腹主动脉瘤腔内修复术后髂支闭塞的原因和处理：单中心10年经验.pdf

叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑腹主动脉瘤腔内修复术后髂支闭塞的原因和处理院单中心 10 年经验吴伟滨袁王冕袁李梓伦袁姚陈袁武日东袁王斯文袁宁俊杰袁秦原森袁汪睿袁崔进袁石毅袁常光其渊血管疾病诊治技术国家地方 渊广东冤 联合工程实验室 中山大学附属第一医院 血管外科袁广东 广州 510080冤揖摘要铱目的探讨腹主动脉瘤腔内修复术后发生髂支闭塞的原因及治疗策略遥方法回顾性分析 20132022 年中山大学附属第一医院血管外科收治的 819 例腹主动脉瘤腔内修复术患者的临床资料袁共 18 例渊2.20%冤患者术后并发髂支闭塞袁其中 15 例采用手术治疗袁3 例行保守治疗遥结果手术治疗技术成功率为 100%袁患者临床症状均缓解或消失遥 围术期无动脉破裂出血尧心肌梗死尧脑梗死尧肾功能衰竭及死亡等严重不良事件发生遥 患者术后随访 189 个月袁中位时间 24.4 个月袁2 例患者分别因心肌梗死及 A 型夹层在术后 1 个月及 8 个月死亡遥3 例患者再发髂支闭塞袁无截肢等不良事件发生遥结论髂支闭塞是腹主动脉瘤腔内修复术后常见并发症袁 应仔细分析原因并选择合适的治疗方案袁开放手术尧腔内治疗还是复合手术都是有效的治疗方法遥揖关键词铱腹主动脉瘤曰腔内修复术曰髂支闭塞曰并发症Causes and treatment strategies for iliac limb occlusion after endovascular aortic repair of abdominalaortic aneurysm:A single-center experience for 10 yearsWu Weibin,Wang Mian,Li Zilun,Yao Chen,Wu Ridong,Wang Siwen,Ning Junjie,Qin Yuansen,Wang Rui,Cui Jin,Shi Yi,Chang Guangqi.Departmentof Vascular Surgery,National-Guangdong Joint Engineering Laboratory for Diagnosis and Treatment of Vascu鄄lar Diseases,The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,ChinaCorresponding author:Chang Guangqi,E-mail:揖粤遭泽贼则葬糟贼铱韵遭躁藻糟贼蚤增藻To explore the causes and treatment strategies for iliac limb occlusion afterendovascular aortic repair of abdominal aortic aneurysm.MethodsThe clinical data of 819 patients with iliaclimb occlusion after endovascular aortic repair of abdominal aortic aneurysm admitted to the Department ofVascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University between 2013 and 2022 wereanalyzed retrospectively.A total of 18 cases(2.20%)were complicated with iliac limb occlusion,of which 15cases were treated surgically and 3 cases were treated conservatively.ResultsThe success rate of surgicaltreatment was 100%,and patients experienced relief or disappearance of clinical symptoms.There were