腹主动脉瘤开放和腔内治疗的并发症及处理.pdf

叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑腹主动脉瘤是血管外科十分常见的疾病之一袁其主要治疗方式包括传统开放手术渊open repair袁OR冤及腔内修复术渊endovascularaorticrepair袁EVAR冤遥两种术式都有非常确切的治疗效果袁因此在全球范围内被广泛应用袁但无论是 OR 还是 EVAR袁都可能出现一些并发症遥本文针对两种术式常见并发症进行分析袁并结合近年文献对其相关处理进行阐述如下遥1OR 的常见并发症及处理腹主动脉瘤切除并人工血管置换是腹主动脉瘤最传统的治疗方法袁 自 1966 年首次使用该方法治疗腹主动脉瘤至今袁已有接近 60 年的时间遥虽然近 30 年来袁EVAR 的广泛使用使 OR 实施的比例有所下降袁 但临床研究证明 OR 的远期效果更好袁并发症发生更少袁二次干预率也更低遥因此袁对于年龄小于 65 岁且一般情况较好的患者袁OR 仍是安全有效且确切的治疗方法遥 OR 常见并发症及处理如下咱1暂遥1.1吻合口动脉瘤吻合口动脉瘤形成是腹主动脉切除并人工血管置换术后严重的并发症之一袁文献报道的发生率差异很大袁为 0.5%15%咱2暂遥 根据形成机制不同袁吻合口动脉瘤可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤遥真性动脉瘤主要由吻合口附近的主动脉持续扩张所致袁而假性动脉瘤是因吻合口部分裂开导致血液外渗到周围组织间隙袁逐渐被周围纤维组织包裹而形成遥 造成吻合口假性动脉瘤的原因分为感染性和非感染性两种袁其中感染性假性动脉瘤是由于感染侵蚀吻合口造成吻合口破裂而形成袁而非感染性假性动脉瘤则可能与人工血管张力过大尧吻合口动脉粥样硬化及大动脉炎活动等因素相关袁也可能与吻合口缝线松脱或断裂有关咱3暂遥 笔者多年前曾收治 1 例吻合口动脉瘤患者袁术中探查发现是吻合口丝线松脱所致遥吻合口动脉瘤形成隐匿袁早期常无明显临床表现而在随访检查时发现遥一旦发现吻合口假性动脉瘤袁则需要尽早处理遥这是因为其破裂风险极高袁如未经治疗袁破裂率可达 15%61%咱4,5暂遥 吻合口动脉瘤在以往常通过 OR 来处理袁尤其是近端吻合口动脉瘤袁但因涉及肾动脉上方阻断袁不但术中主动脉暴露难度较大袁还会增加肾脏缺血风险遥 近年来随着腔内技术的进步袁腔内修复联合内脏动脉重建已成为治疗近端吻合口动脉瘤的主要方式遥平行支架技术尧分支支架技术及开窗技术等袁均被证明是安全有效的治疗方式咱6-9暂遥 此外袁对于一些特殊病例袁也可以使用复合手术的方式进行治疗袁 如支架联合OR 肾动脉重建袁或支架联合自体肾移植等咱10暂遥1.2移植物闭塞OR 治疗腹主动脉瘤后移植物闭塞并不多见袁 其形成原因大多与手术操作相关袁如阻断钳损伤髂动脉诱发夹层尧 吻合口吻合过窄尧裁剪的人工血管过长迂曲尧主动脉阻断期间肝素用量不足等遥术中监测活化凝血时间可有效避免肝素用量不足所致的移植物血栓形成遥除术中技术原因外袁患者合并人工血管吻合口远端动脉狭窄性病变也是导致移植物闭塞的原因遥有时患者因移植物闭塞后侧支循环建立与代偿袁 并无明显下肢缺血表现曰但在少数情况下袁移植物短期迅速形成血栓则可造成急性下肢缺血遥对于合并急性下肢缺血的病例袁应立即手术取出血栓袁以恢复下肢血流通畅袁同时寻找导致闭塞的原因并予以治疗咱11暂遥1.3移植物感染腹主动脉瘤术后移植物感染是相对罕见但严重的并发症袁其发生率在 