腹腔镜胆道探查取石术对肝内外胆管结石患者结石残留率及复发率的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期摘要：目的 探讨腹腔镜胆道探查取石术对肝内外胆管结石患者结石残留率及复发率的影响。方法 选择2020 年 1 月至 12 月收治的 60 例肝内外胆管结石患者，依据入院编号的奇偶性将其分为对照组与观察组，各 30 例。对照组实施腹腔镜下胆管切开取石术，观察组实施腹腔镜胆道探查取石术。比较两组的治疗效果。结果 两组的治疗总有效率、结石复发率及残留率比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。观察组的手术时间、住院时间、肛门排气时间短于对照组，手术出血量、腹腔引流量少于对照组（P0.05）。术后 7 d，观察组的总胆红素（TBIL）、总胆汁酸（TBA）、结合胆红素（CB）、非结合胆红素（UCB）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、酌-谷氨酰基转移酶（GGT）水平低于对照组（P0.05）。术后 1 d，观察组的肿瘤坏死因子-琢（TNF-琢）、白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）水平低于对照组，白细胞介素-10（IL-10）水平高于对照组（P0.05).The operationtime,hospitalization time and anal exhaust time of the observation group were shorter than those of thecontrol group,and the amount of bleeding and abdominal drainage were less than those of the control group(P0.05).At 7 d after operation,the levels of total bilirubin(TBIL),total bile acid(TBA),conjugated bilirubin(CB),unconjugated bilirubin(UCB),aspartate aminotransferase(AST),alkaline phosphatase(ALP)and 酌-glutamyl transferase(GGT)in the observation group were lower than those in the control group(P0.05).At 1 dafter operation,the levels of tumor necrosis factor-琢(TNF-琢),interleukin-6(IL-6)and C-reactive protein(CRP)in the observation group were lower than those in the control group,and the level of interleukin-10(IL-10)was higher than that in the control group(P0.05），具有可比性。两组的合并症均已控制，经检查后可进行手术治疗。本研究经医院伦理委员会批准；患者均自愿参与研究且签署知情同意书。纳入标准：符合 胆石症中西医结合诊疗共识7中关于肝内外胆管结石的诊断标准；精神状况正常；临床资料完整。排除标准：严重肝、肾功能不全；合并免疫性疾病、急慢性感染性疾病；妊娠期、哺乳期妇女；擅自离院或有擅自离院记录者。1.2 方法对照组实施腹腔镜下胆管切开取石术，具体操作为：全麻后行常规四孔法开口，建立气腹，腹腔镜下观察胆管情况，常规切开胆管上段，置入纤维胆道镜，探查、取石，后行胆管缝合，T 管引流。观察组实施腹腔镜胆道探查取石术，具体操作为：常规麻醉与开口措施同对照组，气腹建立后找到胆管残端，气囊扩张后置入胆道探查镜，确认结石部位并予以取出，完成取石后，使用胆道镜再次观察胆道情况，确认完全取出结石无残留后，使用钛夹关闭胆管残端，实施缝合或者 T 管引流，缝合创口。1.3 观察指标及疗效评价标准（1）比较两组患者的临床效果、结石复发率及残留率。临床效果评价标准：显效为经手术治疗后患者的急腹症症状（腹痛、乏力、发热、恶心、呕吐）全部消失，且经影像学检查未见胆道系统存在结石残留，创口愈合良好；有效为经手术治疗后患者的急腹症症状显著缓解（对日常生活及活动不构成严重影响），且经影像学检查未见结石残留；无效为经手术治疗后患者的急腹症症状无改善，或在影像学检查中观察到结石残留。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数伊100%。随访 12 个月，观察患者有无结石复发，统计复发率。结石残留率根据影像学检查结果确认。（2）比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、手术出血量、腹腔引流量、住院时间及肛门排气时间。（3）比较两组患者术前及术后 7 d 的肝胆功能指标。