noserious adverse events such as arterial rupture and bleeding,myocardial infarction,cerebral infarction,renalfailure and death during the perioperative period.Patients were followed up for 1-89 months after surgery,with a median time of 24.4 months.Two patients died at 1 month and 8 months post-surgery due tomyocardial infarction and type A dissection,respectively.Three cases experienced recurrent iliac limbocclusion after surgery,but no adverse events such as amputation occurred.ConclusionIliac branchocclusion is a common complication after endovascular aortic repair of abdominal aortic aneurysm.Thecauses should be carefully analyzed and an appropriate treatment plan should be selected.Open surgery,endovascular treatment and hybrid surgery are all effective treatment methods.揖运藻赠 憎燥则凿泽铱 Abdominal aortic aneurysm;Endovascular repair;Iliac limb occlusion;Complication窑 论著 窑DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2023.03.006基金项目院国家自然科学基金青年科学基金项目渊82200544冤通讯作者院常光其袁电子邮箱院腹主动脉腔内修复术渊endovascular aortic repair袁EVAR冤与开放手术相比袁创伤较小尧出血少尧恢复快袁围术期和短期疗效更好袁已成为治疗肾下型腹主动脉瘤渊abdominal aortic aneurysm袁AAA冤的首选方法咱1-3暂遥 髂支闭塞是 EVAR 术后常见的并发症之221叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑一袁尽管近年来腔内技术已取得显著进步袁但发生率仍在 2.6%7.4%咱4暂遥 髂支闭塞后可通过外科手术干预来恢复血流袁本文回顾性分析中山大学附属第一医院血管外科 20132022 年 EVAR 术后发生髂支闭塞的患者临床资料袁现报告如下遥1 资料与方法1.1一般资料共有 819 例 AAA 患者接受 EVAR治疗袁术后出现髂支闭塞 18 例袁发生率为 2.20%遥18 例髂支闭塞患者包括男性 16 例袁 女性 2 例曰年龄 4384 岁袁平均年龄渊68.3依10.2冤岁遥 患者合并高血压 15 例袁糖尿病 1 例袁冠心病 3 例袁慢性肾功能不全 2 例袁自身免疫性疾病 2 例遥 EVAR 术中使用Endurant 支架渊美国 Medtronic 公司冤9 例袁Excluder支架渊美国 Gore 公司冤3 例袁华脉天卓支架渊北京华脉泰科医疗公司冤5 例袁InCraft 支架渊美国 Cordis 公司冤1 例遥 双侧闭塞 2 例袁右侧闭塞 13 例袁左侧闭塞3 例曰闭塞时间 1d 至 23 个月袁其中急性闭塞渊术后30 d 内冤11 例袁慢性闭塞渊术后 30d 以上冤7 例遥 患者入院时临床表现按 Fontaine 分期为院 玉期 4 例袁域期 2 例袁芋期 12 例遥 髂支末端定位在髂总动脉6例袁髂外动脉 12 例遥 综合患者病史尧术前 CTA 检查和术中 DSA 所见评估髂支闭塞原因院 因瘤颈严重成角致髂支打折 2 例袁髂动脉扭曲致髂支盖帽3例袁 