糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖皮质激素在呼吸系统疾病中,合理应用,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第1页,糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用,抗炎,抗过敏,抗纤维化,免疫抑制,抗毒素及抗休克,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第2页,呼吸疾病激素用药方法,吸入法：,局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）。,口服法：,应选取中效、对水盐代谢影响小药品，便于调整炎症与免疫过程。,静脉滴注法：,能取得快速、确切疗效，多用于重症病人短期治疗。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第3页,吸入激素（,ICS,）剂型,气雾剂,(pMDI):,丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。,干粉吸入剂（,DPI,）,:,布地奈德都保；,布地奈德福莫特罗粉吸入剂；,沙美特罗替卡松粉吸入剂；,环索奈德（,Ciclesonide,）吸入剂,(New),溶液,:,布地奈德雾化混悬液。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第4页,不良反应：,可造成咳嗽、声嘶及咽部刺激感；,可能口腔咽喉部霉菌感染；,有报道长久高剂量吸入激素,(,二丙酸倍氯米松,1000g/d),有可能抑制,4-10,岁,患儿生长发育。,注意事项：,要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；,选取干粉剂口咽部残留药品比气雾剂要少；,使用气雾剂时配合使用储雾罐也能降低口,咽部残留药量；,教育患者怎样正确使用吸入装置。,呼吸疾病吸入激素注意事项,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第5页,呼吸疾病雾化吸入激素方法,药品被直接送到呼吸道，局部药品浓度高，起效快。,可同时吸入各种药品，惯用激素与,2,激动剂适用。,无需患者主动吸气配合，尤其适适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重患者。,普米克,令舒,布地奈德雾化混悬液,Pulmicort,Respules,成人：,1mg/,次,2,次,/,日,儿童：,0.5mg/,次,2,次,/,日,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第6页,呼吸疾病激素治疗临床应用,1,激素为主要治疗药品呼吸系统疾病,支气管哮喘。,弥漫性间质性肺疾病（特发性间质性肺炎、药品性及结缔组织病致间质性肺疾病、放射性肺炎、结节病、外源性过敏性肺泡炎、肺出血肾炎综合症、特发性肺含铁血黄素沉积症等）。,变态反应性支气管肺曲菌病急性期。,肺血管炎（如变应性肉芽肿血管炎）。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第7页,呼吸疾病激素治疗临床应用,2,激素为辅助治疗药品呼吸系统疾病：,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）急性加重期及稳定时重度、极重度,COPD,。,肺血管炎（如坏死性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎）。,血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒症状或大量浆膜腔积液。,肺孢子菌肺炎伴有,PaO2 70 mmHg,或,BALF,中性粒细胞,10,者、或者艾滋病感染并发,PCP,。,严重急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,），尤其是由过敏或感染造成,ARDS,。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第8页,糖皮质激素治疗哮喘作用机制,支气管哮喘是一个气道慢性炎症性疾病。,干扰花生四烯酸代谢；,降低白三烯和前列腺素合成；,抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化；,抑制细胞因子合成；,降低微血管渗漏；,增加细胞膜上,2,受体合成。,正常人,哮喘,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第9页,病例分享,患者,男,38,岁。因重复咳嗽、喘息、气短,3,年，加重,2,小时收入院。于,年在本院诊疗为“支气管哮喘”。