0.5%1%袁但诊断 30 d 内移植物感染相关死亡为 10%25%袁诊断后 1 年内的全因死亡率高达 20%55%咱12,13暂遥移植物感染的感染源可能是术中操作污染袁但更常见的来源为腹腔相关感染累及移植物袁 如阑尾穿腹主动脉瘤开放和腔内治疗的并发症及处理常光其袁汪睿渊血管疾病诊治技术国家地方渊广东冤联合工程实验室 中山大学附属第一医院 血管外科袁广东 广州 510080冤DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2023.03.001基金项目院国家自然科学基金青年科学基金项目渊82100515冤通讯作者院常光其袁电子邮箱院窑 述评 窑193叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑孔尧肾脓肿破裂及主动脉肠瘘等咱14暂遥 移植物术后早期感染多为术中污染所致袁 临床上可表现为腹痛尧腹胀尧吻合口出血尧手术切口感染等遥与早期感染不同袁远期感染临床表现以全身性症状为主袁如发热尧腹痛尧消化道出血或主动脉肠瘘形成咱15,16暂遥 笔者曾收治 1 例移植物远期感染患者袁就是以长期间歇性发热和腹痛而就诊的遥金黄色葡萄球菌曾经是移植物感染最常见的致病菌袁但近年研究发现凝固酶阴性葡萄球菌更为常见咱17暂遥 如患者合并肠瘘袁肠道细菌如厌氧菌尧真菌尧肺炎克雷伯菌尧沙门菌等也是重要的致病源咱12暂遥移植物感染的治疗大致分为两个阶段袁首先为静脉抗感染阶段使用广谱抗生素并进行细菌培养袁后续根据培养结果及时更改抗生素使用方案遥初始经验性抗生素方案应使用涵盖抗革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗生素袁其中革兰阳性菌抗生素应覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌袁如达托霉素尧万古霉素或利奈唑胺等曰用于革兰阴性菌的抗生素应使用抗假单胞菌的 茁-内酰胺类抗生素袁 如患者对青霉素过敏袁也可使用喹诺酮类药物替代咱12暂遥使用敏感的抗生素仅是主动脉移植物感染的治疗基础袁 抗生素应用后应尽量与手术清创结合袁对于无法耐受手术的特定患者袁单纯应用抗生素也有可能获得远期生存咱18暂遥 基于上述观点袁在充分抗感染前提下袁 应彻底清创并移除感染的人工血管袁并进行动脉重建咱19暂遥 动脉重建移植物可使用利福平浸泡的人工血管尧 冷冻保存异体动脉或自体静脉遥 相比于解剖外旁路袁原位血管重建远期效果更好遥因此有学者提出袁对于主动脉移植物感染袁在不合并肠瘘的情况下袁建议使用原位血管重建咱20暂遥 但如患者感染情况非常严重或合并肠瘘袁手术缝扎残端后进行解剖外旁路移植也是一种安全有效的治疗方式咱16暂遥 上述笔者收治的人工血管感染患者袁就是在充分清创后再次行原位人工血管移植术袁术后随访没有出现再发感染遥1.4切口疝采用腹正中切口的手术袁 切口疝发生率约为 12.8%遥研究表明袁OR 治疗腹主动脉瘤的切口疝发生率更高袁为 11.3%37.2%咱21,22暂遥 导致腹主动脉瘤患者切口疝发生率增加的因素可能包括吸烟尧肥胖尧慢性肾功能不全及既往腹部手术史等咱23暂遥切口疝一旦发生袁便有扩张的趋势袁建议尽早手术治疗遥 此外袁我们在对腹主动脉瘤进行 OR 时袁应针对存在高危因素渊如肥胖冤的患者采取预防性措施袁例如避免使用可吸收缝合线尧使用长度超过切口长度 