腹主动脉远端直径过小致髂支受压 1 例袁髂支远端血管钙化尧严重狭窄 9 例袁髂支移位导致髂支闭塞 1 例袁 室壁瘤血栓脱落引起闭塞 1 例袁1 例可能与易栓症相关遥1.2治疗方法综合考虑患者临床表现尧 发病时间及髂支闭塞原因袁个体化选择治疗方案遥 7 例患者接受腔内治疗袁 其中 3 例行置管溶栓袁4 例通过机械除栓方式清除血栓恢复髂支血流袁并根据术前CTA 及术中 DSA 结果进行球囊扩张及支架植入术解除髂支闭塞的原因遥 3 例患者接受开放手术袁均因流出道欠佳而行股动脉切开取栓及内膜剥脱遥5例患者接受复合手术袁 其中 4 例为股动脉切开取栓后行球囊扩张和支架植入术袁1 例因髂支移位进入瘤腔导致闭塞行单边髂支覆膜 渊aorto-uni-lliac袁AUI冤支架植入联合股-股动脉旁路术渊图 1冤遥 3 例患者因症状较轻及个人意愿要求保守治疗遥1.3 随访方法 患者术后 1尧3尧6尧12 个月及此后每年进行随访遥 随访方式包括门诊及电话随访袁随访内容为患者临床症状尧体征以及 CTA 检查和 CDUS检查等袁了解支架或人工血管血流情况尧是否二次手术以及是否有并发症发生遥随访终止定义为患者发生死亡或失访遥2结果接受手术治疗的 15 例患者技术成功率 100豫遥术后患者症状明显缓解袁 围术期无动脉破裂出血尧心肌梗死尧脑梗死尧肾功能衰竭及死亡等严重不良事件发生遥 2 例患者术后出现伤口感染袁予伤口换药等对症治疗后好转遥 1 例穿刺点周围血肿袁予以加压包扎后缓解遥 股-股动脉搭桥患者术后长期口服抗凝药物渊利伐沙班 15 mg袁1 次/d冤袁其他患者术后长期服用双联抗血小板药渊阿司匹林 100 mg+氯吡格雷 75 mg袁1 次/d冤或双通道抗栓治疗渊阿司匹林 100 mg+利伐沙班 7.5 mg袁1 次/d冤遥患者术后均获得随访袁随访时间 189 个月袁中位随访时间 24.4 个月遥2 例患者分别因心肌梗死及A 型夹层于术后 1 个月及 8 个月死亡遥 3 例患者术后发生髂支再次闭塞袁 分别出现在术后 6尧8 及 20个月袁其中 1 例再次行股-股动脉旁路术袁1 例行股动脉切开取栓尧 内膜剥脱及支架植入成形术袁1 例采用保守治疗遥 无发生截肢或手术相关死亡病例遥3讨论EVAR 已逐渐取代传统开放手术袁 成为治疗AAA 的首选手段遥 经过近 40 年的发展袁覆膜支架图 1腹主动脉瘤 EVAR 术后右髂支移位闭塞行复合手术治疗过程遥A院 术前 CTA 图像曰B院EVAR+左髂内动脉栓塞术后 CTA 图像曰C尧D院 EVAR 术后 2 年 CTA 提示右髂支移位闭塞曰E院 腔内介入下行右髂内动脉栓塞+AUI 支架植入术袁覆盖右侧髂支开口曰F院行左股总-右股总动脉人工血管旁路移植术袁术中造影显示支架及人工血管旁路通畅曰G院 术后 CTA 显示支架及人工血管旁路通畅遥A月CDEFG222叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑的设计及腔内技术也得到显著改进遥 与此同时袁EVAR 在复杂解剖条件 AAA 的应用也不断增加袁相关并发症的发生率呈上升趋势遥 髂支闭塞是EVAR 术后严重并发症之一咱5暂袁如何预防及治疗髂支闭塞成为临床上关注的重点遥HAMMOND 等咱6暂对 19952014 年的 13 项研究渊共 5454 例患者冤进行荟萃分析袁结果显示EVAR术后髂支闭塞的总发生率为 5.6%袁 且随着时间推移袁 新近研究报道的髂支闭塞发生率有所下降袁这一结果可用近年使用更优良的新一代支架移植物来解释咱5暂遥本中心 20132022 年 EVAR 术后髂支闭塞率为 2.20%袁低于类似的研究结果遥有研究表明袁髂支闭塞往往发生在单侧渊87%冤袁绝大多数发生在术后第 1 年袁且近一半的患者渊46.7%冤在 EVAR 术后 30 d 内发生咱6,7暂遥 本中心单侧髂支闭塞占88.9%袁绝大部分患者渊88.9%冤发生在术后第 1 年袁超过一半的患者渊61.1%冤发生在术后 30 d 内袁与现有的文献报告相符遥这表明 EVAR 术后 30 d 的临床观察和之后规律随访的重要性曰在某些病例中袁术后必要的抗凝和抗血小板治疗也是十分重要的遥EVAR 术后髂支闭塞不仅与支架移植物有关袁还与患者的血管解剖因素密切相关袁包括近端瘤颈的长段和角度袁腹主动脉远端分叉处的直径以及髂动脉的直径尧髂动脉是否钙化尧成角或扭曲等遥尽管大多数研究不将肾下型 