术前及术后 7 d 采集两组患者的清晨空腹静脉血，以 3 000 r/min 的速度离心 10 min，分离血清后放置在-20 益环境冷藏备用，使用本院的日本东芝TBA-40FR 全自动生化分析仪测定总胆红素（totalbilirubin,TBIL）、总胆汁酸（total bile acid,TBA）、结合胆红素（conjugated bilirubin,CB）、非结合胆红素former can significantly reduce the body damage,alleviate inflammatory response,and help to promote therecovery of hepatobiliary function.KEYWORDS:intrahepatic and extrahepatic bile duct stone;laparoscopic biliary exploration and lithotripsy;laparoscopic cholangiolithotomy;hepatobiliary function66-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期表 1两组患者的临床效果、结石复发率及残留率比较（n=30，n/%）组别临床效果结石复发率结石残留率显效有效无效总有效率观察组 20/66.679/30.00 1/3.3396.671/3.331/3.33对照组 20/66.679/30.00 1/3.3396.672/6.671/3.33字2/P0.000/1.000 1.174/0.279 0.000/1.000（unconjugated bilirubin,UCB）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）、碱性磷酸酶（al原kaline phosphate,ALP）、酌-谷氨酰基转移酶（酌-glu原tamyl transferase,GGT）水平。（4）比较两组患者术前及术后 1 d 的炎症因子水平。术前、术后 1 d 采集两组患者的晨起空腹静脉血，离心后使用本院的迈瑞 BS-800 全自动生化分析仪测定肿瘤坏死因子-琢（tumor necrosis factor-琢,TNF-琢）、白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、白细胞介素-10（interleukin-10,IL-10）水平。试剂盒由北京科兴生物制品有限公司提供。1.4 统计学方法用 SPSS21.0 统计学软件分析数据，计数、计量资料用 n/%、x 軃依泽 表示，用 字2、t 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的临床效果、结石复发率及残留率比较两组的治疗总有效率、结石复发率及残留率比较，差异无统计学意义（P跃0.05，表 1）。2.2 两组患者的手术相关指标比较观察组的手术时间、住院时间、肛门排气时间短于对照组，手术出血量、腹腔引流量少于对照组，差异具有统计学意义（P0.05，表 2）。表 2两组患者的手术相关指标比较（n=30，x軃依泽）注：与对照组比较，*P约0.05。组别手术时间（min）手术出血量（mL）腹腔引流量（mL）住院时间（d）肛门排气时间（h）观察组46.28依12.23*31.36依6.23*28.78依8.24*5.28依1.36*21.47依8.19*对照组79.13依14.1851.24依10.3754.23依3.939.13依1.7836.25依11.24表 3两组患者术前及术后 7 d 的肝胆功能指标比较（n=30，x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05；与对照组术后 7 d 比较，#P约0.05。组别时间TBIL（滋mol/L）TBA（滋mol/L）CB（滋mol/L）UCB（滋mol/L）AST（U/L）ALP（U/L）GGT（U/L）观察组术前36.15依6.6320.77依5.1432.46依3.7938.97依5.08115.33依23.46240.36依30.46367.89依31.23对照组35.43依6.2720.69依4.9832.13依3.8838.45依4.96113.96依26.75238.79依28.67366.54依30.12观察组术后 7 d18.39依3.17*#10.06依3.14*#14.37依3.69*#18.37依4.15*#60.36依15.97*#120.56依23.05*#134.56依22.67*#对照组21.44依4.35*14.61依4.37*19.67依3.48*22.36依5.06*75.49依20.06*151.67依24.97*189.79依25.73*表 4两组患者术前及术后 1 d 的炎症因子水平比较（n=30，x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05；与对照组术后 1 d 比较，#P约0.05。