发展是抗菌药品广泛应用，尤其是无指征滥用后果。,6.,抗菌药品研制速度（周期约,10,年）远低于耐药细菌发展速度（约,2,年,),临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第4页,道德层面 良心需要,佛家禅语,抗菌药品假如滥用比毒品更恐怖！,看破 放下 自在 随缘 念佛,真诚 清净 平等 正觉 慈悲,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第5页,我院抗菌药品用药现实状况调查,在病案室随机抽取,10,年,1,月至,12,年,8,月,1,日共,115,份清洁手术病例（甲状腺，乳腺、腹股沟斜疝）。,资料统计分析以下,平均住院时间,17.218,天，平均抗菌素应用时间,9.031,天、抗菌药品使用率,98.3%.,入院用到出院者占,56%,（平均时间,7.125,天）。联适用药率,59.37%,（头霉素类,+,硝基咪唑类占,18.18%,头霉素,+,青霉素,1,例，四代头孢,+,硝基咪唑类,21%,，四代单用,4%,，三代头孢,+,硝基咪唑类,18.75%,一二代头孢,38.07,。每日单次用药者占,97.39%,术后用药者占,100%,。静脉用药者,100%,。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第6页,我院抗菌药品用药现实状况调查,随机抽取其它病例经典举例,1.,电弧灼伤患者：氨曲南,2.0,克 一个月（瓦解！）体温单体温曲线无发烧,2.,脑震荡 头孢哌酮舒巴坦钠,3,天,3.,脑梗、风心瓣膜病、心功效,级 头孢他啶,8,天,4.,蛛网膜下腔出血：头孢他啶,+,奥硝唑,6,天,5.,肺结核,INH+RFP+EMB+PZA+LMF?+Ceftazidime,病例中未发觉是复治病人或是,MDR-TB,体温未见升高,6.,脑出血术后：头孢他啶,+,奥硝唑 入院出院,21,天,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第7页,抗菌药品临床管理难点,抗菌药品广泛应用国情，长久用药习惯，想经过检验在短期内改变极难，临床医师有个接收过程。,外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术成功率，为保险起见而选取高效广谱抗菌药。,医疗纠纷急剧上升，也是临床医师选取抗菌药品影响原因之一。,不能否定我院临床医师反抗菌药品药理特征、临床微生物学，治疗学等知识构架不足造成滥用。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第8页,现实需要,1.,卫生部,年,9,月公布了,抗菌药品指导标准,该标准还不含有强制性，不过今年,5,月,10,日公布,抗菌药品临床应用管理方法,，并已经于今年,8,月,1,日正式执行，标志着中国抗菌药品管理进入法制化和强制干预时期。,2.,该方法关键内容是,抗菌药品分级管理制度,和,细菌动态监测与超常预警制度,，要求以后把这两项制度执行和改进情况作为医院等级评审中重中之重，实施一票否决制。对我们全院医务人员来说合理应用抗菌药品已经没有了退路。,3.,要求医疗机构主要责任人是本机构抗菌药品临床应用管理第一责任人,4.,抗菌药品管理差,临床科室责任人谈话诫勉制度,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第9页,抗菌药品分级管理制度,抗菌药品分为,非限制使用,、,限制使用,与,特殊使用三级,。高级专业技术职务医师，授予,特殊使用级,抗菌药品处方权 中级以上医师，授予,限制使用级,抗菌药品处方权,;,初级专业医师，授予,非限制使用级,抗菌药品处方权。,医师经本机构培训并考评合格后，方可取得对应处方权。,药师经培训并考评合格后，方可取得抗菌药品调剂资格。,要有视频及试题答卷等资料作为档案留置证据,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第10页,分级药品目录,卫生部抗菌药品目录征求意见稿,年,9,月,5,日公布,甘肃省抗菌药品目录参考卫生部一字没变,要求各级医院在今年,8,月份之前在他们目录里面挑出,50,种分级后并上报卫生厅,要求,：,，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超出,2,种，处方组成类同复方制剂,1-2,种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药品口服剂型不超出,5,个品规，注射剂型不超出,8,个品规，碳青霉烯类抗菌药品注射剂型不超出,3,个品规，氟喹诺酮类抗菌药品口服剂型和注射剂型各不超出,4,个品规，深部抗真菌类抗菌药品不超出,5,个品规。,目录,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第11页,组织机构,-,抗菌药品管理工作组,（必须）,职责范围,1.,在药事管理与药品治疗学委员会下,2.,由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门责任人和含有相关专业高级技术职务任职资格人员组成,3.,审议本机构抗菌药品供给目录，对医务人员进行抗菌药品管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训,4.,对本机构抗菌药品临床应用与细菌耐药情况进行监测，定时分析、评定提出干预和改进办法,;,5.,医疗机构遴选和新引进抗菌药品品种由抗菌药品管理工作组审议,6.,临床应用特殊使用级抗菌药品经抗菌药品管理工作组指定专业技术人员会诊同意后，由含有对应处方权医师开具处方,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第12页,抗菌药品分级依据,1.,非限制使用：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。