腹腔镜结直肠癌根治术后患者早期下床活动现状及影响因素.pdf

Vol.43 No.9 Sept.2023上海交通大学学报（医学版）JOURNAL OF SHANGHAI JIAO TONG UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE)http:/上海交通大学学报（医学版），2023，43（9）腹腔镜结直肠癌根治术后患者早期下床活动现状及影响因素罗晨1，2，沈玲1，王传伟3，顾佳妮4，王瑾5，赵黎1，黄帅11.上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海 200092；2.上海交通大学护理学院，上海 200025；3.上海理工大学能源与动力工程学院，上海 200093；4.上海交通大学医学院附属新华医院护理部，上海 200092；5.上海交通大学医学院附属新华医院肛肠外科，上海 200092摘要目的了解腹腔镜结直肠癌（colorectal cancer，CRC）根治术后患者早期下床活动现状及其影响因素。方法采用方便抽样法，选取2022年1月12月入住上海交通大学医学院附属新华医院肛肠外科和普外科的腹腔镜CRC根治术后患者作为研究对象，于术后24 h、48 h、72 h采用床旁询问患者和查看电子病历系统的方式收集患者的一般资料，疾病、手术、术后相关资料以及术后下床活动情况。采用单因素分析和二元Logistic回归进行影响因素分析。结果共纳入277例患者，术后 24 h 内有 47 例患者下床活动，早期下床活动率仅为 16.97%；这 47 例患者术后 24 h 内的步行距离为 55.46（18.28，145.60）m，最小距离2.60 m，最大距离803.68 m。术后24 h内、2448 h、4872 h的Brown平均下床活动评分分别为2（0，4）分、8（0，10）分、8（8，10）分，分别属于低活动水平、中等活动水平、中等活动水平。早期下床组与未早期下床组患者的年龄、术前血红蛋白水平、麻醉时长、留置导管数目的差异有统计学意义（均P0.05）。与未早期下床组相比，早期下床组患者首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间均较短，差异具有统计学意义（均P0.05）。早期下床组术后未发生并发症，未早期下床组术后有11例患者发生并发症，并发症发生率为4.78%。二元Logistic回归分析显示，年龄70岁、术前血红蛋白水平低、麻醉时长长是患者术后早期下床活动的独立危险因素（均P2448 h,and 4872 h after surgery were 2(0,4)points,8(0,10)points,and 8(8,10)points,which respectively belonged to the low level,moderate level,and moderate level.There were statistical differences in age,preoperative hemoglobin level,anesthesia duration,and the number of indwelling catheters between the early mobilization group and the non-early mobilization group(all P0.05).Initial exhaust time,initial defecation time and postoperative length of stay of the early mobilization group were significantly shorter than those of the non-early mobilization group(all P0.05).There were no postoperative complications in the early mobilization group,while the postoperative complications occurred in 11 patients in the non-early mobilization group with the incidence of complications of 4.78%.Binary Logistic regression analysis showed that age70 years old,low preoperative hemoglobin level and long anesthesia duration had significant influence on postoperative early mobilization(all P24 h。因病情需要转至其他科室。术后出现伤口出血、感染等限制活动的情况。术后住院时间3 d。根据统计学变量分析方法，横断面研究样本量计算公式6：n=22 22。结合以往研究5，标准差=0.85，=0.1，取=0.05，查“t界值表”得2=1.96，因此样本量应不少于277例。