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐,急诊科就诊，给予吸氧及,雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。,入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率,28,次,/,分，,脉搏,120,次,/,分，三,凹征（,+,），两肺,弥漫哮鸣音。,肺功效检验：,FEV,1,%56%,，,PEF52%,。,血气分析：,pH7.43,，,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,44mmHg,，,SaO,2,91%,。,胸片及心电图正常。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第10页,问题,该患者诊疗为支气管哮喘急性发作。依据当前情况,应首选以下哪种药品？,1.,氢化可松注射液静脉注射,2.,中剂量吸入激素长期有效,2,受体激动剂,+,孟鲁斯特钠,3.,甲泼尼龙,/,氢化可松琥珀酸钠静脉滴注,4.,醋酸,地塞米松注射液静脉注射,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第11页,该患者诊疗为支气管哮喘急性发作。依据当前情况,应首选以下哪种药品？,1.,氢化可松注射液静脉注射（,含,50%,乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释,）,2.,中剂量吸入激素长期有效,2,受体激动剂,+,孟鲁斯特钠,(,慢性连续期哮喘,),3.,甲泼尼龙,/,氢化可松琥珀酸钠静脉滴注,4.,醋酸,地塞米松注射液静脉注射（,仅用于腔内及鞘内注射,）,问题,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第12页,哮喘激素治疗,-,吸入给药,适应症：,吸入激素（,ICS,）是全部程度,慢性连续哮喘,首选推荐用药。,惯用剂型：,布地奈德都保；,布地奈德福莫特罗粉吸入剂；,沙美特罗替卡松粉吸入剂。,惯用剂量：,依据哮喘病情控制分级调整剂量。普通布地奈德,400,g,/d,或丙酸氟替卡松,250-500,g,/d,能很好控制哮喘,.,妊娠期哮喘：,首选吸入,布地奈德（,FDA:,级）,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第13页,哮喘激素治疗,-,口服给药,适应症：,轻中度哮喘急性发作；病情严重、症状连续慢性连续哮喘大剂量吸入激素及长期有效,2,受体激动剂联合治疗无效者；作为静脉应用,GCS,治疗后序贯治疗。,惯用激素：,泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙。,推荐剂量：,泼尼松,0.5-1mg/kg/d,或泼尼松龙,20,50mg/,天，用药,5-10,天，症状缓解或肺功效改进后可考虑停药或减量，改吸入激素。,起效时间：,最少,4,小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格廉价，有学者推荐轻中度哮喘急性发作口服激素代替静脉给药,。,维持剂量：,泼尼松,10mg/d,。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第14页,哮喘激素治疗,-,静脉给药,适应症：,哮喘急性严重发作；初始应用速效,2,受体激动剂或茶碱疗效不佳甚至加重危重型哮喘；不能耐受口服,GCS,危重哮喘发作者。,惯用激素剂量及方法：,甲泼尼龙琥珀酸钠：,40,160mg/d,，分次给药。疗程,3,5,天。,普通总疗程应,14,天，但可个体化。,氢化可松琥珀酸钠：,200,600 mg/d,，,分次给药。疗程同上。,地塞米松磷酸钠注射液：抑制,HAP,轴，尽可能防止使用或短期使用。,停用全身激素：,无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期,(3,5,天,),内停药改吸,入激素；,有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步降低激素用量,至完全停用，疗程,7,14,天。减量同时应吸入,激素，最终,过渡至吸入激素。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第15页,间质性肺疾病激素治疗,适应症：,NSIP,、,DIP,及,COP,；,药品性及结缔组织病致间质性肺疾病；,部分,IPF,有效，但并非全部,IPF,患者都必须激素治疗。,NSIP,、,DIP,、,COP,以及药品性及结缔组织病致间质性肺疾病：,泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙）,0.75,1 mg/kg/d,治疗,4,12,周左右评定疗效，若有效，逐步减量至维持剂量,10-15mg/d,，疗程最少,1,年。