,2.,限制性使用：与非限制使用抗菌药品相比较在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在不足，不宜作为非限制性使用抗菌药品，应控制使用。,3.,特殊使用：不良反应显著，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品；新上市抗菌药品，其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品者；药品价格昂贵抗菌药品，应从严控制使用。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第13页,现实需要 处方权取消,(,一,),抗菌药品考试不合格,;,(,二,),限制处方权（超常使用,3,次）后，仍出现超常处方且无正当理由,;,(,三,),未按照要求开具抗菌药品处方，造成严重后果,;,(,四,),未按照要求使用抗菌药品，造成严重后果,;,(,五,),开具抗菌药品处方牟取不正当利益。,（六）药师连续,3,次以上未按照要求审核抗菌药品处方与医嘱，或者发觉处方不宜、超常处方未进行干预且无正当理由，取消其抗菌药品调剂资格。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第14页,抗菌药品相关指标控制力度,住院患者抗菌药品使用率不超出,60%,，门诊患者抗菌药品处方百分比不超出,20%,，急诊患者抗菌药品处方百分比不超出,40%,，抗菌药品使用强度力争控制在每百人天,40DDDs,以下。,口腔科患者抗菌药品使用率不超出,70%,，门诊患者抗菌药品处方百分比不超出,20%,，急诊患者抗菌药品处方百分比不超出,50%,，抗菌药品使用强度力争控制在每百人天,40DDDs,以下。,儿科住院患者抗菌药品使用率不超出,60%,，门诊患者抗菌药品处方百分比不超出,25%,，急诊患者抗菌药品处方百分比不超出,50%,，抗菌药品使用强度力争控制在每百人天,20DDDs,以下。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第15页,细菌动态监测与超常预警管理制度,治疗性应用抗菌药品治疗前，应尽可能正确采集相关标本，及时送病原学检验及药敏试验，作为选取药品依据。未获结果前或严重感染，病情危重情况下，可依据临床诊疗推断最可能病原菌，先给予抗菌药品经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，应及时调整给药方案。,接收限制使用级抗菌药品治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于,50%,（按个人,/,月统计）接收特殊使用级抗菌药品治疗住院患者微生物送检率不低于,80%,。,达不到该送检率,/,月医师按超常处方论处,细菌耐药监测工作，定时公布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不一样细菌耐药水平采取对应应对办法,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第16页,细菌动态监测,微生物室能力建设,我院妇产科聚集性切口感染后思索？,送标本前有没有用广谱高效抗菌药（关于,L,型细菌）,-,送检不主动，思想有问题。,真菌能不能排除？郭朝亮、李一凡汇报占医院同期手术,10%.,白假丝酵母菌。,河北医学,.,、,8,、,30.,我们能不能分离培养判定。,厌氧菌呢？人体正常菌群中厌氧菌占绝对优势，其中肠道菌群中厌氧：非厌氧,=1000:1,大肠杆菌仅占,0.1%,临床所见感染,7080%,由无芽孢厌氧菌引发。全身各处均可发生、惯用抗生素不敏感。普通培养阴性。代表脆弱拟杆菌、核梭杆菌（,G,阴）、双歧杆菌、迟钝杆菌、丙酸杆菌（,G,阳）肠球菌、消化道链球菌（,G,阳）,百分比大反而没做！,我院微生物检出阳性率低原因？标本,后？费用！,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第17页,目标监测刻不容缓,依据临床微生物标本检测结果合理选取抗菌药品,开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制 (一)主要目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应该及时将预警信息通报本机构医务人员 (二)主要目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应该慎重经验用药;(三)主要目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应该参考药敏试验结果选取;(四)主要目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应该暂停针对此目标细菌临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。;,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第18页,定义,管理方法所称,抗菌药品,是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原药品，不包含治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病药品以及含有抗菌作用中药制剂,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第19页,抗菌药品应用基本标准,预防感染、治疗轻度或者局部感染应该首选非限制使用级抗菌药品,严重感染、免疫功效低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药品敏感时，方可选取限制使用级抗菌药品。