4 倍的缝线以及预防性使用补片等咱24,25暂袁以减少切口疝的发生遥2EVAR 常见并发症及处理EVAR 常见并发症大致可分为支架相关并发症尧系统性并发症和入路血管相关并发症遥 支架相关并发症包括内漏尧支架闭塞尧支架移位及支架感染等咱26暂遥系统性并发症包括手术麻醉操作诱发的内科并发症袁如心肌梗死尧脑卒中尧肾功能不全及呼吸功能衰竭等袁还包括因支架覆盖或栓塞内脏分支血管导致的内脏缺血性并发症袁如盆腔缺血尧内脏缺血及脊髓缺血等遥入路血管相关并发症为手术穿刺诱导的相关并发症袁包括穿刺血管出血尧穿刺血管感染及穿刺血管假性动脉瘤等遥2.1内漏内漏是指 EVAR 后从各种途径持续有血液灌注瘤腔的现象袁 是 EVAR 术后最常见的并发症袁文献报道发生率高达 15%30%咱27暂遥笔者单位20132022 年共施行 EVAR 819 例袁术后即时内漏发生率为 23.8%遥 根据内漏来源不同袁可将其分为5 型袁不同类型内漏处理方式并不完全相同遥2.1.1玉型内漏玉型内漏指血液持续从移植物的近端或远端与动脉壁之间的缝隙流入瘤腔内袁形成的主要原因是支架与血管壁贴合欠佳袁从近心端来源为玉a 型内漏袁远心端来源为玉b 型内漏遥导致玉a 型内漏的危险因素包括不良瘤颈形态尧瘤颈血栓及烟囱支架的应用等袁而玉b 型内漏则与髂动脉形态不良或使用野喇叭腿冶支架相关咱14暂遥 文献报道玉型内漏发生率为 3%9%袁玉a 型内漏与玉b 型内漏的发生率大致相当咱28,29暂遥玉型内漏大部分在术中出现袁也可在术后随访中检查发现遥 对于术中出现的即时玉型内漏袁若量大应立即处理曰如果量很少袁则可随访观察袁绝大部分在随访 13 个月时消失遥 对于随访期间新发现的玉型内漏袁自行缓解率可达 90%以上袁因此可进行短时间随访袁为 6 个月左右咱30暂遥由于玉型内漏是导致 EVAR 术后瘤体破裂的重要原因袁 因此如果内漏超过半年以上仍持续存在时袁建议行积极手术干预咱27暂遥玉型内漏的腔内处理关键是加强近远端锚定区的封闭袁彻底隔绝瘤腔的血液灌注遥 玉a 型内漏治疗方式包括球囊扩张尧近端 Cuff 支架植入尧烟囱或开窗支架重建肾动脉并延长近端锚定区等咱31暂遥此外袁近几年来也有多款新型腔内器具问世袁同样在玉a 型内漏的治疗中起到很好的效果袁如通过多角度铆钉支架与血管壁来有效解决玉a 型内漏的Heli-FX EndoAnchors渊美国 Medtronic 公司冤和 Nellix194叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑血管内动脉瘤封闭系统渊美国 Endologix 公司冤咱32,33暂遥玉b 型内漏的处理相对更简单袁可采用球囊扩张远端锚定区或延长髂支支架增加锚定长度遥 无论玉a型还是玉b 型内漏的处理袁在上述处理方法基础上还可以辅助瘤腔内植入弹簧圈或注射生物蛋白胶袁以促进瘤腔内血栓形成遥对经过上述处理仍有瘤体增大的玉型内漏袁则可以使用 OR 或复合手术来治疗咱31暂遥2.1.2域型内漏域型内漏又称为 野反流性冶内漏袁 指持续性血流通过侧支血管反流进入瘤腔袁是最常见的内漏类型袁发生率为 8%10%袁最常见的来源血管为肠系膜下动脉和腰动脉咱34暂遥对域型内漏是否需要积极干预目前尚存争议袁因为大多可在术后 6 个月内自愈咱35暂遥 但从另一个角度而言袁对于域型内漏持续时间超过 6 个月的病例袁55%会出现瘤腔增大的情况咱26暂遥 