根据2021版ERAS指南4推荐，本研究将早期下床活动界定为术后24 h内下床并行走。根据此定义，将研究对象分为早期下床活动组和未早期下床活动组。1.2研究工具1.2.1患者一般资料表参考梅阳阳7的CRC根治术后患者一般资料表，由研究小组依照研究目的自行设计，用于收集患者的性别、年龄、身高、体质量、术前体质量指数（body mass index，BMI）、受教育水平、婚姻状况、家庭居住地、医疗费用支付方式、有无基础疾病。1.2.2疾病、手术、术后相关资料表由研究小组讨论后制定，包含以下内容。1202罗晨，等腹腔镜结直肠癌根治术后患者早期下床活动现状及影响因素http:/上海交通大学学报（医学版），2023，43（9）（1）疾病相关资料。包括入院日期、诊断、肿瘤部位、ASA分级8、NYHA心功能分级9、术前营养 风 险 筛 查 表 200210（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）以及术前实验室指标。NRS 2002包括疾病严重程度评分、营养状况评分、年龄评分3个部分。若总分3分，则判定不存在营养不良的风险；若总分3分，则判定存在营养不良的风险。术前实验室指标包括白蛋白、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和血小板水平。根据诊断学11标准：白蛋白4055 g/L为正常水平，40 g/L则为低水平；男性血红蛋白120 g/L，女性（非妊娠期）Hb8分为高活动水平。1.3资料收集方法患者一般资料表由研究者通过术前床旁询问的方式完成填写；疾病和手术相关资料通过医院电子病历系统获得；术后相关资料通过医院电子病历系统及床旁询问的方式获得。研究者在术前1 d对患者进行必要的关于术后下床活动的健康教育，内容包括早期下床活动的重要性、下床活动时预防管路滑脱的注意事项、活动时发生不良反应的应对方式，并教会患者及陪护填写活动记录表。研究者在术后3 d内每日下午床旁询问患者活动情况并进行跟踪记录，在术后72 h后收回活动记录表。以上资料均由研究者本人收取，为保证数据准确，资料整理过程中由2名研究生核对后录入信息。1.4统计学分析采用SPSS 26.0软件进行数据分析。服从正态分布的定量资料采用xs描述，采用独立样本t检验进行 2 组间比较；不服从正态分布的定量资料采用 M（Q1，Q3）描述，采用 Mann-Whitney U 检验进行分析。定性资料采用频数（百分比）描述，采用Pearson 2检验、Yates校正 2检验或 Fisher确切检验进行分析。多因素分析采用二元 Logistic回归分析。P24 h，1例术后左下肢制动，1例术后住院时间2472 h下床活动。患者术后72 h内下床活动的时长和步行距离呈逐日递增趋势，其中24 h内下床活动患者的步行距离为 55.46（18.28，145.60）m，最小距离为2.60 m，最大距离为803.68 m（表1）。12032023,43（9）上海交通大学学报（医学版）Vol.43 No.9 Sept.2023JOURNAL OF SHANGHAI JIAO TONG UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE)早期下床活动组与未早期下床活动组患者年龄、术前Hb水平、麻醉时长、留置导管数目的差异具有统计学意义（均P0.05），其余资料比较差异均无统计学意义（表2）。表2未早期下床组与早期下床组相关资料比较Tab 2Comparison of relevant factors between the non-early mobilization group and the early mobilization groupGender/n(%)MaleFemaleAge/n(%)60 years old6069 years old70 years oldEducation level/n(%)Junior high school and belowSenior high school and aboveMedical insurance payment method/n(%)Urban medical insuranceRural medical insuranceSelf-paymentMarital status/n(%)MarriedUnmarriedDivorcedWidowedPlace of abode/n(%)TownVillageUnderlying disease/n(%)NoYesPreoperative NRS 2002 score/n(%)3 points3 pointsPreoperative BMI/n(%)24.0 kg