,UIP/IPF,：,泼尼松,0.5mg/kg/d,（或等效剂量甲泼尼龙）,治疗,4,12,周左右评定疗效，若有效，逐步减至维持剂量,7.5,15 mg/d,，疗程最少,1,年。疗效不佳时可联合免疫抑制剂。,IPF,急性加重期：,有报道可试用甲泼尼龙,500,1000mg/d,冲击治疗，,3,天后序贯给予泼尼松,0.5,1mg/kg/d,。激素疗效欠佳，则可能需要加用环磷酰胺等免疫抑制剂。,治疗时机：,在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第16页,结节病激素治疗,适应症：,显著呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展,期以及,期患者；症状连续或伴进行性肺功效损害者；侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害眼部受累，或连续性高钙血症。,方法：,胸内结节病：泼尼松：,20,40mg,d,口服。,1,3,个月后评定疗效，如有效，则逐步减量至维持剂量。疗程最少一年。累及肺外主要器官患者：泼尼松初始剂量可提升至,40,60mg,d,。,疗程：,普通应维持最少,1,年。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第17页,放射性肺炎激素治疗,治疗首选激素：,急性期：,泼尼松,40-60mg/d,口服或,1mg/kg/d,，症状改进后逐步减量泼尼松,l0,15mg,d,，总疗程,3,6,周。,重症：,甲泼尼龙,40-80mg/d,静滴症状缓解后逐步减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。,激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第18页,外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症：,对有连续症状和肺功效减退过敏性肺炎患者。,治疗首先脱离或防止抗原接触。,急性型：,泼尼松,30,60mg,d,（或等剂量甲泼尼龙），,1-2,周后或病情改进后逐步减量，总疗程,4-6,周。,亚急性型：,泼尼松,30,60mg,d,。,2,周后逐步减量，,3,个月后泼尼松减为,15,30mg,d,，迟缓减量至最低剂量，隔日,1,次。疗程,6,个月。,慢性型：,治疗同亚急性型，但疗效较差。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第19页,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）激素治疗,适应症：,1,、,COPD,稳定时患者,FEV,1,50,并有临床症状及重复加重重度、极重度,COPD,；,2,、,COPD,急性加重期（,AECOPD,）病情严重需住院者。,激素治疗方法：,1,、稳定时,FEV,1,50,重度、极重度,COPD,：,吸入激素和长期有效,2,受体激动剂联合制剂可能改进,肺功效及延缓肺功效下降速率、降低急性发作，,但应注意有增加肺炎可能性。尚需深入研究。,2,、,COPD,急性加重期病情严重需住院患者：,泼尼松,20,40 mg/d,，口服，连用,5,10d,后逐步减量停药,甲泼尼龙,40mg/d,，静滴，,1,次,/,日，,3,5,天后改为口服，疗程,5,10,天；,布地奈德雾化混悬液,+,短效,2,-,激动剂雾化吸入治疗。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第20页,变态反应性支气管肺曲菌病激素治疗,急性期：,泼尼松,0.5mg/kg,（或等效剂量甲泼尼龙），,1,次,/,日，连服,2,周或监测肺部阴影改进后减量，泼尼松,0.5mg/kg,，,1,次,/,隔日，逐步减量。疗程因人而异，普通疗程约,3,个月左右。,慢性期,:,部分患者可能需要应用激素，提倡隔日服药以降低药品不良反应，但当前尚无充分循证医学证据。,同时使用抗曲霉菌药品,:,伊曲康唑。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第21页,坏死性肉芽肿性血管炎,NGV,（,Wegener,肉芽肿）激素治疗,对有主要内脏受累者（肺或肾脏），应激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或硫唑嘌呤等）治疗。,1,、诱导期：,病情轻中度者：泼尼松,1mg/kg/,日，,3-4,周后逐步减量至原始剂量半量，可每,10-15,天减总量,5%-10%,。假如联合使用,免疫抑制剂（如,硫唑嘌呤等），则可加紧激素减量。