AAA 瘤颈成角跃60毅作为髂支闭塞的危险因素袁但当主体支架分叉位于或接近成角处时袁 髂支还是容易受压成角而引起髂支闭塞遥 本研究有 2 例患者瘤颈成角跃60毅袁术中尝试充分利用瘤颈从而使主体分叉位于成角处袁导致髂支打折引起闭塞遥由于此类髂支受压难以通过手术技巧纠正袁因此应该重视术前手术方案设计及术中决策遥 一旦显示髂支受压袁应及时使用球囊扩张并根据支架形态决定是否内衬裸支架以维持髂支的通畅咱8,9暂遥腹主动脉远端分叉处的直径大小也值得关注袁为了容纳两个髂支并避免血流受限袁产品的使用说明书一般要求远端直径在 18 或 20 mm 以上咱10暂遥 本研究中有 1 例患者因腹主动脉远端直径约20 mm 而导致一侧髂支受压闭塞袁原因考虑主体长腿桥接髂支时袁因重叠较多而在腹主动脉远端分叉处形成双层支架袁而桥接短腿的髂支一般为单层支架袁由于支撑力不足相对容易受压闭塞遥 对于此类患者袁术中造影一旦发现髂支受压袁 应及时使用对吻球囊扩张袁 必要时内衬裸支架以维持受压侧髂支的支撑力曰术后应及时复查 CTA 以了解髂支形态袁必要时可给予抗凝治疗遥髂动脉狭窄尧钙化尧成角尧扭曲被公认是 EVAR术后髂支闭塞的重要解剖相关因素遥 研究表明袁髂动脉扭曲成角跃60毅尧 环周钙化50%以及髂支直径放大率15%均可能使髂支闭塞风险增加 5 倍咱11,12暂遥VACIRCA 等咱13暂研究发现袁伴有外周动脉疾病的患者进行标准 EVAR 后发生包括髂支闭塞在内的并发症风险明显升高袁广泛且严重的髂动脉轴向钙化也是 EVAR 后髂支闭塞的主要原因之一遥 本研究中有 50%的病例因远端流出道血管钙化尧 严重狭窄等原因袁使髂支在植入后容易打折或不能完全展开袁从而导致血栓形成引起闭塞袁并导致下肢的缺血表现遥 BOGDANOVIC 等咱14暂的多中心回顾性队列研究认为袁髂外动脉约10 mm 是髂支闭塞的独立风险因素遥 适当的辅助手术袁如对动脉粥样硬化所致狭窄的髂动脉进行血管成形术袁 可提高 EVAR 的技术成功率咱15暂遥 遵循这一策略袁EVAR 术前对于严重的双侧或单侧髂动脉狭窄性病变袁可使用非顺应性球囊进行扩张成形袁 以确保髂支顺利植入并释放曰另一方面袁当术中发现髂支因髂动脉钙化狭窄受压时袁 可考虑内衬裸支架以增强髂支的支撑力遥本研究有 3 例患者由于髂动脉严重扭曲导致髂支与髂动脉间成角盖帽袁从而引起髂支闭塞遥 髂动脉扭曲成角是术后发生髂支闭塞的重要危险因素袁TAUDORF 等咱16暂也证实髂动脉扭曲与髂支闭塞密切相关遥 因此袁 应重点关注术前 CTA 及术中 DSA显示的髂动脉角度及迂曲程度袁对于髂动脉严重扭曲的患者可选择顺应性较好的支架系统遥 此外袁手术结束前造影应撤除硬导丝尧多角度造影明确髂支及髂动脉形态袁必要时在髂动脉扭曲区域额外植入支撑性更强的裸支架袁以保持髂支通畅袁从而有效降低髂支闭塞的发生遥短期和长期随访中的髂支闭塞与 EVAR 方案设计和手术技巧有关遥有研究发现当髂支有过大的放大率时袁髂支无法充分展开且支架内壁会出现皱褶袁从而影响髂支的通畅性曰髂支放大率大于 15%与较高的髂支闭塞发生率相关咱11,12暂遥 因此袁术前应充分评估髂支远端动脉的直径袁选择合适尺寸的支架遥 虽然 MANTAS 等咱11暂的研究认为髂支延伸至髂外动脉与髂支闭塞无显著关联袁但更多的研究认为髂支延伸至髂外动脉会增加髂支闭塞的风险咱12暂袁研究中 66.7%闭塞的髂支均延伸至髂外动脉遥 临床上标准的 EVAR 手术袁髂支应锚定于髂总动脉袁但由于合并髂动脉瘤或锚定区长度不足等原因袁髂支需223叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑延长至髂外动脉遥 一方面由于髂内动脉被覆盖袁流出道减少使血流阻力增加曰另一方面由于髂外动脉直径小于髂总动脉袁 当髂支延伸至髂外动脉时袁髂支闭塞风险显著升高遥 因此袁适当使用野喇叭腿冶髂支既可保留髂内动脉又避免髂支进入髂外动脉袁可尽量减少髂支闭塞的发生遥当髂支确实需要延伸至髂外动脉时袁 应充分评估髂外动脉的解剖条件袁必要的血管成形或裸支架植入可降低髂支闭塞的风险遥 对于 EVAR 术中使用野喇叭腿冶的患者袁由于野喇叭腿冶远端一般锚定于瘤样扩张的髂总动脉袁长时间后髂总动脉可能继续扩张袁髂支可能发生移位甚至脱落至瘤腔而引起严重并发症遥本中心有 