m2136(59.13)94(40.87)63(27.39)96(41.74)71(30.87)119(51.74)111(48.26)185(80.43)37(16.09)8(3.48)220(95.65)6(2.61)2(0.87)2(0.87)190(82.61)40(17.39)89(38.70)141(61.30)209(90.87)21(9.13)17(7.39)132(57.39)81(35.22)33(70.21)14(29.79)21(44.68)17(36.17)9(19.15)21(44.68)26(55.32)34(72.34)11(23.40)2(4.26)47(100.00)0(0)0(0)0(0)37(78.72)10(21.28)19(40.43)28(59.57)45(95.74)2(4.26)2(4.26)28(59.57)17(36.17)2.0156.0000.7781.5952.1200.3980.0490.6620.6020.1560.0490.3780.4510.5480.5280.8250.4160.740ItemNon-early mobilization group(n=230)Early mobilization group(n=47)2/t valueP value表1术后72 h内下床活动情况Tab 1Situation of mobilization within 72 h after surgeryItemMobility/n(%)Walking distance/mMinimum walking distance/mMaximum walking distance/mBrown rating of mobility/pointBrown level of mobilityWithin 24 h after surgery47(16.97)55.46(18.28,145.60)2.60803.682(0,4)LowWithin 2448 h after surgery167(60.29)138.48(37.20,307.88)2.242 040.928(0,10)ModerateWithin 4872 h after surgery216(77.98)169.62(61.81,395.57)1.125 302.808(8,10)Moderate1204罗晨，等腹腔镜结直肠癌根治术后患者早期下床活动现状及影响因素http:/上海交通大学学报（医学版），2023，43（9）Preoperative Hb level/n(%)LowNormalPreoperative albumin level/n(%)LowNormalPreoperative platelet level/(109 L1)Cardiac function/n(%)ASA/n(%)Anesthesia duration/hNumber of indwelling catheters/nStopping ECG monitor within 24 h after surgery/n(%)NoYesStopping venous PCA within 24 h after surgery/n(%)NoYesNausea and vomiting within 24 h after surgery/n(%)NoYesVAS within 24 h after surgery/point81(35.22)149(64.78)130(56.52)100(43.48)217.6176.8913(5.65)189(82.17)28(12.17)3(1.30)87(37.83)140(60.87)3.730.953.040.8020(8.70)210(91.30)189(82.17)41(17.83)169(73.48)61(26.52)0.951.659(19.15)38(80.85)30(63.83)17(36.17)215.4760.113(6.38)39(82.98)5(10.64)0(0)18(38.30)29(61.70)3.360.922.750.871(2.13)46(97.87)34(72.34)13(27.66)38(80.85)9(19.15)0.751.534.5940.8540.1800.1160.6202.6012.2361.5572.4041.1230.7810.0320.3550.8570.9430.7340.0100.0260.2120.1210.2890.436Continued TabItemNon-early mobilization group(n=230)Early mobilization group(n=47)2/t valueP value2.2腹腔镜CRC根治术后恢复指标比较早期下床组患者首次肛门排气时间和首次肛门排便时间均早于未早期下床组，且术后住院时间较短，2组比较差异均具有统计学意义（均P0.05，表3）。2.3腹腔镜CRC根治术后并发症情况早期下床组未出现术后并发症。