糖皮质激素应用原则专家讲座.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素临床应用标准,糖皮质激素应用原则,第1页,糖皮质激素类药品临床应用指导标准,生理剂量糖皮质激素：糖、蛋白质、脂肪代谢调控，调整钾、钠和水代谢,药理剂量糖皮质激素：抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克,糖皮质激素应用原则,第2页,正确、合理应用主要取决于以下两方面,治疗适应证掌握是否准确；,品种及给药方案选取是否正确、合理。,糖皮质激素应用原则,第3页,惯用糖皮质激素药品比较,类别,药 物,对水钠影响（比值）,对糖代谢影响（比值）,抗炎作用（比值）,等效剂量（,mg,）,半衰期（分）,短效,氢化可松,1.0,1.0,1.0,20,90,可松,0.5,0.5,0.5,25,90,中效,强松,0.5,3.5,3.5-4.0,5,200,强松龙,0.5,4.0,4.0,5,200,甲基强松龙,0.5,5.0,5.0,4,200,曲安西龙,（去炎松）,0,5.0,5.0,4,200,长久有效,地塞米松,0,50,26-30,0.75,200,倍他米松,0,33-35,25-35,0.60,200,糖皮质激素应用原则,第4页,给药剂量,长久服用维持剂量：,2.5,15.0 mg/d,；,小剂量：,0.5mgkg-1d-1,；,中等剂量：,0.5,1.0 mgkg-1d-1,；,大剂量：大于,1.0 mgkg-1d-1,；,冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）,7.5,30.0 mgkg-1d-1,。,糖皮质激素应用原则,第5页,疗程,冲击治疗：疗程多小于,5,天,短程治疗：疗程小于,1,个月,中程治疗：疗程,3,个月以内,长程治疗：疗程大于,3,个月,终生替换治疗,糖皮质激素应用原则,第6页,给药路径,口服,肌内注射,静脉注射或静脉滴注,吸入,局部注射,点滴,涂抹,糖皮质激素应用原则,第7页,监测糖皮质激素不良反应,医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑,类固醇性糖尿病（或已经有糖尿病加重）,骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）,女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎,出血倾向,糖皮质激素应用原则,第8页,监测糖皮质激素不良反应,诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染,诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔,高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成,高脂血症，尤其是高甘油三酯血症,肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓,激素性青光眼、激素性白内障,糖皮质激素应用原则,第9页,监测糖皮质激素不良反应,精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作,儿童长久应用影响生长发育,皮肤损害,吸入型糖皮质激素不良反应包含声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染,糖皮质激素应用原则,第10页,注意停药反应和反跳现象,停药反应：长久中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功效减退样症状,反跳现象：在长久使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,糖皮质激素应用原则,第11页,糖皮质激素抗炎作用,降低毛细血管通透性,降低中性粒细胞化学趋化性,抑制粒细胞和单核细胞激活,抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集,抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表示,糖皮质激素应用原则,第12页,糖皮质激素抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