呼吸机相关性肺炎.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸机相关性肺炎最新,呼吸机相关性肺炎最新,第1页,内容,VAP治疗,5,VAP诊疗标准,2,VAP发病机制,3,VAP预防办法,4,VAP定义与流行病学,1,呼吸机相关性肺炎最新,第2页,气管插管或气管切开,新肺实质感染,机械通气,48,小时后,撤机拔管,48,小时内,呼吸机相关肺炎定义,HAP,：入院,48,小时以后发生肺炎,1Chin J Intern Med,June,Vol.52,No.6,2 Am J Respir Crit Care Med,171:388416,呼吸机相关性肺炎最新,第3页,分期,早发,VAP,晚发,VAP,发病时间,机械通气,4d,机械通气,5d,致病菌,敏感菌（,MSSA,，肺炎链球菌等）,MDR/XDR,(MRSA,、,MDR-PA,、,MDR-AB),预后,总体预后好,病死率增加,定义,呼吸机相关性肺炎最新,第4页,机械通气时间延长,5.4,14.5d,ICU,留治时间延长,6.1,17.6 d,住院时间延长,11,12.5 d,美国：第二位院内感染,经济损失,4000,美元,/,每次住院,Joseph NM,，,Sistla S,，,Dutta TK,，,et a1,Ventilator-associated pneumonia,：,a review,Eur J Intern Med,，,，,21,：,360-368,流行病学,呼吸机相关性肺炎最新,第5页,流行病学,VAP,国外,我国,发病率,652%,4.755.8%,病死率,1450%,19.451.6%,Chin J Intern Med,June,Vol.52,No.6,呼吸机相关性肺炎最新,第6页,VAP,诊疗,临床诊疗,病原学诊疗,其它：感染生物标志物,呼吸机相关性肺炎最新,第7页,临床诊疗,临床表现：,(1),体温,38,或,1010,9,/L,或,240,或存在,ARDS,240,且无,ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性,(,或斑片状,),浸润,局灶性浸润,注：总分为,10,分，,CPIS 5,分提醒存在,VAP(,机械通气情况下,),Luna C,et al.Crit Care Med,31:676-82,呼吸机相关性肺炎最新,第19页,VAP,与,CPIS动态改变关系,VAP 患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动态改变趋势存在相关性,动态监测 VAP 患者 CPIS 改变有利于评定病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整改疗策略，并有利于预测预后,CPIS有利于诊疗VAP（1C）,Zhang M，Ye X，,et al.Chin J Respir Crit Care Med，July，Vol.13，No.4,呼吸机相关性肺炎最新,第20页,VAP发病机制与预防办法,呼吸机相关性肺炎最新,第21页,VAP发病机制,原因,胃十二指肠定植菌,逆行与移位,上呼吸道和胃腔内,定植菌误吸,气道防御机制受损,机体免疫力下降,抗酸剂滥用,医务人员手,媒介传输,呼吸机管道污染,呼吸机相关性肺炎最新,第22页,一、操作相关预防,二、药品预防,三、器械相关预防,四、集束化方案,(ventilator care bundles,，,VCB),预 防,呼吸机相关性肺炎最新,第23页,操作相关预防,经口插管,声门下分泌物引流,抬高床头,(30-45),鼻肠管营养,套囊压力,20 mmH,2,O,手卫生,口腔护理,呼吸机相关性肺炎最新,第24页,药品预防,消化道去污染,(SDD),-,口咽部去污染,(SOD),经过去除患者消化道内可能引发继发感染潜在病原体，到达预防严重呼吸道感染或血流感染,PTA-,口服,/,涂抹口腔,P,：多粘菌素,E,T,：妥布霉素,A,：两性霉素,B,呼吸机相关性肺炎最新,第25页,呼吸机清洁与消毒（,1B,）,无需定时更换呼吸回路,(1A),加热湿化,5-7,天更换,(1B),密闭式吸痰装置无须每日更换,(1B),不常规使用细菌过滤器（,2C,）,纤支镜严格清洗消毒,器械相关预防,1,呼吸机相关性肺炎最新,第26页,集束化方案,(VCB),美国健康促进研究所（,IHI,）,主要包含以下,4,点：,1,）,抬高床头,；,2,）,每日唤醒,和评定能否脱机拔管；,3,）预防应激性溃疡；,4,）预防深静脉血栓,口腔护理、去除呼吸机回路冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,1C,呼吸机相关性肺炎最新,第27页,VAP,治疗,一、初始经验性抗菌治疗,VAP患者应尽早进行抗菌药品经验性治疗（1C）,二、抗菌药品目标性治疗,在VAP经验性抗感染治疗基础上，一旦取得病原学证据应及时转为目标性治疗,呼吸机相关性肺炎最新,第28页,Luna