,病情重者：甲泼尼龙,0.5,1g/d3d,静滴，改泼尼松,lmg/kg/d,，服用,4-8,周后，如病情改进逐步减量，需,6,个月左右控制病情缓解。提议联合使用环磷酰胺等。,2,、维持缓解期：,可泼尼松,5-20mg/d,维持,2,年或更长。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第22页,血行播散性肺结核及多发性结核性浆膜炎,标准：,(1),激素不作为结核病常规治疗；,(2),对中毒症状轻、积液量,中等或少许单发性浆膜炎无须应用激素；,(3),需在抗结核治疗前提下使用激素。,适应症：,(1),血行播散性肺结核,(,重症急性及亚急性,),；,(2),多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高热等中毒者或大量浆膜腔积液，,且在浆膜炎早期，仅有积液而无粘连肥厚之前应用；,(3),结核性脑膜炎。,剂量：,普通泼尼松,20,30mg/,日,，体温正常后可减量，每七天减量一次。,疗程：,结核性浆膜炎,疗程约,4,6,周。,血行播散性肺结核及结核性脑膜炎,疗程约,6,8,周。可,依据临床个体情况决定疗程。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第23页,肺孢子菌肺炎（,PCP,）激素治疗,适应症：,HIV,感染合并,PCP,；,中重度,PCP,患者动脉血氧分压,7Omm Hg,或,BALF,中性粒细胞,10%,。,首选治疗：,复方磺胺甲基异恶唑,（,SMZ,TMP,）剂量：,TMP160mg-SMZ800mg(2,片,),，,1,次,/8h,。,疗程：,21,天,。,辅助治疗：,泼尼松：,40mg,，,2,次日,5,天；泼尼松,40mg,，,1,次日,5,天；泼尼松,2Omg,，,1,次,d,11,天，,疗程,21,天,；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量,75,。,棘白菌素类抗真菌药品卡泊芬净也有效。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第24页,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）激素治疗,标准：,感染性休克合并肾上腺皮质功效不全,ARDS,；过敏原因造成,ARDS,；,激素可在,ARDS,中晚期审慎选取，早期无益；应用激素前需排除全身性感染或确保感染已得到有效治疗；,不推荐常规应用激素,预防和治疗,ARDS,，大剂量激素可能增加,ARDS,感染机率。,剂量：,有学者提议泼尼松,0.5,1 mg/kg/d,（或等效剂量甲泼尼龙）分次静脉滴注。当患者氧合改进，胸部影像显示肺浸润影减轻或者消失时减量维持至,2-4,周。若初始激素治疗无明确疗效，应停用糖皮质激素。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第25页,呼吸疾病激,素使用标准,紧急治疗：,3Ls,标准,：,不要太晚（Late）；,不要太低(Low)；,不要太长(Long)。多静脉用药。,短期治疗：,选择起效快，抗炎性强，排泄较快激素（如,氢化可松琥珀酸钠,/,甲泼尼龙）；,疗程普通,7,14,天,。,长久治疗：,选取抗炎性强及,HAP,轴抑制较弱激素（泼尼松、泼尼松龙、,甲泼尼龙等,）；,采取1次/早或隔天疗法,；维持剂量为最正确、最小有效剂量。,药品选择：,选择,肺泡上皮衬液中分布容积大、浓度高及滞留时间长,（如甲泼尼龙），肺沉积率较高激素（如布地奈德吸入剂）；,选择抗炎性强、水钠潴留小激素；注意药品配伍禁忌。,如并发感染：,同时抗生素/抗结核治疗。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第26页,总结,-,呼吸疾病激素治疗,激素作为首选治疗：,支气管哮喘；,特发性间质性肺炎（,NSIP,、,DIP,及,COP,及部分,IPF,）及药品性及结缔组织病致间质性肺疾病；,结节病,（累及肺外器官，肺功效受损或症状显著,2期及3期,）；,外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎；,变态反应性支气管肺曲菌病（,ABPA,）急性期,；,肺血管炎（变应性肉芽肿血管炎）。,激素作为辅助治疗：,重度以上稳定时慢性阻塞性肺疾病及,COPD,急性加重期；,肺血管炎（坏死性肉芽肿性血管炎）；,血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒症状或大量浆膜腔积液,；,肺孢子菌肺炎（,PaO2 70 mmHg,）,；,由过敏或感染性休克造成,中晚期,ARDS,。,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第27页,谢谢！,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,第28页,