心脏术后早期血液动力学调整专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心脏术后监护体会与并发症处理,心脏术后早期血液动力学调整,第1页,循环系统结构功效及体外循环术后改变,心脏术后早期血液动力学调整,心脏手术后并发症预防及处理,腹膜透析在心胸外科中应用,心胸外科心肺复苏(CPR)及复苏后处理,心脏术后早期血液动力学调整,第2页,正常循环结构功效及体外循环术后循环系统改变,心脏术后早期血液动力学调整,第3页,循环系统组成与维持正常循环三要素,心脏 血管：动脉/毛细血管/静脉,管状相对封闭运输系统,心脏泵功效 收缩/舒张,足够血容量 心肌前负荷/容量负荷,一定血管张力 心肌后负荷/张力负荷,心脏术后早期血液动力学调整,第4页,循环系统贮备,应激/创伤/失血/手术,血容量贮备：交感兴奋内源性儿茶酚胺释放,容量血管收缩,确保主要器官灌注,心功效贮备：内源儿茶酚胺类,心肌收缩增加/回心血量增加,每博输出量增加,心率增加 每分输出量增加,心脏术后早期血液动力学调整,第5页,心脏术后内环境及循环系统改变,心脏术后早期血液动力学调整,第6页,体外循环对内环境影响,生理非生理,水负荷加重：晶体/胶体渗透压偏低,电解质：低钙/低钾,应激性血糖增高,炎性介质释放,心脏术后早期血液动力学调整,第7页,心脏术后早期心功效改变,有利 原发病矫治心功效改进,不利：先心病矫治：需适应新血液动力学,手术创伤,术中心肌保护不良,炎性介质,心肌水肿 12-48h,原发病矫治或修复不满意,心脏术后早期血液动力学调整,第8页,心脏术后早期血容量改变,出血/渗血,体外循环后晶体/胶体渗透压低,心功效好：尿量排出多出水分,心功效不好：第三间隙水肿,毛细血管渗漏：儿童多见,有效血容量不稳定,心脏术后早期血液动力学调整,第9页,心脏术后早期血管张力改变,麻醉,清醒：交感兴奋血管张力增加,复温：外周血管扩张,血管活性药品,缩血管活性药品：血管张力增高,扩血管活性药品：血管张力降低,镇静剂：血管张力降低,心脏术后早期血液动力学调整,第10页,心脏术后早期血液动力学调整,心脏术后早期血液动力学调整,第11页,调整目标,非生理生理 尽可能使内环境稳定,血管活性药品：,正性肌力作用改进心功效,调整血管张力改进组织灌注,调整血容量：,掌握适合单病种最适容量,最适CVP心肌最适初张提升每博输出量,调整内环境稳定：水/电解质稳定/酸碱平衡,强调组织灌注观念：敏感指标/乳酸,心脏术后早期血液动力学调整,第12页,心脏术后当日内环境/体液调整,减轻水负荷 利尿 消除水肿/减轻心肺负担,成人糖水量当夜500ml/儿童总入量,视情况补充胶体：确保有效血容量,心脏术后早期血液动力学调整,第14页,手术早期单病种适宜容量值参考,个体化治疗：心功效越差,对容量要求越高,最正确血容量范围越窄最正确CVP范围越窄,简单先心病 CVP 6-8mmHg,F4/PAA CVP 12-14mmHg,共干/弓中止 CVP 6-8mmHg,右心旁路 Gleen/全腔,CVP 14-20mmHg,搭桥/大血管 CVP 10-14mmHg,换瓣 CVP 13-15mmHg,心脏术后早期血液动力学调整,第15页,单病种术后特点及处理关键点,换瓣,内环境 低钾,心功效维护,左心/右心/肺动脉高压,CVP 13-15mmHg,心脏术后早期血液动力学调整,第16页,单病种术后早期处理关键点,搭桥,内环境/电解质,确保舒张压 确保冠脉灌注,心电图有没有缺血改变,控制心率/血压降低氧耗,CVP 10-14mmHg,心脏术后早期血液动力学调整,第17页,单病种术后早期处理关键点,大血管手术,手术大/时间长,易出现术后出血或大量渗出,及时补充血或血浆确保有效血容量,CVP：10-14mmHg,深低温停循环,注意：术后脑保护,术后肾功效维护,心脏术后早期血液动力学调整,第18页,单病种术后早期处理关键点,简单先心病 ASD/VSD/PDA,心功效好/对容量要求不高CVP 