未早期下床组出现2例肠梗阻、1例腹腔粘连、2例肠积气、2例泌尿道感染、3例切口感染、1例电解质紊乱，并发症发表3未早期下床组与早期下床组术后恢复指标比较Tab 3Comparison of postoperative recovery indicators between the non-early mobilization group and the early mobilization groupPostoperative recovery indicatorInitial exhaust time/n(%)24 h24 hInitial defecation time/n(%)7 dNon-early mobilization group(n=230)49(21.30)181(78.70)106(46.09)124(53.91)15(6.52)215(93.48)Early mobilization group(n=47)17(36.17)30(63.83)29(61.70)18(38.30)8(17.02)39(82.98)2 value4.7523.8095.650P value0.0290.0490.01712052023,43（9）上海交通大学学报（医学版）Vol.43 No.9 Sept.2023JOURNAL OF SHANGHAI JIAO TONG UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE)生率为4.78%。2.4腹腔镜CRC根治术后患者早期下床活动的多因素分析以术后24 h内是否下床步行为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量（自变量赋值见表4），进行二元Logistic回归分析。模型似然比检验2=20.360，P=0.001，表 明 该 回 归 模 型 有 意 义；Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验 2=4.237，P=0.835，表明该模型拟合优度良好。Logistic 回归分析结果（表5）显示，年龄（70岁）、术前Hb水平、麻醉时长对腹腔镜CRC根治术后患者早期下床活动有影响（均P0.05）。3讨论3.1腹腔镜 CRC 根治术后患者早期下床活动有益于术后康复反映肠道术后恢复状况的常见指标有：首次肛门排气时间、首次肛门排便时间、术后住院时间等。多项干预性研究14-16均显示，CRC术后早期下床活动患者的肠功能恢复时间显著早于未下床组，其术后住院天数也较少。本研究结果显示，与未早期下床组患者相比，早期下床组患者首次肛门排气时间、首次肛门排便时间、术后住院时间均较短，差异具有统计学意义。分析原因可能为：下床活动与肠功能恢复之间存在机械联系，体位改变使肠道平滑肌受到机械压力刺激，促进肠蠕动，从而有利于肠内容物排出16。早期下床活动有助于肠麻痹恢复，缓解腹胀、腹痛，改善自主神经功能，降低消化器官的交感和副交感神经兴奋性，加强胃肠动力，利于消化功能恢复17。研究18显示，高达50%的CRC患者术后会出现并发症，胃肠功能障碍是最常见的并发症之一，可表现为腹胀、停止排气排便、恶心呕吐等，从而导致肠梗阻、吻合口瘘及其他并发症。意大利外科协会在最新版ERAS围术期管理专家共识19中已明确了术后早期下床活动的有效性和安全性。本研究中早期下床组未出现术后并发症，而未早期下床组的并发症发生率达4.78%。分析原因可能为：本研究只统计了患者住院期间出现的并发症，未考虑到出院后因术后并发症而再入院的情况。有研究20表明，术后并发症与非计划性再入院率密切相关；其中，不完全性肠梗阻是导致 CRC 患者非计划性再入院的最主要原因（38.03%）21。导致胃肠功能障碍的因素较复杂，除长期卧床外，还包括术后禁食、手术牵拉、使用镇痛药等22。并且本研究中早期下床活动组的样本量较小，未来需在控制好混杂变量的情况下进行大样本研究，连续追踪患者出院后情况，以进一步明确术后并发症与早期下床活动的关系。表4二元Logistic回归分析自变量赋值Tab 4Assignment of independent variables in binary Logistic regression analysisVariableAnesthesia durationNumber of indwelling cathetersAgePreoperative Hb levelAssignment instructionOriginal valueOriginal value60 years old0;6069 years old1;70 years old2Low0;Normal1表5术后早期下床活动影响因素的二元Logistic回归分析Tab 5Binary Logistic regression analysis of factors influencing getting out of bed within 24 h after surgeryItemAge(60 years old)Age(6069 years old)Age(70 years old)Preoperative Hb level(normal)Number of indwelling cathetersAnesthesia durationConstant0.6200.8900.8710.3710.3940.706SE0.3770.4470.4120.2160.1920.854Wald 24.7992.7073.9624.4622.9604.2210.684P value0.0910.1000.0470.0350.0850.0400.408OR0.5380.4112.3890.6900.6742.02795%CI0.2571.1260.1710.9861.0655.3620.4521.0530.4630.982Note:SEstandard error;ORodds ratio;CIconfidence interval.1206罗晨，等腹腔镜结直肠癌根治术后患者早期下床活动现状及影响因素http:/上海交通大学学报（医学版），2023，43（9）3.2腹腔镜CRC根治术后患者早期下床活动现状不佳2021版ERAS指南4指出，术后早期下床活动作为结直肠手术围术期 ERAS 临床路径的重要措施，对多器官功能恢复均有益处。