因此袁目前比较公认的观点为当瘤体直径扩张超过 10 mm 时袁建议手术干预咱27暂遥 常用的干预方式有以下几种院一是使用微导管通过髂内动脉或肠系膜上动脉野超选冶入内漏分支血管处注入微钢圈进行栓塞曰二是野超选冶进入瘤腔内植入弹簧圈或注入纤维蛋白胶进行栓塞曰其他方式还包括使用腹腔镜或 OR 结扎反流血管等咱36暂遥2.1.3芋型内漏芋型内漏是指因覆膜支架结构故障或覆膜支架各部分连接处脱节导致血流进入瘤腔袁发生率为 3%4.5%遥 芋型内漏导致瘤体破裂风险较高袁因此建议积极干预咱37暂袁首选的干预手段为腔内治疗袁主要通过在内漏处植入新支架达到消除内漏的目的遥 此外袁植入主髂单臂型覆膜支架联合股-股动脉人工血管旁路也是一种远期效果不错的治疗方式咱14暂遥2.1.4郁型内漏郁型内漏是血流通过覆膜支架的网眼渗入瘤腔内袁发生率为 0.3%3%袁因通常呈自限性袁一般情况下无需特殊处理咱26暂遥 当然袁如果郁型内漏量很大的话袁还是需要通过植入新的覆膜支架来消除遥2.1.5吁型内漏吁型内漏是指主动脉瘤腔内压力持续性存在袁致主动脉瘤腔扩大却无明显造影剂渗漏的情况袁发生率约 6%咱38,39暂遥吁型内漏的具体发生机制尚不明确袁潜在机制包括移植物孔隙度增加导致的血液渗出和血栓及组织降解导致的囊内容物积累等咱40暂遥 对于该型内漏的治疗袁目前学界尚存在争议遥 吁型内漏可以先暂时观察袁但内漏致瘤囊直径增加超过 1 cm 时袁 则建议进行手术干预咱26暂遥手术方式包括在原主体支架内再次植入新的支架尧使用 Cuff 支架或将髂支支架延长进远端锚定区曰上述措施效果不好时袁也可以通过 OR 来解决咱41,42暂遥2.2髂支闭塞EVAR 术后髂支闭塞通常发生在支架植入术后 6 个月内袁多数患者表现为慢性缺血症状甚至无缺血症状发生袁约 1/3 表现为急性下肢缺血咱43暂遥 文献报道髂支闭塞发生率为 4.7%7.2%袁笔者单位 20132022 年施行 EVAR 的 819 例腹主动脉瘤患者中袁术后 18 例发生髂支闭塞袁闭塞率为2.2%遥 髂支闭塞的主要原因为各种因素导致的远端流出道血流受限袁致支架内血栓形成袁如支架扭曲打折尧髂支受压尧支架远端动脉纤细狭窄渊髂外动脉臆6 mm袁远端主动脉臆20 mm冤袁或髂外动脉严重钙化等咱11暂遥 对于有急性缺血的髂支闭塞病例袁可通过切开取栓尧机械血栓清除及置管溶栓的方式恢复血流通畅遥 一旦血运恢复袁必须寻找导致髂支闭塞的原因袁纠正各种导致闭塞的解剖形态或支架形态异常咱44暂遥 对于慢性缺血的患者袁可根据临床症状的严重程度和患者的诉求决定治疗方式袁股-股动脉人工血管旁路是一种安全有效的治疗方式咱45暂遥2.3支架移位支架由原始位置移动超过510 mm时被定义为支架移位袁发生率为 1%10%咱46暂遥 支架移位会导致瘤腔内血液再灌注袁从而增加瘤体破裂的风险遥 支架移位是一种远期并发症袁随着时间的增加袁支架移位的发生风险也会持续增加咱14暂遥 导致支架移位的危险因素包括主动脉退行性变尧支架直径选择不合适尧瘤体持续增大并向瘤颈延伸和主动脉扭曲等咱47暂遥支架移位的治疗原则与玉型内漏处理方式相同袁绝大多数可通过腔内方式治疗袁即在主体支架近端植入 1 枚 Cuff曰对于极少数病例袁则需要进行 OR 干预咱28暂遥2.4支架感染EVAR 术后支架感染病因尧 临床表现及处理原则与 OR 后人工血管感染基本相同遥不过袁腔内时代的到来使更多高龄或一般情况欠佳的患者得到了治疗机会袁 因此相比于 