放,抑制花生四烯酸代谢产物生成,抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺,抑制肥大细胞释放组织胺,降低组织中组织胺含量,抑制新生血管形成,糖皮质激素应用原则,第13页,糖皮质激素免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和单核细胞数量,抑制淋巴细胞和单核细胞功效,降低血清免疫球蛋白和补体水平,糖皮质激素应用原则,第14页,尽可能防止使用糖皮质激素情况,对糖皮质激素类药品过敏；,严重精神病史；,癫痫；,活动性消化性溃疡；,新近胃肠吻合术后；,骨折；,创伤修复期；,糖皮质激素应用原则,第15页,单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；,严重高血压；,严重糖尿病；,未能控制感染（如水痘、真菌感染）；,活动性肺结核；,较严重骨质疏松；,妊娠早期及产褥期；,寻常型银屑病。,糖皮质激素应用原则,第16页,慎重使用糖皮质激素情况,库欣综合征,动脉粥样硬化,肠道疾病或慢性营养不良患者,近期手术后,急性心力衰竭,糖尿病,糖皮质激素应用原则,第17页,慎重使用糖皮质激素情况,有精神病倾向,青光眼,高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病,妊娠及哺乳期妇女应慎用,感染性疾患必须与有效抗生素适用,病毒性感染患者慎用,儿童也应慎用。,糖皮质激素应用原则,第18页,其它注意事项,低钠高钾高蛋白饮食,补充钙剂和维生素,D,加服预防消化性溃疡及出血等不良反应药品,如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重,应注意糖皮质激素和其它药品之间相互作用,糖皮质激素应用原则,第19页,眼科疾病糖皮质激素应用,眼表急性炎症：超急性（和亚急性）细菌性结膜炎病变未累及角膜，,1,周,急性变应性结膜炎,干眼：中重度,糖皮质激素应用原则,第20页,细菌性角膜溃疡：普通不用,真菌性角膜溃疡：禁用,角膜病毒感染：有角膜溃疡者禁用，角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量使用糖皮质激素,棘阿米巴角膜炎：禁用,蚕食性角膜溃疡,糖皮质激素应用原则,第21页,急性浅层巩膜炎和巩膜炎,浅层巩膜炎,巩膜炎：轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，重症病例全身应用糖皮质激素，足够剂量，病情控制后剂量递减,糖皮质激素应用原则,第22页,视网膜血管炎,视神经炎,：视神经乳头炎、球后视神经炎（,8,天内，甲强,1g/,(,或,250 mg/6,3d,天，改泼尼松,1 mgkg-1d-1,，,11d,；很快减量，在第,15,天给予泼尼松,20mg/d,，第,16,天和,18,天,10mg/d,。,糖皮质激素应用原则,第23页,外伤性视神经病变,于伤后,3,天内启用治疗患者：首次甲泼尼龙,30mg/kg,，静脉滴注,8,小时，以后,5.4 mgkg-1h-1,，静脉滴注，用药至,23,小时；,24,48,小时内用,250mg/6h,静脉滴注，第,3,天起改口服,50mg/d,逐步减量至,14,天。,伤后,3,天以后开始治疗患者：首次甲泼尼龙,1g,静脉滴注，然后改为,500mg,静脉滴注，,2,次,/d,，滴注,2,天，后改为口服,50mg/d,逐步减量至,14,天。,口服泼尼松：,1 mgkg-1d-1,分,2,次口服，共,3,天，继续口服,7.5mg/d,，逐步减量，用药,14,天,糖皮质激素应用原则,第24页,眼科手术后,不一样手术要求不一样，但糖皮质激素浓度及点药次数逐步递减标准不变。,糖皮质激素应用原则,第25页,葡萄膜炎糖皮质激素治疗,给予适合剂量（即能控制炎症剂量）,给予足够剂量（指天天剂量和总剂量,在单独使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎无效或效果不佳时，若治疗已经超出,2,周，应考虑增加免疫抑制剂治疗，降低糖皮质激素用量。