6-8mmHg,手术时间短/还血不够/未完全复温,相对容量欠：,血压不低/舒张压低/乳酸轻度高,处理：扩外周血管/适当补充容量,心脏术后早期血液动力学调整,第19页,单病种术后早期处理关键点,复杂先心病：肺低压紫绀型/右心系统病变,代表：PS/TOF/PAA,特点：右心功效不全/舒张功效不全为主,对容量要求高：CVP 12-14mmHg,肺血管发育差异大/侧枝循环/ARDS,处理：血管活性药,容量平衡,重症病例早期腹膜透析腹透,ARDS处理,心脏术后早期血液动力学调整,第20页,单病种术后早期处理关键点,复杂先心病：肺高压型 左心系统病变,代表：共干/弓中止/弓缩窄,复杂先心病：肺高压型 左右心病变,代表：TECD/TAPVC/DORV,特点：术后肺动脉高压是影响预后主要原因,对容量要求不高,CVP：8-10mmHg/10-14mmHg,处理：肺高压综合处理标准,镇静,过分通气 PH 7.45-7.5,血管活性药,NO,心脏术后早期血液动力学调整,第21页,单病种术后早期处理关键点,复杂先心病：三尖瓣闭锁/肺动脉闭锁,右心旁路手术：Gleen/全腔,特点：减状手术/右心系统为非搏动性血流,静脉系统直接连接肺动脉,处理：补充胶体确保足够循环血量,CVP 14-20mmHg,V型体位回心血量,降低肺阻力：不设PEEP/NO/早脱机,静脉血顺利入肺,心脏术后早期血液动力学调整,第22页,血管活性药品常规剂量,多巴胺/多巴酚丁胺,常规 2-8ug/kg/min 极量15ug/kg/min,肾上腺素,常规 0.02-0.2ug/kg/min 极量1ug/kg/min,去钾肾上腺素,常规 0.02-0.2ug/kg/min 极量0.5ug/kg/min,感染中毒性休克/过敏性休克,心脏术后早期血液动力学调整,第23页,血管活性药品常规剂量,米力农,常规 0.2-0.8ug/kg/min 极量1ug/kg/min,安力农,常规 2-8ug/kg/min 极量10ug/kg/min,硝甘,常规 0.5-5ug/kg/min 极量8ug/kg/min,硝普钠,常规 0.5-5ug/kg/min 极量8ug/kg/min,心脏术后早期血液动力学调整,第24页,血管活性药品常规剂量,异丙肾上腺素,常规 0.01-0.2ug/kg/min 极量0.5ug/kg/min,NO吸入,常规10-20PPM 极量40-50PPM,心脏术后早期血液动力学调整,第25页,心脏病术后高危并发症预防及处理,心脏术后早期血液动力学调整,第26页,后天性心脏病术后高危并发症,换瓣：心律失常/肺动脉高压/低心排,对电解质要求高/低K敏感,CABG：术后桥血管血流不畅/低心排,注意心电图有没有心肌缺血表现,大血管：失血/脑部并发症/肾功效衰竭,心脏术后早期血液动力学调整,第27页,先天性心脏病术后高危并发症,左向右/肺多血-肺动脉高压,VSD/ASD/PDA,TA/IAA/COA,TGA/DORV/TECD/TAPVC,右向左/肺少血-ARDS,PS/TOF/PAA,FANTAN-腔静脉高压/乳糜胸,GLEEN,全腔肺动脉吻合,体肺分流-低氧血症/灌注肺,心脏术后早期血液动力学调整,第28页,先天性心脏病术后婴幼儿高危并发症,小婴儿术后渗漏综合症,小婴儿拔管后声门下水肿,心脏手术后膈肌麻痹,心脏术后早期血液动力学调整,第29页,低心排综合征预防治疗,正性肌力药品提升心肌收缩力,心肌前后负荷调整（容量/血管阻力）,使其到达最正确前负荷/最正确后负荷,右心前负荷：CVP/右心后负荷：PA,左心前负荷：LAP/左心后负荷：BP,心脏术后早期血液动力学调整,第30页,肺高压危象预防和处理,高危病种TA/IAA/COA/TECD/TAPVC,DORV/TGA,充分镇静/降低刺激,过分通气 PH7.5 /PCO2 