OR 患者袁EVAR 术后感染的患者一般情况会更差袁也更难以耐受感染打击袁后续手术干预处理更为棘手遥 正因如此袁EVAR 术后感染导致的相关死亡风险比 OR患者更高袁治疗预后更差遥 针对完全无法耐受手术的患者袁可暂时采用微创方式进行治疗袁如暂时性支架植入及长期口服抗生素控制感染等咱16暂遥 笔者单位每年均收治多例 EVAR 后支架感染的病例袁基本都是先使用抗生素控制发热袁 然后尽快施行OR遥OR 分为两部分袁第一部分是先进行腋-双股动脉人工血管旁路移植术袁完成后用抗菌薄膜覆盖三195叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑个切口曰第二部分是采用正中切口开腹袁将感染的支架完全取出袁 之后用 2-0 无创伤缝线将腹主动脉残端和双髂动脉残端进行缝合袁最后用碘伏原液反复浸泡创口 20 min遥2.5缺血性并发症EVAR 术后常见缺血性并发症包括下肢缺血尧内脏缺血尧盆腔缺血及脊髓缺血袁发生率约为 9%咱46暂遥EVAR 术后缺血并发症的发生原因为附壁血栓脱落栓塞分支血管尧操作过程中入路血管夹层形成尧支架因各种原因导致闭塞或支架内血栓形成尧主动脉支架覆盖分支动脉或栓塞分支动脉等遥下肢动脉缺血机制及处理已在髂支闭塞部分阐述遥 EVAR 术后常见内脏动脉缺血包括肾动脉缺血及肠道缺血遥 瘤颈过短尧术中支架无意覆盖肾动脉开口是导致肾缺血的原因之一遥 另外袁如瘤颈附近附壁血栓较多袁植入支架或后扩支架过程中血栓进入肾动脉造成栓塞也会导致肾动脉缺血遥对于上述情况袁术中需立即进行补救性操作袁尽可能挽救肾功能袁可采用烟囱支架植入的方式进行补救曰必要的情况下袁也可中转 OR 进行取栓或施行旁路手术以保持肾脏血供咱28暂遥晚期肾动脉缺血多与分支支架或烟囱支架闭塞相关袁常发生在近肾尧肾周或肾上腹主动脉瘤需重建肾动脉的 EVAR 术中遥 因此袁如患者涉及肾动脉重建袁术后应密切复查袁监测肾动脉血供及肾功能袁争取及早发现和处理缺血问题遥EVAR 术中因常规会覆盖肠系膜下动脉袁因此在肠系膜上动脉本身合并狭窄或侧支循环不佳的情况下袁患者也有出现肠缺血的情况袁主要受累区域为左半结肠遥如果在此基础上肠系膜上动脉出现血运不畅袁也会发生广泛的小肠及全结肠坏死遥 对于术后出现血性腹泻和腹痛患者袁应警惕肠缺血可能袁尤其是对于合并髂内动脉栓塞的患者遥 轻度结肠缺血可通过禁食补液保守治疗袁但如果患者出现腹膜刺激征及严重感染情况袁应进行剖腹手术并切除坏死肠段咱46暂遥盆腔缺血通常由栓塞单侧或双侧髂内动脉引起袁常见临床表现为臀肌跛行尧男性勃起功能障碍等遥 一项纳入 2671 例患者渊2748 条髂内动脉冤的系统回顾数据显示袁 栓塞一侧或双侧髂内动脉后袁27.9%患者出现臀肌跛行袁10.2%的男性出现勃起功能障碍袁这两种症状是盆腔缺血最常见的临床表现曰此外袁栓塞髂内动脉还会存在其他更严重的缺血性并发症袁包括缺血性结肠炎渊0.63%冤尧肠缺血坏死渊0.49%冤尧脊髓缺血渊0.75%冤及盆腔或臀肌坏死渊0.51%冤等咱48暂遥 双侧栓塞出现上述并发症的可能性显著增加袁因此目前观点是应尽可能保留至少一侧髂内动脉袁常用技术包括复合技术尧野喇叭腿冶技术尧平行支架技术尧开窗及分支支架技术咱49-51暂遥 在上述重建策略中袁 分支支架技术最符合血流动力学袁远期效果也最确切遥 目前有多款商品化分支支架问世袁可用于降低髂内动脉栓塞后缺血性并发症的发生率咱51,52暂遥单纯 