,糖皮质激素应用原则,第26页,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中应用,指征：前葡萄膜炎,全葡萄膜炎,中间葡萄膜炎有前房反应者,糖皮质激素应用原则,第27页,糖皮质激素滴眼剂,适合用于前房有炎症葡萄膜炎,应用频度应依据炎症程度而定,急性严重炎症,q 1h,中度炎症,Tid,Qid,轻度炎症,Qid,Bid,与抗生素联合多无必要,糖皮质激素应用原则,第28页,眼周注射适应症,途 径,适 应 症,结膜下注射,强力扩瞳以期消除虹膜后粘连,眼内炎时结膜下注射抗生素和激素,前,Tenon,囊下注射,顽固性前葡萄膜炎*,中间葡萄膜炎*,后,Tenon,囊下注射,中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿,球后注射,后葡萄膜炎*、视神经炎*,*示为相对适应症，普通极少应用,糖皮质激素应用原则,第29页,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同,易引发副作用,难以马上中止药品作用,给患者增加痛苦,强力抗瞳剂结膜下注射惯用,注射至粘连与不粘连交界处,糖皮质激素应用原则,第30页,前,Tenon,囊下注射,效果与结膜下注射相同,后,Tenon,囊下注射,选择颞上方,25,号针头（,1.6cm,）,紧贴眼球壁，进针宜慢,左右摆动,糖皮质激素应用原则,第31页,球后注射,窟窿部结膜进针（长期有效制剂）,眼睑皮肤进针,22,号针头（,3.81cm,）,注射剂量,1ml,糖皮质激素应用原则,第32页,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型,依据 疾病严重程度,患者耐受性,惯用最初剂量：,1-1.2mg/kg.d,（杨培增）,1-2 mg/kg.d,（国外）,维持剂量普通为,15-20mg/d,常与其它药品适用,糖皮质激素应用原则,第33页,糖皮质激素应用中常见误区,地塞米松静脉注射,对下丘脑,垂体抑制作用强,输液本身反应,经济负担,肉体痛苦,与口服效果相同,糖皮质激素应用原则,第34页,糖皮质激素应用中常见误区,大剂量滥用,关节强直性脊椎炎,Fuchs,综合征,Behcet,病,轻度前葡萄膜炎,糖皮质激素应用原则,第35页,糖皮质激素应用中常见误区,对治疗指征不明确造成滥用或误用,Behcet,病,可局部应用,可短期应用,可与其它药品联合应用,Fuchs,综合征,必要时仅局部应用,糖皮质激素应用原则,第36页,糖皮质激素应用中常见误区,对一些体征意义不清楚而造成或滥用,前房闪辉：,血房水屏障功效破坏,高眼压,钝挫伤,反应性（网脱）,葡萄膜炎恢复期,细胞：炎症,糖皮质激素应用原则,第37页,房水细胞,（投照光源,45,0,-65,0,光束短而宽）,0,级：无细胞,级：,5-10,个细胞,/,视野,级：,10-20,个细胞,/,视野,级：,20-50,个细胞,/,视野,级：,50,个细胞以上,/,视野,糖皮质激素应用原则,第38页,AB,房水细胞,+,+,房水闪辉,+,+,A,房水细胞,0,+,房水闪辉,0,+,B,BC,A,：需要抗炎和睫状肌麻痹剂,B,：,不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂,C,：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂,糖皮质激素应用原则,第39页,糖皮质激素全身应用,普通选择强松口服,适合用于,中间葡萄膜炎,后葡萄膜炎,全葡萄膜炎,惯用剂量：,1,1.2mg/kg.d,糖皮质激素应用原则,第40页,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎适应症,1.,单纯葡萄膜炎,双侧严重中间葡萄膜炎,严重后葡萄膜炎,严重全葡萄膜炎,伴有囊样黄斑水肿双侧,严重前葡萄膜炎,糖皮质激素应用原则,第41页,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎适应症,2.,合并有全身疾病葡萄膜炎,幼年型慢性关节炎,炎症性肠道疾病,类肉瘤病,Reiter,综合征,复发性多软骨炎,Vogt-,小柳原田综合征,糖皮质激素应用原则,第42页,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎适应症,3.,不能耐受眼周注射葡萄膜炎,患者对制剂过敏,严重疼痛,连续眼压升高,4.,一些感染原因所致葡萄膜炎*,结核,梅毒,糖皮质激素应用原则,第43页,糖皮质激素眼内注射,（或放置缓释装置）,1.,对一些顽固性囊样黄斑水肿有效,2.,可能对一些慢性后葡萄膜炎有效,3.,不可能对全部葡萄膜炎有效,4.,注射可引发副作用,5.,当前能用于注射制剂还有限,糖皮质激素应用原则,第44页,糖皮质激素应用原则,第45页,