25-35mmHg,扩血管药品,NO吸入,肺高压危象治疗：确保通气/正性肌力药品,心脏术后早期血液动力学调整,第31页,ARDS预防治疗,预防：高危病种-PAA/TOF,了解肺动脉发育情况,紫绀程度是否与肺血管发育程度相符,判断是否存在体肺侧枝循环/必要时照影检验,延长呼吸机辅助,逐步脱机/脱机后ARDS尽早二插,治疗：,加强利尿/增加PEEP/延长呼吸机辅助,高频震荡/ECMO,二次手术体肺侧枝结扎或封堵,心脏术后早期血液动力学调整,第32页,FONTAN类手术术后并发症及处理,并发症：胸腹水/乳糜胸/晚期心律失常,处理,较高CVP/确保容量/量出为入,肺阻力较高时NO吸入,循环稳定早脱呼吸机,抗凝治疗,心脏术后早期血液动力学调整,第33页,体肺分流手术术后并发症及处理,肺少血：低氧/肺多血：灌注肺（ARDS）,处理,提升血样饱和度10%为宜（85%）,血样饱和度过高：增加肺阻力,血样饱和度过低：降低肺阻力,呼吸机条件增加（PH偏碱）,NO吸入,心脏术后早期血液动力学调整,第34页,小婴儿拔管后声门下水肿处理,经常发生在小婴儿拔管后30分钟2h,以吸气困难为主/部分合并呼气困难（哮喘）,处理：,严密观察,如仅为PCO2增加/不主张马上二次插管,打开气道：特殊体位,清理口腔后鼻道分泌物/肾上腺素/激素雾化,合并哮喘小儿氢化可得松静滴,CPAP-鼻塞气道正压给氧,心脏术后早期血液动力学调整,第35页,心脏术后膈肌麻痹处理,常见于复杂畸形手术,一侧或双侧膈肌麻痹（右侧常见）,胸片：一侧或双侧膈肌抬高,B超：一侧或双侧膈肌运动减低,婴幼儿脱机困难,处理：成人或儿童可保守,总入量,腹膜透析+尿量静脉+口入量,有效排除代谢产物炎症介质,循环稳定尿量增加,判断有效血容量：及时补充胶体,纠正低心排纠正低氧血症,心脏术后早期血液动力学调整,第41页,心胸外科心肺复苏(CPR)及复苏后处理,心脏术后早期血液动力学调整,第42页,心脏骤停类型及处理,四类心律产生无脉型心脏骤停：,室性颤动(VF),快速室性心动过速(VT),无脉性电活动(PEA),心脏骤停,上述心脏骤停幸存者同时需要：,基本生命支持(BLS),高级心血管生命支持(ACLS),心脏术后早期血液动力学调整,第43页,心脏骤停处理标准,BLS治疗：,快速高质量目击者心肺复苏(CPR)和对室颤或无脉性室速患者在数分钟内进行电除颤是抢救成功关键,经典ACLS：如气管插管/循环药品支持并不增加患者生存出院率,ACLS基础是良好BLS治疗,心脏骤停期间,首 位：基本CPR,早期电除颤,第二位：药品治疗,心脏术后早期血液动力学调整,第44页,心肺复苏步骤1,确保呼吸道通畅/确保通气及换气指标正常,抢救成功先决条件,方法：,快速清理口腔鼻腔分泌物,打开气道,皮球加压给氧/人工呼吸（无条件时）,通气频率：810次/分钟,心脏术后早期血液动力学调整,第45页,心肺复苏步骤2,确保一定心输出量,确保冠脉脑血管等主要血管灌注,连续心外按压/必要时开胸心内按压,确切快速按压 频率：100次/分钟,确保胸壁回弹,按压血压需到达 成人：100/70mmHg,儿童：85/50mmHg,尽可能降低中止时间,心脏术后早期血液动力学调整,第46页,心肺复苏步骤3,尽快进行电除颤,除颤前先进行5个周期CPR,1个CPR循环：按压30次/呼吸2次,5循环=2分钟,短时间有效心外按压后除颤率更高,双向波除颤器：120200J,不知道有效能量范围时使用200J,单向波除颤器：360J,复发者：选择前次成功除颤能量水平,心脏术后早期血液动力学调整,第47页,初步心肺复苏后处理,开始CPR/电除颤后,复苏者能够建立ACLS,静脉通路,气管插管,药品治疗,心脏术后早期血液动力学调整,第48页,心肺复苏中药品治疗,肾上腺素0.251mg iv 35分钟重复一次,血管加压素40u iv,取代第一和第二剂肾上腺素,碳酸氢钠纠正酸中毒35分钟重复一次,葡萄糖酸钙iv 35分钟重复一次,胺碘酮 初始：300mg iv,重复：150mg iv,利多卡因 初始：11.5mg/kg iv,重复：0.50.75mg/kg iv,心脏术后早期血液动力学调整,第49页,心肺复苏后处理,预防及处理脑部并发症,低温（头部降温）/冬眠疗法,脱水治疗：甘露醇/甘油果糖,肾功效不全处理,床旁腹膜透析,床旁血滤,心脏术后早期血液动力学调整,第50页,谢谢！,心脏术后早期血液动力学调整,第51页,