但本研究结果显示，腹腔镜CRC根治术后患者早期下床活动的完成率仅为16.97%；在相同的早期下床活动界定标准下，该结果远低于吴茜等23报道的55.32%。分析原因：本研究于新型冠状病毒感染疫情期间展开，受医院陪护管理制度要求，患者住院期间一般不允许更换陪护，因此多数患者的陪护为中老年退休人群，他们可能受“术后需卧床静养”这一传统观念的影响，不能很好地鼓励患者下床活动。本研究所在科室未执行标准的全程规范化ERAS临床路径，护理人员通常只是口头鼓励患者下床活动，缺少具体的早期下床活动指导方案。研究24显示，制定明确、可操作的早期下床活动方案，可促进腹部手术患者术后早期下床活动。本研究中患者术后2472 h下床活动率、下床活动水平和步行距离逐日递增，数据可为护理人员制定循序渐进的早期下床活动方案提供参考依据。因此，如何根据相关循证证据，确定有效的活动目标，构建明确的、结构式的术后早期下床活动方案，用以改善术后早期下床活动情况是今后亟待探讨的方向。3.3腹腔镜 CRC 根治术后患者早期下床活动的影响因素3.3.1留置导管数研究23发现，术后留置导管总数越少的患者，其早期下床活动情况越好。多项研究25-26证实，留置尿管、胃管、伤口引流管等管路是影响患者早期下床活动的风险因素。本研究结果显示，留置导管数与患者能否早期下床活动有关（P=0.026），但未进入回归方程。分析原因可能是，留置导管数与麻醉时长存在多重共线性，往往手术麻醉时间长和留置多管路均提示疾病较复杂，术后较难实现早期下床。虽然早期拔管是 ERAS 的核心内容27，但临床上常规会在结直肠术前或麻醉后留置尿管，用以保证术野清楚，以及预防因麻醉和心理应激、神经阻滞导致的尿潴留28；放置腹腔引流管可起到预防腹腔感染和便于术后观察的目的；留置肛门引流管可降低中低位直肠癌切除术后吻合口瘘的发生率29。因此，目前难以实现在术后第1日内拔除所有管路。有研究25发现，患者在下床活动时可能出现管路脱出、引流不畅的问题，导致其下床活动意愿降低。在临床实践中，对于暂不能拔管的患者，护士应注意做好管路评估，提供导管固定器。同时对患者及陪护进行导管相关健康教育及心理支持，教会其下床时如何妥善固定管路及怎样识别引流不畅，告知活动注意事项，避免管路挤压、反流、折叠等30。首次下床时应由护理人员陪同，以减轻患者担心管路脱出的焦虑，从而提高患者早期下床活动的执行率。3.3.2年龄本研究显示，年龄（70岁）是术后早期下床活动的独立危险因素（OR=0.411，95%CI 0.1710.986）。GRASS等31对结直肠手术患者的回顾性队列研究显示，70岁以上群体术后早期下床活动率显著下降（OR=0.69，95%CI 0.471.00）。老年患者由于各器官功能减退、常合并多种基础疾病、平衡能力下降，加之害怕跌倒和“术后需卧床静养”的传统观念影响，往往术后早期下床活动率较低32。同时，基于老年患者心肺功能较差、肠蠕动恢复慢的特点，长期卧床易引发血栓栓塞、肺部并发症、胰岛素抵抗等不良反应的恶性循环27，所以早期下床活动对老年患者十分重要。ZENG 等33的研究证实，75岁的患者术后早期下床活动是安全有效的，可促进术后恢复。研究34发现，术前预康复可改善老年CRC患者的运动能力，缩短肠功能恢复时间。术前1014 d的运动锻炼能显著提升18%的下肢肌力，同时也能提高患者术后早期活动的依从性35。这提示护理人员应重视老年群体的早期下床活动情况，可在入院前等待阶段鼓励患者进行预康复锻炼，帮助他们调整体能，提升活动能力。同时，有必要制定术后下床活动前的评估标准。对于达到标准的患者，尽早鼓励和协助他们下床活动；对于未达到标准的患者，需指导他们开展床上活动、抗阻训练等。3.3.3术前Hb水平Hb是人体红细胞内运输氧的特殊蛋白质，Hb水平可作为贫血的诊断标准，反映机体营养状况。本研究结果显示，术前Hb水平是术后早期下床活动的独立影响因素（OR=2.389，95%CI 1.0655.362），以术前Hb水平偏低患者为对照，Hb水平正常患者术后早期下床活动的概率是其2.389倍。术前缺铁和贫血是术后并发症和死亡率增加的公认的风险因素36。据研究37统计，30%75%的CRC患者术前可能存在贫血，其原因包括慢性出血、营养缺乏、新辅助放射及化学治疗。患者的营养状况与活动能力密切相关，营养状况不佳会导致骨骼肌肉含量减12072023,43（9）上海交通大学学报（医学版）Vol.43 No.9 Sept.2023JOURNAL OF SHANGHAI JIAO TONG UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE)少，活动能力降低，进而延缓下床活动时间38。低Hb患者会出现头晕、乏力的表现，在下床活动时有发生跌倒和受伤的危险。因此，对于择期手术患者，术前纠正贫血是至关重要的。