1 例患者因 EVAR 术后长期未复查袁野喇叭腿冶 移位进入瘤腔后引起髂支闭塞及下肢缺血遥此外袁所有容易引起动脉栓塞或血栓形成的高危因素袁如心房颤动尧瓣膜赘生物尧室壁瘤尧主动脉附壁血栓尧易栓症尧自身免疫性疾病等袁也会增加髂支闭塞的风险遥本研究中有 1 例患者因室壁瘤内血栓脱落袁引起髂支的急性闭塞曰另外 1 例患者由于蛋白 S 及 C 缺乏诊断为易栓症袁 自行停用抗凝药物后出现髂支闭塞袁通过置管溶栓髂支再通后加强抗凝治疗袁 在随访期间未再发生闭塞遥 研究发现袁BMI跃30 kg/m2与髂支闭塞相关袁原因可能是肥胖患者腹腔脏器及腹膜后脂肪增加对髂动脉及髂支压迫袁另一方面肥胖本身也是血栓形成的高危因素咱17暂遥由于缺乏有效证据袁 无法确定哪种方式是EVAR 术后髂支闭塞的最佳治疗方案遥 HAMMOND等咱6暂的荟萃分析强调手术是首选袁其中 61%患者接受开放手术袁 而腔内治疗及复合手术仅占 17%和8%遥 然而袁随着腔内技术的不断发展袁尤其是经皮机械性血栓清除术的推广和普及袁不少临床医生更青睐于腔内治疗遥与股动脉切开取栓及置管溶栓相比袁经皮机械性血栓清除术可通过使用更少的溶栓药物在更短时间内清除闭塞髂支的血栓负荷袁从而减少出血的风险袁并避免脱栓过程中支架移位遥 当新鲜血栓被充分清除后袁可暴露髂支及下肢动脉真实形态及可能的闭塞原因袁术者据此进行球囊扩张和/或支架植入等血管成形术袁 以维持髂支的长期通畅率遥对于血栓陈旧尧病情复杂尧经济原因或无法通过非旁路治疗的患者袁解剖外旁路被视为简单及有效的备选方案遥本研究有 83.3%的患者接受手术治疗袁无论是开放手术尧腔内治疗还是复合手术均能获得较好的疗效遥总之袁髂支闭塞是 EVAR 术后常见并发症袁复杂的解剖相关因素及手术技巧不够是导致髂支闭塞的主要原因遥对术前影像学资料及术中多角度造影的充分评估袁及时发现并规避髂支闭塞的高危因素袁设计合理的手术方案是预防髂支闭塞的最有效方法遥一旦出现髂支闭塞袁无论是开放手术尧腔内治疗还是复合手术都是有效的遥参考文献RONSIVALLES,FARESINF,FRANZF,etal.Anewmanagementforlimbgraftocclusionafterendovascularaneurysm repair adding a vollmar ring stripper:The unclogging technique 咱J暂.Ann Vasc Surg,2013,27渊8冤:1216-1222.PRINSSENM,VERHOEVENEL,BUTHJ,etal.Arandomizedtrialcomparingconventionalandendovascularrepair of abdominal aortic aneurysms咱J暂.N Engl J Med,2004,351渊16冤:1607-1618.SAMPRAM ES,KARAFA MT,MASCHA EJ,et al.Nature,frequency,andpredictorsofsecondaryproceduresafterendovascular repair of abdominal aortic 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本刊根据国家有关法规和血管外科的实际情况袁确定部分在本刊可直接使用专业名词缩略语的名词袁即第一次出现时可以不标注中文袁现公布如下遥踝肱指数渊ABI冤体重指数渊BMI冤血尿氮渊BUN冤彩色多普勒超声检查渊CDUS冤临床-病因-解剖-病理生理渊CEAP冤置信区间渊CI冤计算机 X 线断层摄影术渊CT冤计算机断层血管造影渊CTA冤数字减影血管造影渊DSA冤酶联免疫吸附测定渊ELISA冤美国食品药品监督管理局渊FDA冤血红蛋白渊Hb冤苏木精-伊红渊HE冤风险比渊HR冤重症监护病房渊ICU冤免疫球蛋白渊Ig冤白细胞介素渊IL冤国际标准化比值渊INR冤磁共振血管造影渊MRA冤磁共振成像渊MRI冤美国国家卫生研究院渊NIH冤比值比渊OR冤动脉血二氧化碳分压渊PaCO2冤动脉血氧分压渊PaO2冤正电子发射体层摄影术渊PET冤随机对照试验渊RCT冤泛大西洋协作组织渊TASC冤转化生长因子渊TGF冤肿瘤坏死因子渊TNF冤世界卫生组织渊WHO冤225