如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,怎样术前识别连续性房颤导管消融治疗,“无,/,低反应者”?,刘兴鹏,首都医科大学从属北京朝阳医院心脏中心,/,房颤中心,（,-07-26,哈尔滨）,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第1页,连续性房颤导管消融治疗：,远期,疗效，远不理想,JACC,法国波尔多,Haissaguerre,团体,100,例房颤（,PsAF,为主），随访,5,年,单次消融成功率仅,29,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第2页,德国汉堡,Kuck,团体,202,例长程房颤患者，随访,5,年,单次消融成功率尚不足,20,JACC,连续性房颤导管消融治疗：,远期,疗效，远不理想,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第3页,男，,47,岁,阵发房颤,5,年，近,4,个月连续，症状重，已连续服用胺碘酮,1,月余,既往：,HTN 5,年,PCI,史,2,年,LA,前后径：,45mm,LVd=52 mm,LVEF=55,%,连续性房颤消融适应证选择,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第4页,男，,80,岁,发现房颤,20,年，无症状,既往：,HTN 30,年,DM 10,年,PCI 5,年,卒中史,1,年,LA,前后径：,48mm,LVd=51 mm,LVEF=54%,连续性房颤消融适应证选择,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第5页,连续性房颤消融适应证选择不总是“非黑即白”,？,就当前消融技术而言，并非全部连续性房颤患者均适合接收导管消融治疗,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第6页,有没有可能术前即筛查出这部分现阶段暂还不宜接收导管消融治疗连续性房颤患者（“无,/,低反应者”）？,怎样定义连续性房颤导管消融治疗“无,/,低反应者”？,预计单次消融成功率,50%,？,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第7页,一、,连续性房颤连续时间价值,Heart Rhythm（）,入选395例经递进式消融连续性房颤患者,房颤连续时间1个月（平均16个月，34%连续1年）,平均消融2.30.6次,随访277个月,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第8页,首次消融后成功率仅,27%,（其中25%口服AADs）,屡次消融后成功率达,79%,（其中38%口服AADs）,多原因分析提醒房颤连续时间是首次导管消融术后复发预测因子,房颤连续时间6个月患者术后复发风险可增加64%,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第9页,入选202例接收导管消融治疗长程（连续1年）连续性房颤患者,平均年纪（619）岁,房颤病史（9964）个月；房颤连续时间（4944）个月,中位随访56个月,消融次数：1-5次（中位消融2次）,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第10页,PsAF,消融后复发预测原因,（单次消融后）,单原因分析：,房颤病史、房颤连续时间,及,仅进行了肺静脉隔离术,是导管消融术后房颤复发预测因子,房颤病史每增加1年，复发风险提升,4.9%,（HR:1,.,05,P,=,0.002）,房颤连续时间每增加1年，复发风险增加,10.0%,（R:1,.,10,P 0.001）,多原因分析：,房颤连续时间,（R:1.09，P0.001）及,仅进行了肺静脉隔离,（R:0.57，P0.001）可独立预测导管消融术后房颤复发情况,单次消融后，仅,20.3%（41/202例）,房颤患者维持窦律；,屡次消融后，窦性心律维持率为,45%（91/202例），,其中24例口服,AADs,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第11页,蓝线：AF病,史2年,紫线：AF病史2年,PsAF,病史,2,年显著影响消融预后,76.5%,42.2%,病史超出2年者即使经过屡次消融，术后复发率仍超出,50,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第12页,优点：简单易行，问询病史即可获知,缺点：部分病人对本身房颤病史及房颤连续时间,并不十分确切；对于无症状性房颤患者无效,AF,连续时间用于评定,PsAF,患者是否适宜接收消融治疗评价,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第13页,McCready等，191例行消融术连续性房颤患者,（88%连续1年）,房颤病史（4.03.7）年,平均消融1.5次，随访（13.08.9）月,单次消融成功率,32%,，总成功率,64%,不论消融次数，左房大小均为消融术后复发独立预测因子,左房大小43mm,预测长久消融效果敏感性、特异性分别为92%、52%,ROC曲线下面积0.75,二、超声心电图测定左心房直径价值,Europace(),如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第14页,左房43mm者术后1年和2年成功率均为91%；,左房43mm者术后,1,年和,2,年成功率分别为54%、51%；,不过，亦有研究认为，左心房大小并不能独立预测连续性房颤患者导管消融治疗效果,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第15页,有没有定量化，能更直接反应房颤维持基质指标？