cM,，,Anlj P,，,NiedenIlan Ms,，,et a1,Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia,Eur Respir J,，,，,27,：,158164,呼吸机相关性肺炎最新,第29页,VAP,初始抗感染,治疗,怀疑,VAP,迟发性,VAP,或,MDR,危险原因,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416,呼吸机相关性肺炎最新,第30页,MDR,感染高危原因,1,、,90,天内接收过抗菌药品治疗,2,、此次住院,5d,3,、所在小区或医院病房中存在耐药菌高发,4,、存在免疫抑制性疾病和,(,或,),正在使用免疫抑制剂治疗,呼吸机相关性肺炎最新,第31页,初始抗菌药品经验性治疗,不伴有,MDR,感染原因：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,抗生素敏感肠,G,-,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,早发,VAP,可选药品,阿莫西林,-,克拉维酸钾,/,氨苄西林,-,舒巴坦,头孢曲松,/,头孢噻肟,左氧氟沙星,/,莫西沙星,/,环丙沙星,厄他培南,呼吸机相关性肺炎最新,第32页,初始抗菌药品经验性治疗,存在,MDR,感染原因：,上述病原菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,产,ESBL+,肠杆菌科,MRSA,晚发,VAP,可选药品,头孢哌酮,/,头孢他啶,/,头孢吡肟,头孢哌酮,-,舒巴坦,/,哌拉西林,/,他唑巴坦,亚胺培南,/,美罗培南,G,-,耐药菌：,+,喹诺酮,/,氨基糖苷,G,+,耐药菌：,+,万古霉素,/,利奈唑胺,/,替加环素,呼吸机相关性肺炎最新,第33页,VAP,耐药菌抗生素选择,致病菌,推荐级别,推荐抗菌药品,多重耐药铜绿假单胞菌,1,哌拉西林,/,他唑巴坦,或碳青酶烯类,+,氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）,2,多粘菌素,或粘菌素,环丙沙星,MRSA,1,万古霉素或替考拉宁,2,利奈唑胺或替加环素,多重耐药不动杆菌,1,头孢哌酮,/,舒巴坦,/,碳青酶烯类,与,/,或 替加环素,2,多粘菌素,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,产,ESBL,大肠埃希菌,1,碳青酶烯类 或 替加环素,2,哌拉西林,/,他唑巴坦,呼吸机相关性肺炎最新,第34页,VAP,目标治疗,ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416,48-72,小时临床改进,寻找其它致病菌,并发症,其它诊疗或其它感染灶,调整抗生素,寻找其它致病菌,并发症,其它诊疗或其它感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯,治疗,7-8,天后再次评定,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,呼吸机相关性肺炎最新,第35页,VAP,：,8,天疗程是否可行？,结局指标,8,天疗程组,15,天疗程组,P,28,天病死率,18.8%,17.2%,0.05,复发感染率,28.9%,26.0%,0.05,无抗菌药品天数,13.1,8.7,0.001,多重耐药菌出现率,42.1%,62.0%,0.04,非发酵菌治疗失败率,40.6%,25.4%,0.06,Chastre et al.JAMA,290:2588-98,呼吸机相关性肺炎最新,第36页,哪些,VAP,患者不适合短期疗程？,初始抗感染选择不妥,混合感染患者,多重耐药菌感染者,伴有免疫缺点患者,抗感染疗程普通为,710 d,1B,降阶梯治疗策,PCT/CPIS,1C,呼吸机相关性肺炎最新,第37页,小 结,VAP,诊疗仍存在很大争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实详细哪一个方法能够简单、准确地诊疗,VAP,，也没有一项研究证实哪一个方法能够带给,VAP,患者更加好临床结果,联合临床诊疗标准、感染性标志物和病原学检验等方法可能提升,VAP,诊疗准确率,VAP,诊疗应快速、准确、经济,呼吸机相关性肺炎最新,第38页,呼吸机相关性肺炎最新,第39页,