,特殊使用级抗菌药品不得在门诊使用。应用特殊使用级抗菌药品应该严格掌握用药指证，经抗菌药品管理工作组指定专业技术人员会诊同意后，由含有对应处方权医师开具处方。,因抢救生命垂危患者等紧急情况，医师能够越级使用抗菌药品。越级使用抗菌药品应该详细统计用药指证，并应该于,24,小时内补办越级使用抗菌药品必要手续。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第20页,抗菌药品应用基本标准,一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品,二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品,费用问题？,三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 药效（抗菌谱、抗菌活性）,+,药代,四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订,1.,给药品种：病原菌种类,+,药敏,2.,给药路径：能口服不静脉 尽可能防止局部用药,3.,给药次数,t,短屡次、,t,长一次给药（重症感染除外）,4.,剂量 重症感染,+,不易抵达部位 易大 尿路 易小,5.,疗程 普通体温正常后,7296,小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌,咽炎,和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发,重拳出击,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第21页,联适用药指征,1,、原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染,2,、单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3,、单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4,、需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。,5,、联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低，联适用药时宜选取含有协同或相加抗菌作用药品联合，,3,种及,3,种以上药品联合仅适适用于个别情况，如结核病治疗。另外必须注意联适用药后药品不良反应将增多,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第22页,特殊病理、生理情况情况下抗菌药品,肾功效不全患者：考虑药品肾毒性、患者肾功效损害程度及对药品动力学影响,肝功效不全患者,;,正常应用！大环内酯类（不包含酯化物）、林可霉素、克林霉素防止使用,!,，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等,减量！青霉素类、头孢菌素 不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属这类,新生儿患者：普通应选取青霉素类、头孢菌素类、防止使氯霉素、磺胺药、呋喃类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，禁止使用四环素类、喹诺酮类药品。新生儿不宜肌肉注射。,小儿患者：防止氨基糖苷类药、,8,岁以下儿童不用四环素类药品，,18,岁以下未成年人防止使用喹诺酮类药品。,妊娠妇女：有致畸或显著毒性作用四环素类、喹诺酮类防止应用。氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，防止应用。青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和磷霉素 可用。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第23页,特殊病理、生理情况情况下抗菌药品,哺乳期妇女,：应,选择在乳汁中浓度低、安全性高药品，如青霉素类、头孢菌素类并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间？少数药品乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等，氨基糖苷类即使低但最好不用。,老年患者,：,应按轻度肾功效减退情况减量给药，可用正常治疗量,2/3,1/2,，宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品，青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类为惯用药品，毒性大氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能防止应用,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第24页,内儿科预防用药标准,1,、用于预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效；如目标在于预防任何细菌入侵，则往往无效。,2,、预防在一段时间内发生感染可能有效；长久预防用药，常不能到达目标,3,、患者原发疾病能够治愈或缓解者，预防用药可能有效。不能治愈或缓解者（如免疫缺点者），预防用药应尽可能不用或少用。