,术前识别连续性房颤导管消融治疗“无,/,低反应者”,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第16页,Heart Rhythm（）,连续入选200例房颤患者（阵发性154例，非阵发性46例）,非阵发性患者房颤病史为（71.358.1）个月,术前测定血清TGF-1水平，搜集临床及超声数据,随访（10.97.4）个月,房颤复发：消融术3个月后监测到1分钟房颤,三、心房纤维化与房颤复发,血清TGF-1与房颤消融预后,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第17页,血清,TGF-1与非阵发性房颤患者消融预后相关,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第18页,多原因分析提醒，,血清,TGF-1,水平,（,OR,1.11,，,P,0.031,）与,左房,直径,（,OR,1.216,，,P,0.028,）是连续性房颤患者导管消融术后复发独立预测原因,血清,TGF-1,31.29ng/mL,预测术后房颤复发敏感性、特异性分别为,73%,、,69%,左房,直径,（,LAD,）,43mm,预测术后房颤复发敏感性、特异性分别为,77%,、,75%,连续性房颤患者中，,30,例（,65%,）复发，其中,8,例二次消融,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第19页,生存曲线分析,（,ROC,曲线下面积为,0.70,）,（ROC曲线下面积为0.77）,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第20页,血清“,TGF-1水平联合左房直径”,有利于提升连续性房颤患者术后复发预测价值,左房,直径,43mm合并血清TGF-1 31.29ng/mL时，,房颤复发率最高（89%）,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第21页,延迟增强磁共振（DE-MRI）检出心房纤维化范围与房颤消融预后,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第22页,81,例（阵发,40,例，连续,41,例）行肺静脉隔离房颤患者，消融前应用三维延迟增强磁共振技术评价左心房心肌组织,6,例健康志愿者（平均年纪：,44.221.2,岁）,术后最少,6,月评价房颤复发情况,平均随访,9.63.7,月（,6-19,月）,应用软件技术对延迟增强行空间量化，并与术中电解剖标测所表示低电压区域进行比较,依据左房延迟强化区域占左房面积大小进行量化：轻度,15%,；中度,1535%,；重度,35%,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第23页,心房纤维化分布区域与术中电解剖标测低电压区重合,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第24页,DE-MRI所表示心房纤维化程度与电解剖标测心房组织低电压有一定关联性,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第25页,健康志愿者左心房（纤维化百分比,1.70.3%）,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第26页,左心房轻度纤维化（,8.04.2%,）房颤患者,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第27页,左心房中度纤维化（,21.35.8%,）房颤患者,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第28页,左心房重度纤维化（,50.115.4%,）房颤患者,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第29页,左心房纤维化范围与房颤消融预后关系,DE-MRI 显示心房纤维化范围与房颤复发率直接相关,mild enhancement（43例，15例PsAF）14.0%（6例）,moderate enhancement（30例，17例PsAF）43.3%（13例）,extensive enhancement,（,8例，均为PsAF）,75.0%,（,6例）,三组间有统计学差异（,P0.001）,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第30页,反应心房纤维化指标用于识别连续性房颤消融,“无,/,低反应者”利与弊,TGF-1,：,作为血清学指标，简单、经济、易实现；但只能定性，无法对心肌纤维化作出定位诊疗，无法评价纤维化范围；,DE-MRI,：,作为影像学辅助伎俩，能够准确定位纤维化，并深入评价心房纤维化严重程度；但价格昂贵，心房壁较薄，对成像分辨率及影像技术人员要求比较高,有没有愈加简便、无创术前预测指标？,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第31页,连续入选90例电转复或药品转复无效连续性房颤患者（房颤连续时间1月）,术前评价房颤病史、超声指标、器质性心脏病及体表心电图房颤周长（AFCL）,（测量V1导联电压0.01mV10个颤动波计算得出）,平均随访（186）个月,四、体表心电图,F,波周长与连续房颤消融预后,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第32页,平均消融（,1.80.8）次,首次消融术后69%（62/90例）患者复发，末次消融后成功率,为,84%,首次消融术中房颤终止与术后成功率相关（92%vs 43%，P0.0001）,多原因分析表明，体表心电图,V1,导联上,f,波周长是导管消融术中房颤终止唯一独立预测因子（,P0.005）,V1,导联,AFCL142ms,和,房颤连续时间,2,年？）,超声心动图测定左房前后径（,45 mm?,）,血清TGF-1水平（,30ng/dl?,）左房直径,45mm,DE-MRI所表示心肌纤维化程度（,35%?,）,体表心电图AFCL（,140ms,）,伊布利特“负荷试验”？,怎样术前识别连续性房颤导管消融治疗,“无,/,低反应者”?,当前亟需一个简便实用预测连续性房颤导管消融远期疗效,预测体系,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第39页,谢 谢,如何术前识别持续房颤导管消融治疗的无低反应者专家讲座,第40页,