EVAR 术后极少出现脊髓缺血袁 但如果EVAR 联合胸主动脉支架植入袁则术后出现脊髓缺血的风险显著增加遥 脊髓缺血的高危因素包括年龄跃70 岁尧左锁骨下动脉闭塞尧围术期血压200 mm冤或 EVAR 治疗后需要二次处理胸主动脉袁建议术前及术后 4872 h 进行脑脊液引流袁以降低脊髓损伤的风险咱55暂遥2.6入路相关并发症在血管微创缝合器具上市前袁EVAR 常规通过股动脉切开建立入路袁 入路相关并发症发生率为 14%22%咱56暂遥 随着血管缝合器具的应用袁穿刺入路不但缩短了手术时间袁也显著降低入路并发症的发生咱57暂遥 一项荟萃分析显示袁经皮血管内主动脉修复和动脉切开术相比袁 术后血肿尧伤口裂开和手术部位感染的发生率显著降低咱58暂遥无论切开还是穿刺袁 常见入路并发症包括术后出血尧血肿形成尧感染尧神经损伤尧假性动脉瘤尧动脉狭窄闭塞等遥 根据具体情况的不同袁可选择相应手术方式对入路血管进行处理袁如假性动脉瘤需及时切开修补袁术后入路狭窄病例可切开内膜剥脱尧血管重建或腔内使用球囊扩张等遥3总结无论是 OR 还是 EVAR袁术后并发症的发生都是不能完全避免的袁但并发症的发生增加了患者的经济负担及痛苦遥因此袁明确并发症的发生原因袁尽量避免并认真处理每一例并发症是血管外科医生的职责遥 对于已出院的患者袁我们也必须做到密切随访跟踪袁及早发现并处理可能出现的并发症遥参考文献SPANOS K,NANA P,BEHRENDT CA,et al.Managementof abdominal aortic aneurysm disease:Similarities and differencesamong cardiovascular guidelines andNICE Guidance 咱J暂.J咱员暂196叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑EndovascTher,2020,27渊6冤:889-901.WU Z,XU L,RAITHEL D,et al.Endovascular repair ofproximalpara-anastomoticaneurysmsafterpreviousopenabdominal aortic aneurysm reconstruction 咱J暂.Vascular,2016,24渊3冤:227-232.TEN BJ,WAASDORP EJ,DE VRIES JP,et al.The durabilityof endovascular repair of para-anastomotic aneurysms afterprevious open aortic reconstruction 咱J暂.J Vasc Surg,2011,54渊6冤:1571-1578.TREIMANGS,WEAVERFA,COSSMANDV,etal.Anastomotic false aneurysms of the abdominal aorta and theiliac arteries咱J暂.J Vasc Surg,1988,8渊3冤:268-273.CURL GR,FAGGIOLI GL,STELLA A,et al.Aneurysmalchange at or above the 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