,4,、通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第25页,外科预防应用标准,标准：依据手术野有否污染可能，决定是否预防用药,1,、清洁手术：通常不需预防用抗菌药品，仅在以下情况时可考虑预防用药：（,1,）手术范围大、时间长、污染机会增加；（,2,）手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（,3,）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（,4,）高龄或免疫缺点者等高危人群。,2,、清洁,污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。,3,、污染手术：胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。这类手术需预防用抗菌药品。,注,:,术前已存在细菌性感染手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药品治疗性应用，不属预防应用范围,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第26页,外科预防用药选择及给药方法,预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选取药品。,预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能污染菌种类选取，如结肠或直肠手术前应选取对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌（厌）有效抗菌药品,.,创口污染细菌主要有：由多到少依次是金黄色葡萄菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌和大肠埃希菌、厌氧菌、阴沟杆菌,ESBLs/AMP,酶（,彻底清创，清创后细菌培养,+,药敏 ）清创黄金时间,68h,绝大多数医院环境内取得,方法？,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第27页,给药方法,接收清洁手术者，在术前,0.5,2,小时内给药，或麻醉开始时给药，,假如手术时间超出,3,小时，或失血量大（,1500ml,），可手术中给予第,2,剂。,总预防用药时间不超出,24,小时，个别情况可延长至,48,小时、手术时间较短（,2,小时）清洁手术，术前用药一次即可,接收清洁,污染手术者手术时预防用药时间亦为,24,小时，必要时延长至,48,小时,污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药品使用时间应按治疗性应用而定。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第28页,抗生素药品作用部位及机制（见下表）,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第29页,抗生素药品分类,繁殖期杀菌剂,青霉素类，头孢菌素类，,-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、万古霉素等,静止期杀菌剂,氨基糖甙类、多粘菌素类,快速抑菌剂,四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等,慢速抑菌剂,如磺胺药类、环丝氨酸等,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第30页,转肽酶,转肽酶乙酰-,D-,丙氨酰-丙氨酸、多,聚酶丙酮酸,UDP-NAG,转移酶丙氨酸消旋酶/合成酶,异丙基磷酸盐肽链转移酶转位酶肽链转移酶伸长因子,G,核糖体亚基,A,位初始合成阶段和转运过程,DNA,旋转酶,RNA,聚合酶,DNA,支架结构,DNA,支架结构磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶,青霉素类,头孢菌素类,糖肽类,磷霉素类,环丝氨酸,杆菌肽,氯霉素类大环内脂类林可霉素类呋西地酸四环素类氨基糖甙类,喹诺铜类,利福霉素类硝基咪唑类呋喃类多粘菌素,磺胺类甲氧苄胺嘧啶,作用部位,机 制,抗菌药品,主要靶位,细胞壁,阻断细胞壁合成,核糖体,阻止核糖体,蛋白合成,核酸,阻断,DNA、RNA,合成,细胞膜叶酸合成,影响细胞浆膜 通透性 影响叶酸代谢,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第31页,临床惯用抗生素,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第32页,（一）,-内酰胺类抗生素：,这类抗生素都有相同,-内酰胺环，可被,内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁合成,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第33页,青霉素类,窄谱青霉素,青霉素,G,、普鲁卡因青霉素（供肌注、轻症感染,对敏感细菌有效浓度可连续,24,小时,）苄星青霉素（长期有效,肌注,120,万单位后血中低浓度可维持,4,周,）,青霉素,V,（可口服,）,耐酶青霉素,甲氧西林,（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等,乙氯萘青霉素（萘夫西林,Nafcillin）,等,产青霉素酶葡萄球菌、也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采取。,溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌、草绿色链球菌和肠球菌,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第34页,广 谱 青 霉 素,青霉素类,氨基：氨苄青霉素（氨苄西林,），,羟氨苄青霉素（阿莫西林,）,羧基：羧苄青霉素（羟苄西林,）,羧噻吩青霉素（替卡西林,）,磺基：磺苄青霉素（磺苄西林,）,酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林,）,苯咪唑青霉素（阿洛西林,），,硫苯咪唑青霉素（美洛西林,），,氧哌嗪青霉素（哌拉西林,）,抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。用于呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎。,氨苄西林为肠球菌感染首选取药！,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第35页,青霉素类,氮卓脒青霉素（美西林,Mecillinan,），,甲氧羧噻青霉素（替莫西林,Temocillin),抗革兰氏阴性杆菌青霉素,哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适合用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。,1.,过敏,2.,大剂量中枢神经系统反应（青霉素脑病）,3.,不用于鞘内注射,4.,青霉素钾盐不可快速静脉注射,5.,碱性溶液中易失活,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第36页,第一代,第二代,第三代,第四代,头孢噻吩、头孢氨卡,，,头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨唑、头孢羟氨卡,头孢羟唑（头孢孟多，,猛多力），头孢呋肟（头孢呋辛，,西力欣,），,头孢替安,，,头孢噻乙胺唑,），,头孢氯氨卡（头孢克罗,）,头孢噻肟，头孢氨噻肟,（凯福隆,），头孢哌酮，头孢氧哌唑、先锋必素，头孢去甲噻肟（头孢唑肟、益保世灵），头孢噻甲羟肟、头孢他啶（,复达欣,），头孢三嗪噻肟，头孢曲松(,菌必治,），头孢磺吡卡（头孢磺啶），头孢克肟,头孢吡肟,、,马斯平、头孢克定 头孢匹罗,头 孢 霉 素 类,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第37页,（二）其它,-,内酰胺类,头霉素类：,头孢西丁，,头孢美唑,、头孢替坦、头孢米诺,氧头孢烯类：,拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）,碳青霉烯类：,亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能）,帕尼培南,单环类：,氨曲南,（君克单），卡芦莫南,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第38页,1、,克拉维酸（,claiulanicacid，,棒 酸）舒巴坦（,sulbactam，,青霉烷砜），他唑巴坦（,Tazobactam,TAZ）,阿莫西林-克拉维酸(,Augmentin，,安美汀)，替卡西林-克拉维酸(,Timentin，,特美汀),2、氨苄西林-舒巴坦(,Unasyn，,优立新,)，头孢哌酮-舒巴坦(,Sulperaxon，,舒普深,)，舒他西林(,Sultamicillin),3、他唑巴坦-哌拉西林（,特治星,）,-内酰胺酶抑制剂：,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第39页,（三）氨基糖甙类抗生素,链霉素（,Streptomycin），,新霉素（,Neomycin），,卡那霉素（,Kanamycin），,庆大霉素(,Gentamicin)，,阿米卡星(,Amikaein,丁胺卡那霉素,)，地贝卡星（,Dibekacin，,双去氧卡那霉素)，去氧羟丁胺卡那霉素（,Habekacin），,萘替米星(,Netilmcin)，,依替米星(,Etimicin),等。,创成,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第40页,（四）大环内酯类抗生素,红霉素（,Erythromych），,麦迪霉素（,Midecamycin，,麦地霉素），乙酰螺旋霉素（,Acetylspiamycin），,罗红霉素（,Roxithromycin），,交沙霉素（,Josaxin），,美欧卡霉素（,Miokamycin），,阿齐霉素（,Azithromycin,cin,叠氮红霉素），柱晶白霉素（,Lescomycin），,克拉霉素（,Clarithromycin，cin,克拉仙）。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第41页,诺氟沙星（,Norfloxacin，,氟哌酸），依诺沙星（,Enoxacin，,氟啶酸），氧氟沙星（,Ofloxacin,奥复星，氧氟哌酸），培氟沙星（,Pefloxacin,甲氟呱酸），环丙沙星（,Ciprofoxacin,环丙氟哌酸），洛美沙星（,Lomefloxacin，,罗氟酸），氟罗沙星（,Fllerxacin，,多氟哌酸），司氟沙星（,Sparflcxacin）,安舒沙星（,Tosafloxacin）,格帕沙星，曲伐沙星（,Trovafloxacin）,莫西沙星（,Moxifloxacin,拜复乐,）,克林沙星（,Clinfloxacin）,（五）喹诺酮类药品,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第42页,（六）氯霉素类抗生素,氯霉素（,chloramphenicol,）、,甲砜霉素（,thiamphenicol）,（七）多肽类抗生素,万古霉素,、,去甲万古霉素（万迅）,、,他格适,、,多粘菌素,B、,多粘菌素,E（,粘菌素），杆菌肽已少用。