组别时间TNF-琢（ng/L）IL-6（ng/L）CRP（mg/L）IL-10（ng/L）观察组术前30.51依2.8823.41依2.5049.55依4.211.51依0.19对照组30.93依3.0623.29依2.6750.33依4.351.56依0.19观察组术后 1 d48.36依4.47*#38.45依4.73*#106.63依5.14*#1.35依0.16*#对照组59.31依4.36*48.47依4.44*123.65依5.38*1.06依0.14*2.3 两组患者术前及术后 7 d 的肝胆功能指标比较术后 7 d，观察组的 TBIL、TBA、CB、UCB、AST、ALP、GGT 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05，表 3）。2.4 两组患者术前及术后 1 d 的炎症因子水平比较术后 1 d，观察组的 TNF-琢、IL-6、CRP 水平低于对照组，IL-10 水平高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05，表 4）。3 讨论肝内外胆管结石的诱发因素较多，一般认为对胆汁酸、胆固醇、胆管通畅等造成影响的均可能诱发此病，此外环境、遗传、肥胖、基础性疾病（高血脂、糖尿病）等因素也可诱发，其属于临床常见的急腹症之一8。目前，针对肝内外胆管结石的治疗方案主要为腹腔镜下胆管切开取石术，该手术基于腹腔镜实施，精度高、适用性较佳，可为患者提供有效治疗9。但是因为手术需要对肝内外胆管进行切开，术后患者67-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期需要一定的引流置管恢复时间，在该阶段存在一定的感染风险；另外胆管切开后的恢复时间会明显影响肝胆代谢交互，继而影响肝胆功能，存在一定的弊端10。腹腔镜胆道探查取石术是目前胆管结石的经典术式，其可以通过胆管残端置入胆道镜，通过胆道镜确认结石部位，然后使用相关器械排石，不会对胆管造成结构性损伤11。本研究结果显示，实施腹腔镜胆道探查取石术的观察组患者临床治疗效果、结石残留率及复发率与对照组比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；观察组的手术时间、住院时间、肛门排气时间短于对照组，手术出血量、腹腔引流量少于对照组（P0.05）；术后7 d，观察组的 TBIL、TBA、CB、UCB、AST、ALP、GGT 水平低于对照组（P0.05）；术后 1 d，观察组的 TNF-琢、IL-6、CRP 水平低于对照组，IL-10 水平高于对照组（P0.05）。分析原因认为：肝内外胆管虽然与胆管残端的距离较长，但是当下的胆道探查镜的精密程度较高，临床应用的尺寸非常小，可以良好地进行结石定位，而且遇到一些较大的结石也可以采取各类碎石操作，因此其可以相对理想地取出多数结石，该手术在肝内外胆管结石的治疗中具有适应性，但是因为胆道镜探查以及结石取出的时候可能有未能查及的情况，因此仍然有治疗失败、结石残留的患者12。而腹腔镜下胆管切开取石术本身是依据影像学检查确认结石情况，并非是在手术时直接观察确认结石，因此存在一些特殊情况未能尽检，再加上取石操作可能会有碎石残留，故存在治疗失败与结石残留情况13。但是以上两种手术的残留因素大致趋近，结石残留率也较为接近。结石复发主要是因为患者自身的原因，与两种手术的关系不大，故两者结石复发率也趋近。而观察组的手术指标相对更佳则是因为胆道探查取石术不用切开胆管，在不切开胆管下虽然需要较长时间的探查操作与高精度的碎取石操作，但是避免了胆管切开后的止血、缝合、引流等诸多繁琐操作，故整体手术持续时间缩短，而手术失血量、手术对机体的损伤程度也随之降低，没有引流置管等措施，患者可以更快地进行坐起等床上康复措施，因此恢复也更快14。炎症指标更为理想则证实了腹腔镜胆道探查取石术对机体损伤程度较低，应激表现轻微，因此炎症反应较轻。而胆管切开后会影响胆汁与肝组织的正常交互，再加上引流置管对肝胆管自然恢复的影响，其不可避免地会造成肝胆功能指标发生变化，导致功能降低；而不切开肝胆管操作在术后早期胆管的胆汁可在短时间内恢复正常的流通，虽然胆管也会因为取石出现轻微损伤，但是不影响肝胆组织的交互，因此手术对于肝胆功能的恢复几乎无影响，故观察组的肝胆功能指标变化更为理想15。综上所述，腹腔镜胆道探查取石术治疗肝内外胆管结石患者的效果更好，可降低机体损伤，减轻炎症反应，有助于促进肝胆功能的恢复，具有重要的临床应用价值。参考文献：1 陈平平,张震生,郑进方,等.腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜断面胆管取石治疗左肝内外胆管结石J.中国现代手术学杂志,2021,25(2):88-94.2 李建军,马晓飞,刘琪,等.双镜联合钬激光行胆道探查取石+一期缝合在有腹部手术史肝内外胆管结石患者中的应用J.肝胆胰外科杂志,2021,33(2):106-109.3 高明芳,梅娜,冯鸥,等.腹腔镜下 T 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