ASA围术期血液管理工作组39建议，根据合并症和手术类型，围术期最低Hb水平应维持在60100 g/L，合并心、肺、肾脏问题的患者Hb应保持在80 g/L以上。护理人员应关注患者术前Hb水平和营养状况，配合医师完成术前贫血筛查，可采用静脉注射新型铁剂的方式及时纠正贫血27。此外，有条件的科室可配备患者活动辅助工具，在患者活动区域内安装安全设施，保障安全，从而促进患者早期下床活动。3.3.4麻醉时长本研究显示，麻醉时长是术后早期下床活动的独立影响因素（OR=0.674，95%CI 0.4630.982）。该结论为同类研究中的创新性结论。本研究纳入的患者均来自高年资主任医师治疗组，在手术技能得以保证的前提下，麻醉持续时间越长意味着手术时间越长，手术难度和复杂程度越高，往往术后引流管留置数量可能越多，从而导致术后患者早期下床活动的可能性越小。此外，连续输注麻醉剂会导致术后苏醒时间延迟，影响肠道功能恢复40。过量的阿片类药物和其他多种麻醉剂易引起术后并发症，如剧烈的血流动力学波动、恶心呕吐等，从而导致患者不愿早期下床41。因此，对于病情复杂、麻醉时间长的患者，在选择麻醉药物时应采用多模式镇痛策略，以保证患者术后能快速苏醒且无药物残留效应，避免术后并发症的发生而影响早期下床活动。本研究仅调查了上海市一家三级甲等医院，样本代表性不足，今后研究可考虑多中心、大范围的调查，以获得更完整的术后早期下床活动数据。另外，受时间和人力限制，本研究未纳入患者的主观因素，今后可采用质性研究的方法了解患者下床活动的意愿及活动过程中的体验，进一步探讨影响腹腔镜CRC根治术后患者早期下床活动的因素。综上所述，本研究聚焦腹腔镜 CRC 根治术患者，发现其术后早期下床活动可显著加快术后康复，但其早期下床活动现状仍有待改善。年龄、术前Hb水平、麻醉时长是其术后早期下床活动的影响因素。此结果可为临床制定针对性的早期下床活动方案提供依据。利益冲突声明/Conflict of Interests所有作者声明不存在利益冲突。All authors disclose no relevant conflict of interests.伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent本研究涉及的所有试验均已通过上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会的审查批准（文件号为XHEC-C-2022-033-1）。所有试验过程均遵照赫尔辛基宣言的条例进行。所有研究对象或其亲属均已签署知情同意书。All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Xinhua Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Medical Ethics Committee(Approval Letter No.XHEC-C-2022-033-1).All experimental protocols were carried out by following the guidelines of Declaration of Helsinki.Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.作者贡献/Authors Contributions罗晨、沈玲参与试验设计；罗晨、顾佳妮、王瑾、赵黎、黄帅参与数据收集；王传伟负责数据统计；罗晨负责论文写作和修改；沈玲负责论文指导和审校。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。The study was designed by LUO Chen and SHEN Ling.LUO Chen,GU Jiani,WANG Jin,ZHAO Li,and HUANG Shuai participated in the clinical data collection.WANG Chuanwei was responsible for statistics.The manuscript was drafted and revised by LUO Chen.The manuscript was guided and revised by SHEN Ling.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.Received:2023-01-29Accepted:2023-05-23Published online:2023-09-28参考文献 1 SUNG H,FERLAY J,SIEGEL R L,et al.Global cancer statistics 2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA Cancer J Clin,2021,71(3):209-249.2 CAO W,CHEN H D,YU Y W,et al.Changing profiles of 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