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第43页,（八）四环素类抗生素,四环素,、,金霉素,、,土霉素,、,多四环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。,（九）利福霉素类及抗结核类药品,利福平,，,利福定（异丁基哌嗪利福霉素），异烟肼（雷米封,），,乙胺丁醇,，,吡嗪酰胺,，,对氨基水扬酸（,PAS）。,卫非特，卫非宁,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第44页,（十）抗真菌药品,两性霉素,B，,制霉素菌（,Nystatin），,咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第45页,（十一）其它抗菌药品,1、林可类抗生素：林可霉素(,Lincomycin,洁霉素,力派,)，克林霉素(,Clindamycin，,氯林霉素)。,2、甲硝唑（,Metronidazole,灭滴灵），替硝唑,（,Tinidazole）,尼莫唑（,Nimorazole）,奥硝唑,。,3、,磺胺类抗菌药品：复方新诺明（,Contrimoxazole,CoSMZ-TMP）。,4、,磷霉素（,Phosphonomycin,Fosfomycin）。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第46页,依据感染部位判断病原菌,下呼吸道感染,小区取得性感染,院内感染,多为,G,+,球菌,，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等,依据病区用药情况而发生改变，多为,G-,杆菌,如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。阴沟杆菌。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第47页,依据感染部位判断病原菌,泌尿系感染,大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌,胸、腹腔、盆腔感染,G,-,杆菌，包含厌氧类杆菌,肠道感染,G-,杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等,胆道感染,大肠杆菌,、,厌氧杆菌属,静脉导管感染,表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第48页,临床常见耐药菌及对策,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）、耐万古霉素肠球菌（,VRE,）、产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌（,CRE,）（如产,型新德里金属,-,内酰胺酶,NDM-1,或产碳青霉烯酶,KPC,肠杆菌科菌）、耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（,CR-AB,）、多重耐药,/,泛耐药铜绿假单胞菌（,MDR/PDR-PA),和多重耐药结核分枝杆菌等。一旦发觉 马上汇报实施接触隔离手卫生患者分泌物、器具消毒无菌技术操作规程 合理应用抗菌药品,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第49页,耐药！,金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%；肠球菌对万古霉素2-3.5%耐药率；,甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）,半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药率为10-56%;,大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林耐药率高达80-95%；,近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也显著升高。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第50页,怎样选择？,耐甲氧西林金葡菌,MRSA,和耐甲氧西林表葡菌,对绝大多数抗生素耐药，,万古霉素是治疗唯一选择,，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一定疗效,肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效,嗜麦芽假单胞菌,几乎对全部抗生素（包含泰能）都不敏感，只有用,喹诺酮类,或复方新诺明,对耐三代头孢霉素,克雷伯杆菌,，可选取,头霉素如先锋美他醇、头孢西丁,部分肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌）,、不动杆菌、沙雷氏菌等能产,C,类,-内酰胺酶，,对三代头孢霉素全部耐药,，添加酶抑制剂也无济于事。应选取对,-内酰胺类无交叉耐药,氟喹喏酮类及碳青霉烯类等抗生素。,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第51页,总结,1.,抗菌药品与应用应遵照穿越沙漠法则。,2.,不要杀鸡用牛刀,3.,更不要用大炮去打蚊子,4.,别让人笑话：用导弹导了个蚊子,5.,别让人低看：用核弹炸了个蚊子,6.,不要瞎子摸大象,-,标本,+,药敏,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第52页,谢谢各位,欢迎指正,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,第53页,